Физические методы лечения хронической боли
В этой статье основное внимание уделяется методам физической медицины, используемым для лечения пациентов, страдающих от хронической боли. К концу чтения статьи Вы будете иметь полное представление о методах физической медицины и о том, как они вписываются в междисциплинарное комплексное лечение пациентов с болью.
Достаточно часто подход физической медицины может помочь уменьшить боль и улучшить функцию, в сочетании с лекарствами, модификацией поведения, когнитивной модификацией, а иногда и вмешательствами.
Одни из первых авторы определили физическую медицину и реабилитацию, а также роль физиотерапевта (Linchitz and Sorell). Они отметили, что «Физическая медицина и реабилитация традиционно были медицинской специальностью, которая наблюдает и предписывает применение физических методов для лечения болезней и расстройств, включая реабилитацию пациентов с болью.
Физический терапевт (реабилитолог), должен знать как использовать физические методы и как координировать реабилитационную команду. В составе междисциплинарной медицинской команды физиотерапевт участвует в оценке и лечении людей, страдающих от боли.
Многие из методов физической терапии могут быть использованы при острой, подострой и хронической боли. Однако по мере прогрессирования хронической боли методы должны быть более активными и менее пассивными, а также более поведенческими и когнитивными по своему характеру. Хотя многие из этих методов помогут уменьшить боль, долгосрочной целью должно быть улучшение функции, несмотря на наличие болевого синдрома.
Подход к лечению хронической боли
Пациентов с болью могут оценивать (лечить) разные врачи.
По мере того, как боль становится более хронической и включает психосоциальные и профессиональные проблемы, рекомендуется мультидисциплинарный или междисциплинарный подход.
Хотя термины «мультидисциплинарный » и «междисциплинарный» часто используются как синонимы, «мультидисциплинарный» более формально относится к сотрудничеству между представителями разных дисциплин (включая различных медицинских специалистов и терапевтов), управляемому главным реабилитологом, который руководит рядом служб участвующих в работе.
Междисциплинарную команду обычно возглавляет специалист по боли, и в ее состав входят физиотерапевты и эрготерапевты; психологи боли; специалисты по массажу; профессиональные, реабилитационные и лечебно-оздоровительные специалисты; социальные работники; и воспитатели медицинских сестер. Роль этих членов команды обсуждается далее.
Следует отметить, что всесторонние обзоры рентабельности и эффективности междисциплинарных программ продемонстрировали значительное улучшение возвращения к работе, повышение функциональности, сокращение использования медицинских услуг и закрытие заявлений об инвалидности.
Эти комплексные программы также продемонстрировали явные преимущества по сравнению с обычным лечением в отношении снижения болевого поведения и улучшения настроения. Междисциплинарная модель обеспечивает постоянную связь между всеми членами лечебной бригады, что помогает облегчить уход за пациентами, пока они переходят к поведенческой, когнитивной и активной терапии.
Роль междисциплинарной команды
В идеале программа обезболивания должна быть комплексной и междисциплинарной. Как правило, команду возглавляет врач, и она состоит из физиотерапевтов, эрготерапевтов и часто массажистов, диетологов и психологов.
Комбинированная оценка этих специалистов используется для разработки комплексного подхода, позволяющего пациенту получить максимальную пользу, полностью реинтегрироваться в жизнь и иметь как можно меньше ограничений.
Важно, чтобы перед началом терапии были поставлены реалистичные цели. Такие цели включают, уменьшение мышечного напряжения, увеличение силы, улучшением общей аэробной выносливости и облегчением выполнения повседневных действий.
Часто полное устранение боли может быть нереальной целью терапии, но улучшение функции должно быть таковым.
Цели лечения
- Восстановление биомеханической дисфункции.
- Увеличение мышечной силы.
- Улучшение походки.
- Увеличение общей выносливости.
- Повышение эффективности в повседневной работе.
- Уменьшение отека при воспалении.
- Контроль боли и влияние внешних факторов на нее.
- Использование разных методов в достижении результата.
Иногда различие между физиотерапевтами и эрготерапевтами теряется. Физиотерапевты сосредоточены на силе, гибкости и координации. Они оценивают и помогают развивать силу и гибкость конечностей, тазового региона, а также устраняют признаки нестабильности. Они также обучают пациентов механике спины и тела.
Эрготерапевты сосредоточены на мелкой и крупной моторике, гибкости и координации рук, преимущественно в повседневной деятельности. Для пациентов с болью они также эффективны. Они могут помочь пациентам в их работе, обучая их эргономике, упрощению работы и энергосбережению. Другим важным аспектом, на который они обращают внимание, является правильная осанка, которая может привести к значительному уменьшению боли, если применять ее ежедневно.
Роли физиотерапевта
- Улучшение гибкости.
- Укрепление мышц.
- Увеличение выносливости.
- Улучшение баланса и координации.
- Устранение контрактуры.
- Увеличение мобильности.
Роли эрготерапевта
- Эргономика в повседневной жизни.
- Методы коррекции постуры.
- Следить за положением тела в пространстве.
- Улучшение самообслуживания.
- Контроль боли.
- Адаптация жилища и инструментария для работы.
Важно, чтобы терапевт не прописывал скучный набор домашних упражнений, а включал приятные занятия, которые отвлекают внимание, и часто повышает интерес и сотрудничество пациента на дальнейшую реабилитацию.
Роль психолога состоит в том, чтобы определить факторы, которые могут осложнять болевые ощущения, и помочь пациенту лучше справиться с этим процессом. Существует множество полезных инструментов и тестов, помогающих психологу определить другие мешающие факторы, чтобы можно было максимально улучшить функционирование пациента. К ним относятся Миннесотский многофазный опросник личности, опросник депрессии Бека, шкала Освестри, контрольный список симптомов 90 и опросник McGill Pain.
