Манипуляция позвоночника — один из вариантов мануального лечения

Международная федерация мануальной медицины определяет манипуляцию как «использование рук специалиста в процессе лечения пациента с использованием инструкций и специфических маневров для поддержания максимального безболезненного движения опорно-двигательного аппарата и поддержка его в постуральном балансе».

Целью манипуляций и в целом мануальной терапии является помощь в поддержании оптимальной механики тела и улучшении движений в ограниченных областях.

Улучшение максимального безболезненного движения и оптимизация функции являются основными целями. Эти цели достигаются путем мануального лечения, направленного на восстановление механической функции сустава и нормализацию измененных рефлекторных паттернов, о чем свидетельствует оптимальный диапазон движений, симметрия тела и текстура тканей. Показания к успешному использованию методов мануальной терапии определяются структурной оценкой специалиста до и после лечения.

Мануальная терапия помимо часто используемых мобилизаций (примерно 75% всех действий) может включать манипуляции сегментов позвоночника, манипуляции периферических суставов, а также работу с тканями (мышцами и фасцией). Наиболее фундаментальным применением мануальной терапии является устранение ограничения движений и улучшение амплитуды движений в суставах. Улучшение движения и гибкости помогают восстановить оптимальную функцию мышц и легкость прежнего движения. Это восстановление функции часто сопровождается уменьшением боли, что часто является конечной точкой, наиболее заметной для пациента.

Конечной целью манипуляции является улучшение функции и самочувствия пациента.

Физиология манипуляций

Существуют физиологические цели, такие как снижение ноцицептивного воздействия, усиление лимфатического возврата и улучшение кровообращения в тканях. Иногда терапия направлена ​​на уменьшение афферентного (ноцицептивного) воздействия на спинной мозг. Высвобождение эндорфина повышает болевой порог и снижает интенсивность боли.

Мануальная терапия продолжает широко применяться и пользуется большим интересом у пациентов. Подсчитано, что от 12 до 17,6 миллионов людей в США получают манипуляции с высокой степенью их удовлетворенности в данной процедуре.

В разряд специалистов, которые применяют манипуляции, входят: хиропрактики, мануальные терапевты, физические терапевты, реабилитологи, массажисты и другие специалисты.

Обзор концепций манипуляций

Концепция барьера

Центральное место в применении манипуляций занимает барьерная концепция. Эта концепция признает ограничение движений в суставе, или в котором присутствует асимметричное движение. Движение относительно свободное в одном направлении, и с потерей амплитуды в другом направлении (если речь идет о позвоночнике).

Физиологическое обоснование манипуляций

Концепция барьера подразумевает, что что-то препятствует полному диапазону движений в суставе.

Термин патологический барьер первоначально использовался для описания точки, в которой нормальные движения ограничены. В настоящее время используется термин ограничительный барьер, что означает, что под микроскопом или на МРТ не видно никакой органической патологии; это функциональные ограничения которые может определить специалист с помощью тестов.

Ограничение движения, связанное с этой соматической дисфункцией, происходит в пределах нормального диапазона движений сустава. Новая нейтральная позиция сместилась в сторону менее ограниченного движения. Это приводит к позиционной асимметрии на физической диагностике.

Термины непрофессионала «вне» и «не на месте» часто используются для описания этой позиционной асимметрии.

Манипуляция предназначена для восстановления нормального диапазона движений в суставе. Манипуляция НЕ возвращает сустав на место. Если сустав вывихнут, это не соматическая дисфункция. Вывих включает движение за пределы анатомического барьера и за пределы нормального диапазона движений, а также связанное с ним повреждение тканей и боль.

Классификация техник в мануальной терапии:

1. Мягкие мануальные техники
2. Артикуляционные (мобилизационные техники)
3. Манипуляции

Цель каждой техники — лечение пациента, а именно воздействие на боль и ограничение.

Как пример, мобилизация сустава может быть техникой одной из, в сочетании с другими методами физической терапии, в общем целью этих методик является увеличение безболезненного диапазона движений для пациента.

Существуют прямые и непрямые варианты техник в мануальной терапии.

Прямая техника означает, что специалист перемещает часть (части) сустава в направлении ограничительного барьера.

Не прямая техника означает, что специалист отводит часть сустава от ограничительного барьера.

К прямым техникам относится:

• Артикуляция — мобилизация (низкая скорость, высокая амплитуда)
• Техники мышечной энергии (ПИР, ПРР)
• Прямая растяжка
• Манипуляция

Непрямые техники:

• Strain-counterstrain
• Indirect balancing
• Craniosacral

Непрямые техники не имеют доказательной базы, однако их нельзя списывать со счетов в виду большой клинической базы пациентов, которые помогли от той или иной проблемы.

Философия мануальной терапии описывает фундаментальную взаимосвязь между позвоночником и нервной системой. Считается, что механические повреждения позвоночника ухудшают здоровье, а исправление этих нарушений может привести к улучшению здоровья.

Соматическая дисфункция — это диагностический термин, указанный в проектемеждународной классификации болезней, классификации диагнозов десятого пересмотра, коды от M99.0 до M99.09.

Соматическую дисфункцию диагностируют только пальпаторно и при физической оценке.

К пальпируемым дисфункциям относятся изменения текстуры ткани, повышенная чувствительность к прикосновению (гипералгезия), изменение диапазона движений, а также анатомическая асимметрия или изменение положения в целом.

Физиологическое обоснование мануальной терапии

1. Гамма-система.

Два типа мотонейронов выходят из спинного мозга через вентральные ветви и иннервируют скелетные мышцы.

Альфа-мотонейроны иннервируют крупные волокна скелетных мышц. Двигательная единица состоит из одного альфа-мотонейрона и иннервируемых им скелетных мышечных волокон.

Гамма-мотонейроны иннервируют интрафузальные волокна мышечного веретена. Эти интрафузальные волокна имеют аннулоспиральные окончания и окончания, которые сообщают информацию о длине мышцы или скорости ее изменения длины.

Повышенная гамма-активность мышечных веретен приводит к увеличению активности альфа-мотонейронов в отношении экстрафузальных волокон скелетных мышц, вызывающих сокращение. Однако снижение гамма-активности является одним из механизмов, приводящих к мышечной релаксации.

С клинической точки зрения, если мышца слишком напряжена, практикующий врач пытается добиться ее расслабления.

2. Сухожильный рефлекс Гольджи.

Сухожильные органы Гольджи представляют собой инкапсулированные сенсорные механорецепторы, расположенные в сухожилиях между мышцами и сухожилиями. Эти