Психолог, работая в одиночку или в команде, может способствовать уменьшению боли, обучая пациента методам управления стрессом, релаксации и самоконтроля. Снижение стресса может быть достигнуто с помощью когнитивно-поведенческой терапии.
Подробнее о хронической боли и психологической помощи: https://rehabscience.ru/bol-i-ee-posledstviya-dlya-povedeniya-cheloveka/
Роль врача реабилитолога
Роль врача реабилитолога в основном заключается в том, чтобы возглавить команду в полном ведении пациента и вносить корректировки в базовую фармакологическую терапию. В целом в работу врача входит проверка отсутствия патологического процесса, который может вызывать боль, и, если он присутствует, устранить его. Если предполагается, что пациент может получить пользу от каких-либо вмешательств, то это должно быть сделано.
В программах физической подготовки используется когнитивно-поведенческий подход, а также интенсивные физические тренировки, включающие аэробные способности, мышечную силу и выносливость, а также координацию. Эти подходы могут быть связаны с работой, даваться и контролироваться физиотерапевтом или междисциплинарной командой, и, по-видимому, они эффективны в снижении количества дней болезни у некоторых с хронической болью в спине по сравнению с обычным уходом.
Клиническая оценка
Пациенты с острой или хронической болью могут быть направлены на обследование и лечение в междисциплинарную команду.
Перед началом лечения важно собрать анамнез и провести физикальное обследование, просмотреть медицинские записи для выявления факторов, способствующих жалобам пациента, и оценить влияние боли на жизнь пациента. Необходимо определить противопоказания к лечебной физкультуре и меры предосторожности при лечении. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование также помогают установить доверительные отношения между клиницистом и пациентом и способствуют хорошей мотивации.
Подробный анамнез получают путем опроса пациента и изучения анкет и медицинских карт. Важно получить информацию о динамике, интенсивности и локализации боли, а также о факторах облегчения и ее обострения. Необходимо определить функциональное состояние пациента до возникновения проблемы и текущий функциональный уровень, чтобы установить базовый уровень и направить ожидания на улучшения. Следует отметить опыт пациента и реакцию на предыдущие диагностические и терапевтические вмешательства, поскольку они могут предсказать реакцию на будущее лечение. Медицинские состояния, которые могут повлиять на физиотерапевтические процедуры или на которые они могут повлиять, должны быть также идентифицированы. Также важно получить информацию о лекарствах, сопутствующих психологических и психических расстройствах, злоупотреблении различными веществами.
Физическое обследование
Необходимо провести полное физикальное обследование с акцентом на неврологическую и костно-мышечную системы. Должны быть оценены и задокументированы диапазон активных и пассивных движений в суставах, мышечная масса, сила и чувствительность. Результаты в пораженной области следует сравнить с результатами на бессимптомной стороне, когда это возможно. Паттерны боли и потери чувствительности могут указать на место патологии или дисфункции нервной системы. Признаки вазомоторной нестабильности, такие как изменения температуры кожи и изменения волос, ногтей или потоотделения, могут указывать на вегетативную дисфункцию. Боль может ограничивать тестирование пассивных движений, силы и чувствительности; если это так, это следует отметить. Тестирование рефлексов может быть особенно полезным, поскольку оно является одной из наиболее объективных частей обследования. Аномальные или асимметричные рефлекторные реакции могут указывать на дисфункцию или патологию нервной системы.
Походка, поза и движения пациента могут дать диагностические ключи к источнику и тяжести боли. Полезно понаблюдать за пациентом и составить общее впечатление перед проведением формального медицинского осмотра. Следует отметить несоответствие между жалобами больного и поведением.
Функциональная оценка
Функциональная оценка должна проводиться у пациентов с болью до, во время и после завершения любого лечения или программы функционального восстановления. Функциональная оценка может варьироваться от прямого наблюдения функции врачом до формальной оценки функциональных возможностей, проводимой обученным медицинским персоналом.
Функциональная оценка может предоставить дополнительную полезную информацию, поскольку тесты на восприятие боли, психологический дистресс и самооценку способностей и ограничений не позволяют точно оценить физическую работоспособность человека. Врачи и пациенты часто испытывают большие трудности с оценкой функциональных ограничений и физических возможностей.
Функциональная оценка существуют в той или иной форме с 1940-х годов, хотя их использование и применение со временем менялись. Они в основном используются в промышленной медицине, а также в юридических учреждениях и учреждениях с ограниченными возможностями. Оценка включают в себя определение инвалидности, постановку целей и планирование лечении, мониторинг прогресса в рамках реабилитации в промышленности, определение готовности человека вернуться к работе после травмы, проведение оценки перед приемом на работу и определение закрытия дела.
Большинство протоколов функциональной оценки включают в себя некоторые или большинство из следующих компонентов: собеседование, просмотр записей, анкета для самостоятельного заполнения, набор психологических тестов, оценка опорно-двигательного аппарата, функциональное тестирование, проверка искренности усилий и сравнение с конкретными требованиями к работе.
Функциональное тестирование может включать обработку материалов, выполнение определенных задач, выполнение статических поз и выполнение повторяющихся задач.
Психологическая оценка
Психологическая оценка должна быть рассмотрена, когда боль приводит к значительному нарушению психологического, профессионального или социального функционирования. Такие оценки могут определить эмоциональные, когнитивные, поведенческие, социальные или профессиональные факторы, которые могут влиять на восприятие боли пациентом.
Важно, чтобы психологическую оценку пациента с хронической болью проводил клиницист, который хорошо разбирается в психологических аспектах хронической боли. Следует понимать, что многие пациенты с хронической болью могут защищаться от психологического направления и с большей вероятностью будут обследованы, если им будет предоставлено соответствующее обоснование и объяснение направления.
Электродиагностическое тестирование
Электродиагностическое тестирование включает исследования нервной проводимости (NCS) и электромиографию (EMG), которые предоставляют информацию о периферических нервах и мышцах, а также о вызванных потенциалах, которые используются в основном для оценки центральной нервной системы.
Электродиагностика может сыграть важную роль в выявлении основной проблемы у пациента с болевым расстройством. Это помогает не только в диагностике, но и в определении хронизации и тяжести состояния и даже может помочь в прогнозе.
Электродиагностическое тестирование имеет еще одно преимущество при работе с больным с признаками радикулопатии. Поскольку выпячивания дисков, наблюдаемые с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), обычно обнаруживаются на многих уровнях, ЭМГ может помочь определить, действительно ли одна из этих выпячиваний дисков вызывает повреждение нерва. Кроме того, этот тест может быть полезен у пациентов с радикулитом без структурной грыжи диска и часто с нормальными результатами МРТ. Также было показано, что ЭМГ помогает в постановке диагноза стеноза позвоночника, но не позволяет предсказать будущую боль. Однако также было показано, что результаты ЭМГ не обязательно коррелируют с тяжестью боли.
Большинство врачей будут выполнять NCS и EMG вместе на одном сеансе. NCS обычно включают тестирование чувствительных и двигательных нервов, а иногда и исследование рефлексов. Общие нервы, изучаемые в нижней конечности, включают икроножный, большеберцовый и глубокий малоберцовый, а в верхней конечности — срединный, локтевой и лучевой нервы. Реже исследуют лицевой и тройничный нервы.
При выполнении моторной NCS активный электрод помещается над брюшком мышцы, электрод сравнения размещается над местом прикрепления сухожилия, а нерв стимулируется на фиксированном расстоянии от мышцы. Реакция F-волны также может быть зарегистрирована во время двигательных исследований; они могут указывать на целостность всего двигательного нерва.
При проведении сенсорной NCS (обычно проводимой антидромно) активный и референтный электроды располагают над дистальным сегментом нерва, а нерв стимулируют проксимально.
Исследование ЭМГ можно проводить с помощью концентрических или монополярных игл. Есть две части ЭМГ — оценка спонтанной активности и оценка потенциалов действия двигательных единиц (ПДЕ). Как правило, при нейрогенных состояниях электромиограф замечает потенциалы фибрилляции или положительные острые волны (PSW) со спонтанной активностью, что указывает на нестабильность мембраны мышечных волокон, увеличение MUAP и снижение рекрутирования MUAP.
Радикулопатия
Чувствительность ЭМГ в диагностике радикулопатии ниже, чем у МРТ, но ее специфичность значительно выше. ЭМГ помогает определить не только пораженный нерв, но и тяжесть и хронический характер поражения. Важно помнить, что при радикулопатии сенсорные результаты NCS являются нормальными, потому что сдавление нервного корешка обычно происходит проксимальнее ганглия заднего корешка, что, следовательно, не затрагивает его.
Диагностика радикулопатии основывается прежде всего на электромиограмме. При подостром поражении одного нервного корешка следует обнаружить денервацию (потенциалы фибрилляции, PSW или и то, и другое) в двух или более мышцах этого миотома, вовлечение параспинальных мышц на том же уровне и отсутствие денервации в других миотомах. Обычно денервация в мышцах конечностей проявляется через 3-4 недели, но могут быть и более ранние признаки, такие как снижение рекрутирования двигательных единиц в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, или признаки денервации в параспинальных мышцах.
Рефлекторная симпатическая дистрофия
Несмотря на вовлечение симпатических нервов, электрофизиологические исследования не выявляют специфических аномалий, если нет сопутствующего повреждения нерва. Одно исследование показало относительное снижение амплитуды функции симпатических нервных волокон в пораженной области по сравнению с пораженной конечностью.
Цели лечения
Следует установить этиологию болевого синдрома с медико-психологической точки зрения и, по возможности, определить локализацию «генератора боли». Попытки уменьшить или устранить генераторы боли важны и должны быть предприняты в первую очередь, а затем рассмотрены другие варианты лечения. Цели лечения сосредоточены на уменьшении боли, повышении функции, уменьшении психосоциальных проблем и сокращении использования медицинских услуг. Эти цели могут быть достигнуты путем изменения приема обезболивающих препаратов и поведения при боли, уменьшения зависимости от медицинской помощи, повышения активности с помощью физических упражнений и решения психологических и профессиональных проблем.
Модель модификации поведения Фордайса полезна при лечении пациентов с хроническими болевыми синдромами. Цель у этих пациентов состоит не в том, чтобы вылечить боль, а в том, чтобы прервать цикл подкрепления болевого поведения, поощряя здоровое поведение и устанавливая соответствующие цели для пациента. Такие цели включают сокращение использования лекарств, модулирование болевой реакции, повышение активности и снижение болевого поведения.
Роль лекарств
Боль обычно ограничивает участие в программе физиотерапии или реабилитации. Адекватное обезболивание является важным компонентом реабилитации. У многих пациентов боли могут отсутствовать в покое, но у них может возникать эпизодическая боль, вызванная активностью или движением. Анальгетики, которые не рассчитаны на боль пациента, могут привести к передозировке в состоянии покоя и недостаточной дозировке во время боли или активности. Простые меры, такие как прием пероральных анальгетиков за 30–60 минут до начала терапии или другая деятельность, провоцирующая боль, могут обеспечить удовлетворительное облегчение боли и повысить успех терапии.
В послеоперационном периоде пациенты могут получить пользу от мультимодальных методов обезболивания, включая использование комбинаций обезболивающих препаратов и регионарно-периферических нервных блокад. Анальгетики, вводимые парентерально, более эффективны при лечении тяжелой, острой или быстро меняющейся боли. Анальгезия, контролируемая пациентом, позволяет самостоятельно подбирать анальгетики в зависимости от боли и уровня активности пациента.
Пациентам с различными типами боли — невропатической, мышечно-скелетной, воспалительной — будут полезны лекарства, устраняющие причину этих болей. У некоторых пациентов есть сопутствующие заболевания, которые могут усилить ощущение боли, например воспаление мягких тканей, мышечные спазмы или депрессия. Одновременное использование лекарств для лечения этих сопутствующих симптомов может помочь уменьшить степень испытываемой боли.
Роль физических модальностей
Физические модальности — это физические агенты и методы, используемые для получения терапевтического ответа. Существует долгая история использования физических методов для лечения боли, которая восходит к древней человеческой предыстории и цивилизациям. Физические модальности и методы, обычно используемые для облегчения боли, включают терапевтическое тепло и холод, гидротерапию, ультразвук, электричество и вытяжение. Были опубликованы основанные на фактических данных рекомендации по использованию физических модальностей при острой и скелетно-мышечной боли.
Важно понимать, что физические методы не устраняют боль сами по себе и, как правило, не должны назначаться как самостоятельные методы лечения. Скорее, их лучше всего использовать в качестве дополнения к активной программе упражнений. Методы, которые пациент может безопасно использовать дома, такие как горячие пакеты и пакеты со льдом, а также чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС), более полезны для лечения хронической боли. Методы, которые требуют медицинского персонала, лучше всего подходят для пациентов с острыми болевыми синдромами или перемежающимися обострениями хронической боли.
Прежде чем назначать или применять физическую модальность, необходимо установить точный диагноз и определить цели лечения. Важно знать противопоказания к применению того или иного метода. Меры предосторожности, которые необходимо соблюдать, должны быть указаны в рецепте.
Терапевтическое тепло
Тепло является одним из старейших физических способов, используемых для облегчения и уменьшения боли. В дополнение к облегчению боли тепло вызывает другие физиологические реакции в местных тканях, которые могут быть терапевтическими, включая увеличение кровотока, увеличение растяжимости соединительной ткани, уменьшение мышечного спазма, снижение скованности суставов и уменьшение отека. Тепло также может оказывать модулирующее действие на боль на спинальном и супраспинальном уровнях. Имеются данные о том, что тепловое обертывание обеспечивает кратковременное уменьшение острой или подострой боли в пояснице.
Клиницисты, рассматривающие возможность использования терапевтического тепла, должны сначала решить, требуется ли поверхностное или глубокое тепло, а затем выбрать соответствующий метод нагревания. К поверхностным методам относятся горячие компрессы, грелки, тепловые лампы, парафиновые и вихревые ванны, флюидотерапия. К агентам глубокого нагрева относятся ультразвук, короткие волны и микроволны.
Противопоказания к лечебному теплу перечислены ниже. Риск ожогов от внешних источников тепла реален, и врачи должны всегда записывать меры предосторожности для наблюдения за ожогами, когда назначают тепло.
Противопоказания к терапевтическому теплу
- Снижение чувствительности кожи.
- Атрофия кожных покровов.
- Неспособность пациента сообщить о болевом синдроме.
- Острое воспаление.
- Злокачественная опухоль.
- Ишемия.
- Заболевания сосудов в тяжелой стадии.
- Повреждение миелиновой оболочки нерва.
Поверхностное тепло доставляется в основном за счет теплопроводности, конвекции и преобразования. Способы передачи тепла за счет теплопроводности включают горячие компрессы (гидроколлаторные компрессы), грелки и парафиновые ванны. Эти методы нагрева обычно проникают на глубину менее 2 см от кожи. Температура кожи и подкожной клетчатки повышается на 5-6°С через 6 минут и сохраняется до 30 минут после нанесения.
Продолжительность нагрева от 15 до 30 минут может быть необходима для повышения температуры мышц на 1°С на глубине до 3 см. Было продемонстрировано повышение внутрисуставной температуры коленного сустава на 1,2°C после поверхностного применения тепла.
Пакеты Hydrocollator
Пакеты Hydrocollator — это горячие пакеты, которые содержат продукт из силикатного геля, заключенный в холст. Эти пакеты нагревают и хранят в термостатируемых водяных банях. Перед нанесением компрессы следует завернуть в несколько слоев полотенец и дать стечь лишней воде. Чтобы свести к минимуму риск ожогов, горячие компрессы следует класть на пациента, а не под него, поскольку вес тела и давление ухудшают кровообращение и рассеивание тепла от нагретой области.
Тепловые лампы
Тепловые лампы обеспечивают поверхностный нагрев за счет преобразования. Тепло генерируется в тканях за счет индукции молекулярной вибрации инфракрасными волнами, излучаемыми лампами. Степень нагрева зависит от мощности лампы, угла приложения и расстояния до части тела. Лучистое тепло от ламп может быть предпочтительнее, когда требуется нагреть рассеянную область или когда нежелателен прямой контакт грелки с кожей.
Парафиновые ванны
Парафиновые ванны — это поверхностное тепловое воздействие, обычно используемое для лечения болей в дистальных отделах конечностей и скованности при ревматоидном артрите, остеоартрите и других заболеваниях соединительной ткани. Двумя основными способами нанесения являются погружение и обертывание и погружение и погружение. Первое более популярно; он состоит из погружения и извлечения части тела из парафиновой ванны 8–10 раз с последующим обертыванием для сохранения тепла. Используемую смесь парафина и минерального масла следует нагревать в ванне с термостатируемым нагревателем.
Гидротерапия
Гидротерапия – использование воды в лечебных целях; он включает в себя такие разнообразные процедуры, как водная терапия и уход за ранами. Пациентам с болезненными заболеваниями опорно-двигательного аппарата часто легче выполнять упражнения в воде из-за меньшего веса и дополнительной поддержки. Теплая вода также обеспечивает передачу тепла за счет конвекции к погруженным в нее участкам тела. Вихревая ванна или устройство для перемешивания могут быть использованы для поддержания постоянной температуры воды вокруг обрабатываемых участков и обеспечения мягкой механической стимуляции частей тела, погруженных в воду.
Флюидотерапии
В флюидотерапии используются стеклянные шарики, измельченные кукурузные початки или другие тонко измельченные вещества с низким сродством к теплу, которые нагреваются горячим воздухом для образования теплой среды с жидкостными свойствами. Часть тела или конечность, которую необходимо обработать, погружают в камеру, содержащую эту сухую и теплую среду для лечения. Флюидотерапия особенно полезна для лечения конечностей, пораженных комплексным регионарным болевым синдромом, поскольку обеспечивает мягкую тактильную десенсибилизацию за счет стимуляции терморецепторов и механорецепторов. В отличие от горячих компрессов и парафиновых ванн, со временем потери тепла не происходит. Во время применения тепла также можно выполнять растяжку и упражнения.
Когда требуется глубокий нагрев, можно использовать ультразвук, коротковолновую и микроволновую диатермию. Эти методы доставляют тепло в глубокие ткани путем преобразования физической энергии в тепло.
Ультразвук
Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны для доставки энергии к ткани-мишени. Звуковые волны производят тепловое и нетепловое терапевтическое воздействие. Ультразвуковые волны проходят, поглощаются или отражаются в зависимости от типа ткани, с которой они сталкиваются. Более высокие температуры генерируются при поглощении энергии ультразвука. Энергия поглощается более эффективно на границе мышц и костей, что приводит к более высокой температуре тканей в этих областях. Ультразвук также более эффективен при нагревании сухожилий и связок, чем при нагревании мышц, которые относительно плохо поглощают ультразвук.
Ультразвук используется в клинике для лечения подострых и хронических воспалительных заболеваний мягких тканей, таких как тендинит и бурсит. Имеются данные о том, что терапевтическое ультразвуковое исследование может облегчить острую боль в плече у пациентов с кальцифицирующим тендинитом. Его также можно использовать для глубокого прогревания, чтобы облегчить растяжение контрактур и укороченных структур мягких тканей. Было показано, что импульсный ультразвук низкой интенсивности способствует восстановлению и заживлению тканей. Противопоказания к использованию УЗИ перечислены ниже.
Противопоказания к УЗИ
- Противопоказания к лечебному теплу
- Место ламиноэктомии
- Во время беременности (на живот и поясницу)
- Над сердцем при аритмии и других ССЗ
- Кардиостимулятор
Коротковолновая диатермия использует электромагнитные радиоволны для подачи тепла на глубину от 3 до 5 см под кожу без перегрева кожи и подкожной клетчатки. Показания к коротковолновой диатермии аналогичны показаниям к УЗИ. Противопоказания включают наличие металла, имплантированных кардиостимуляторов, стимуляторов спинного мозга, хирургических имплантатов и медьсодержащих внутриматочных спиралей из-за риска перегрева.
Микроволновая диатермия использует электромагнитные радиоволны с частотами 915 и 2456 МГц. В современной клинической практике используется редко. Во время его применения необходимо носить защитные очки, чтобы свести к минимуму риск образования катаракты. Из-за более быстрого нагревания тканей с высоким содержанием воды его не следует применять у пациентов с отеками, волдырями или гипергидрозом.
Коротковолновая и микроволновая диатермия обычно не используется в клинической практике, отчасти из-за большего количества противопоказаний, чем при использовании других тепловых агентов, и отчасти из-за доступности и простоты использования других вариантов терапевтического нагревания.
Терапевтический холод
Терапевтический холод — еще один проверенный временем метод, используемый для облегчения боли и уменьшения отека и мышечного спазма. Другие эффекты холода включают снижение метаболической активности, мышечного тонуса и спастичность. Доказательства того, что местное охлаждение уменьшает послеоперационную боль, неоднозначны, с сообщениями о значительном снижении показателей боли и использовании опиоидов после определенных видов ортопедической хирургии, но такие результаты не были продемонстрированы в других исследованиях.
Нет достоверных доказательств того, что местное охлаждение эффективно при лечении боли в пояснице. Обоснование использования холода аналогично применению терапевтического тепла — в качестве дополнительного лечения к физиотерапии и упражнениям.
Терапевтический холод можно доставить с помощью таких средств, как пакеты со льдом, ледяные грелки, растирание льдом, пакеты с химическим льдом и испарительные охлаждающие спреи. Те же самые общие меры предосторожности для терапевтического тепла следует использовать во время лечебного холода, чтобы избежать термического повреждения. Противопоказания к лечебному холоду перечислены ниже.
Противопоказания к лечебному холоду
- Снижение чувствительности кожи
- Ишемия
- Заболевания сосудов
- Феномен Рейно
- Нечувствительность к холоду
- Криоглобулинемия
- Холодовая гемоглобинурия
Контрастные ванны
Контрастные ванны представляют собой комбинацию терапевтического тепла и холода и обычно используются для лечения комплексного регионарного болевого синдрома и симпатически-опосредованных болевых синдромов. Один из методов заключается в погружении конечности или части тела в теплую ванну при температуре от 38°C до 43°C примерно на 6 минут, переносе конечности в холодную ванну при температуре от 13°C до 18°C примерно на 4 минуты, а затем перенести часть тела обратно в теплую ванну. Затем этот цикл повторяется несколько раз.
Чрескожная электрическая стимуляция нервов
TENS включает применение электрической стимуляции через кожу к периферическим нервам. Многие острые и хронические болевые синдромы лечили с помощью ЧЭНС из-за простоты его использования и относительно низкого уровня побочных эффектов. Имеются доказательства того, что высокоинтенсивная ЧЭНС может снизить потребность в послеоперационных анальгетиках и улучшить обезболивание после паховой грыжи, лапароскопической перевязки маточных труб и торакотомии, и было обнаружено, что она полезна при лечении первичной дисменореи. Однако недостаточно доказательств в поддержку использования ЧЭНС при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, таких как острая боль в плече, острая боль в шее и боль в пояснице. Основываясь на теории ворот боли, считается, что ЧЭНС блокирует или модулирует передачу боли по С-волокнам посредством стимуляции крупных миелинизированных А-волокон. Исследования показали, что, вероятно, существуют более сложные механизмы, объясняющие его клинический эффект. В настоящее время доступно множество различных типов блоков TENS, что позволяет использовать различные настройки и режимы применения. Различные режимы TENS включают обычную узкую продолжительность импульса, высокую частоту пульса, низкую частоту, пакетный режим, модуляцию и гиперстимуляцию. Использование обычных ЧЭНС приводит к комфортной электрической парестезии, тогда как низкочастотные режимы приводят к ритмичным сокращениям мышц. Существует множество различных протоколов размещения электродов и настроек ЧЭНС. Эффективность ЧЭНС можно оптимизировать за счет индивидуального подхода к настройке параметров и размещению электродов. При правильном использовании аппарата и электродов побочные эффекты минимальны. Противопоказания к применению ЧЭНС перечислены ниже.
Противопоказания к ЧЭНС
- Электрокардиостимуляторы
- Беременность
- При заболеваниях сердца (использование в этой области)
- Опухоли
Ионофорез
Ионофорез — это использование постоянного электрического тока для активного перемещения электрически заряженных молекул, например, содержащихся в лекарствах, через кожу и в подлежащие ткани. Он функционирует больше, как система доставки лекарств, чем как терапевтический метод. Наиболее популярными транспортируемыми агентами являются местные анестетики, такие как лидокаин, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Ионофорез, как правило, хорошо переносится, и было зарегистрировано несколько осложнений.
Тракция
Тракция — это приложение сил, прямо противоположных друг другу, для получения растяжения мягких тканей. Вытяжение обычно используется для лечения шейной и поясничной боли. Несмотря на кажущееся бесконечным разнообразие методов вытяжения и протоколов лечения, большинство типов вытяжения применяются терапевтом (ручное вытяжение), машиной (механическое вытяжение) или с помощью веса (гравитационное вытяжение) продолжительным или прерывистым образом. Вытяжение назначают для лечения различных заболеваний позвоночника, включая радикулопатию, грыжу диска, дегенерацию диска, фораминальный стеноз и неспецифическую боль в пояснице.
Исследования в этой области были затруднены многочисленными типами методов вытяжения и протоколов лечения, а также методологическими недостатками. Преимущества вытяжения при болях в шее и спине могут быть опосредованы анатомическими изменениями, такими как уменьшение протрузии диска, снижение давления на диск, расширение дисковых промежутков и межпозвонковых отверстий, снижение давления на выходящие нервные корешки, растяжение или разделение суставов и связок, а также расслабление мышечных спазмов.
Противопоказания к использованию вытяжения (тракции)
Тракций следует избегать у пациентов с ревматоидным артритом и со значительным поражением позвоночных или сонных артерий. Поясничное вытяжение следует выполнять с осторожностью, если вообще необходимо, у беременных или с абдоминальными состояниями, которые могут ухудшиться из-за повышения внутрибрюшного давления. Инверсионная поясничная тяга может повышать систолическое и диастолическое артериальное давление и увеличивать потребление кислорода; его следует избегать у пациентов с сердечной или легочной недостаточностью. Несмотря на споры о его физических и физиологических эффектах и преимуществах, он продолжает оставаться частью арсенала средств для лечения боли в позвоночнике.
Противопоказания к тракции | ||
Общая тракция | Тракция шеи | Тракция поясницы |
Остеомиелит, дискит | Центральная грыжа | Беременность |
Остеопороз | Гипермобильность | Геморрой |
Компрессия СМ | Ревматоидный артрит | Повышенное внутрибрюшное давление |
Злокач.опухоль | Заболевание сонных артерий | Синдром конского хвоста |
Нестабильный перелом | Дисфункция ВНЧС | |
Не контролируемая гипертензия |
Ручные методы физической терапии
Мануальная терапия включает в себя мягкое растяжение или мобилизацию суставов для улучшения их подвижности и способствуют устранению мышечной дисфункции, исходя из концепции, что ограничение суставов способствует образованию боли.
Неотъемлемая часть навыков древних хирургов и врачей от Греции до Китая, манипуляции и мобилизации все еще практикуются спустя тысячи лет не только хиропрактиками и практикующими врачами, но и как часть народной практики во многих частях мира. Гиппократ (460-355 ГГ. ДО Н.Э. ) был первым в истории человечества, кто описал и проиллюстрировал техники манипуляций с суставами.
Ведутся споры о длительном эффекте мануальных техник, но мало кто может утверждать, что есть хотя бы субъективное кратковременное облегчение симптомов шеи и поясницы. Руководящие принципы Агентства политики и исследований в области здравоохранения включают мобилизации как эффективную стратегию начального лечения острой боли в пояснице.
Исследования Бронфорта и его коллег показали, что мануальная терапия эффективна для лечения острой и хронической скелетно-мышечной боли. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее мануальную терапию позвоночника с лечебной физкультурой (16 процедур, проведенных в течение 2-месячного периода), показало, что манипуляции с позвоночником значительно уменьшили боль и улучшили функционирование и возвращение к работе через 12 месяцев по сравнению с лечебной физкультурой.
Geisser и коллеги показали, что пациентам с хронической болью в пояснице помогает мануальная терапия со специальными вспомогательными упражнениями.
Было предложено много теорий, объясняющих, как мануальная терапия на самом деле уменьшает боль. Skyba и коллеги показали, что манипуляции с суставами вызывают неопиоидную форму анальгезии, опосредованную спинальными серотонинергическими и норадренергическими рецепторами. Другие исследователи предположили, что мануальная терапия увеличивает кровообращение за счет местных эффектов или симпатического рефлекса и увеличивает венозный и лимфатический отток, что приводит к уменьшению локального отека и отека. Также показали, что мануальная терапия вызывает изменение болевого порога вторично по отношению к повышению уровня эндорфинов в сыворотке.
Современная мануальная терапия может варьироваться от медленных колебательных движений до высокоскоростных низкоамплитудных (HVLA) техник.
Было показано, что мануальная терапия позвоночника уменьшает боль в краткосрочной (<6 недель) и долгосрочной перспективе (>6 недель) по сравнению с имитацией манипуляции и улучшает функцию в краткосрочной перспективе.
Виды мануальной терапии
Эту модель можно использовать несколькими способами. Мануальное лечение с использованием мышечной энергии включает произвольное сокращение мышц пациента в точно контролируемом направлении против противодействующей силы, приложенной специалистом.
Использование напряжения и противодействия может помочь облегчить боль в позвоночнике, пассивно помещая сустав в наиболее удобное положение, подробно о данной технике можно узнать в концепции ПНФ, техника H0ld-relax.
Манипуляция относится к модальности, при которой практикующий специалист пассивно, часто с силой, перемещает (или «проталкивает») сустав через ее физиологический барьер в попытке улучшить общую подвижность. Цель состоит в том, чтобы улучшить функцию и уменьшить боль. Тяга представляет собой движение HVLA. Использование этой техники HVLA отличает манипуляцию от мобилизации. Свободное движение сустава во время движения HVLA зависит от того, где находится ограничение в нормальном движении сустава.
При правильном выполнении и обученным человеком манипуляция обычно может привести к немедленному облегчению боли. Считается, что это связано с уменьшением мышечного спазма при одновременном увеличении объема движений и уровня эндорфинов в сыворотке. Противопоказания к манипуляциям включают остеопороз, острое воспаление, инфекцию, вертебрально-базилярную недостаточность, перелом или любую другую причину структурной нестабильности.
Подробно про манипуляции на позвоночнике читайте в статье ниже: https://rehabscience.ru/manipulyatsiya-pozvonochnika-odin-iz-variantov-manualnogo-lecheniya/
Концепция Кальтенборн
Диапазон движения оцениваются с использованием поступательного движения в дополнение к вращательному движению. Во время лечения предпочтительнее поступательные тракционные и скользящие движения, а не вращательные движения, чтобы избежать компрессии сустава, который уже страдает.
Концепция Мейтленд
При таком подходе происходит постоянная оценка и переоценка пациента, а также рассмотрение патологии и анатомии в отношении признаков и симптомов, проявляющихся у пациента. Проверяются вспомогательные и физиологические движения суставов. Стратегии лечения включают использование мобилизации, манипуляций, мобилизации нервной ткани, вытяжения и упражнений, основанных на этой постоянной оценке.
Подробнее о концепции Мейтланд: https://rehabscience.ru/kontseptsiya-meitland-obzor-metodiki/
Метод Маккензи
Это популярный подход к пациентам с болями в спине, который использует методы централизации и децентрализации боли для диагностики и лечения патологии позвоночника. Ключевой концепцией здесь является то, что во время движений позвоночника происходит изменение положения студенистого ядра и что подвижный образ жизни обычно приводит к более заднему положению ядра. Лечение заключается в том, чтобы пациент использовал повторяющиеся движения для лечения патологии позвоночника.
Подробнее о концепции Маккензи: https://rehabscience.ru/kontseptsiya-makkenzi-obzor-metoda/
Миофасциальный релиз
Этот вид лечения мягких тканей растягивает фасциальные структуры тела вдоль его плоскостей.
МФР— это общие термины, которые относятся к к мягким техникам. Несмотря на то, что многие предпочитают и ценят массаж, мало объективных исследований, подтверждающих его долгосрочную пользу. Массаж можно разделить на классический массаж, спортивный массаж, лечебный.
Существует множество форм классического массажа, в том числе следующие:
- Поглаживание или поколачивание. Это легкие движения, поверхностные или глубокие, по коже медленными, ритмичными.
- Замешивание и разминание. Pétrissage — это применение твердого, но мягкого ритмичного давления, при этом мягко захватывая подлежащие ткани, поднимая и сжимая их. Движение осуществляется за счет скольжения рук по центростремительной схеме. Разминание поднимает, сжимает и перемещает большее количество ткани, чем разминание.
- Фрикционный массаж. Это осуществляется путем медленного кругового давления пальцами или подушечкой большого пальца. Он используется в основном для работы со шрамами или спайками.
- Постукивание. Эта техника включает в себя последовательное применение легких «отбивных» или «чашек» в качестве ударных приемов.
Подробнее о миофасциальном релизе: https://rehabscience.ru/miofastsialnyy-reliz-mfr-obzor-metodiki/
Массаж
Спортивный массаж — для спортсменов, фокусируется на мышцах. Обзор литературы, проведенный Callaghan, показал мало данных в отношении эффективности массажа.
Показаниями к массажу являются мышечные спазмы, стресс и напряжение, контрактуры суставов, деформации и вывихи, тендинит или тендовагинит, а также отеки. Противопоказания к массажу включают местное злокачественное новообразование, местную инфекцию, обызвествление мягких тканей, воспалительный артрит (подагрический, инфекционный), бурсит, открытые раны, нарушения свертываемости крови и защемление невропатии.
Теоретические механические эффекты массажа включают улучшение кровообращения, разрушение спаек мягких тканей и активацию периферической нервной системы. Артериальный, венозный и лимфатический токи теоретически улучшаются с помощью массажа. Преимущества для периферического кровообращения включают улучшение местного питания и удаление продуктов жизнедеятельности. Это помогает уменьшить боль в мышцах и облегчить заживление. Считается, что активация периферической нервной системы полезна благодаря теории управления воротами Мелзака и Уолла и ингибированию сверхактивных проприорецепторов.
Роль упражнений
Из физиологии мы узнаем, что регулярные упражнения могут увеличить силу, мышечную массу и выносливость. Физиологически упражнения не уменьшают боль напрямую, хотя в отчетах указывается, что выполнение упражнений модулирует боль с помощью физиологического механизма, который еще полностью не выяснен.
Отчеты об эффективности или пользе неоднозначны, но большинство врачей согласны с тем, что для большинства пациентов с болью лучше быть более активным, а не менее активным. Недавний Кокрейновский обзор показал, что выполнение укрепляющих упражнений, стабилизация туловища и советы оставаться активными дали более благоприятные результаты, чем плацебо.
Упражнения оказывают системное и местное воздействие на организм. Системно увеличивает кровоток и сердечный выброс; местно способствует повышению гибкости мышц и мобилизации суставов. Кроме того, он также укрепляет слабые мышцы, развивает выносливость и скорость, а также устанавливает баланс и координацию. Лечебная гимнастика должна включать не только упражнения на гибкость и укрепление, но и упражнения для восстановления нормальных моделей движения определенных групп мышц.
Физическая бездеятельность полезна только во время острой воспалительной фазы травмы, однако деятельность следует возобновлять быстро, если нет очевидного риска структурного повреждения.
При растяжениях и деформациях суставов и связок используется аббревиатура RICE— покой , лед , компрессия , возвышение . Kellett объяснил, что продолжительность отдыха и охлаждения должна составлять от 48 до 72 часов, поэтому предписывается постепенная мобилизация в пределах боли. При острых повреждениях мягких тканей следует обеспечить покой, поддержку и лед, а безболезненная ранняя мобилизация, вероятно, будет полезной.
Упражнения для пациентов с болью в пояснице
Что касается болей в пояснице, польза отдыха является спорной, поскольку в настоящее время наблюдается тенденция к сокращению периодов отдыха или вообще к его отсутствию. Тридцать лет назад считалось, что период покоя действительно необходим, от нескольких дней до более месяца. Дейо и его коллеги отметили, что постельный режим не имеет преимуществ и что те, кто не соблюдает полный постельный режим, имеют меньше пропущенных дней работы и более высокие показатели инвалидности. Хаген и его коллеги, в ходе литературного поиска контролируемых исследований опорно-двигательного аппарата пришли к выводу, что «постельный режим по сравнению с рекомендациями оставаться активными в лучшем случае будет иметь незначительные эффекты, а в худшем может оказать вредное влияние на острую боль в пояснице».
Было показано, что у пациентов с болями в спине важны как растягивающие, так и укрепляющие упражнения. Khalil и коллеги изучали пациентов с миофасциальной болью в нижней части спины и отметили, что растяжка в сочетании с мультимодальной реабилитационной программой по сравнению с одной только реабилитационной программой улучшают показатели мышечной функции и значительно уменьшают боль за 2 недели. Такемаса и его коллеги показали, что укрепляющие упражнения не только увеличивают силу, но и уменьшают боль. Несколько исследований показали, что упражнения, основанные на сгибании или на разгибании, уменьшают боль в спине больше.
Важно понимать, что у пациентов с хронической болью физическая терапия сама по себе не может полностью вылечить и устранить боль. Однако это может уменьшить хроническую боль, и повысить толерантность пациента к активности.
Типы упражнений
Существует три основных типа упражнений: на растяжку, укрепление и выносливость.
Укрепление – применение отягощений или сопротивления для усиления работы мышц.
Растяжка включает повышение гибкости и эластичности.
Существует три типа укрепляющих упражнений. Изометрические упражнения, изотонические упражнения, изокинетические упражнения.
Меры предосторожности и противопоказания.
Пациенты с нестабильными медицинскими показаниями (переломы, стенокардия, ССЗ, легочные патологии и другие).
Поведенческий подход к упражнениям.
Методы физической терапии, применяемые в сочетании с модификацией поведения, могут давать лучший результат.
В исследовании были показаны общие и специфические упражнения. Упражнения в программе модификации поведения должны быть связаны с болью и общими ограничениями.
После установки исходного уровня физической способности пациента первоначальная цель устанавливается в пределах переносимости пациента.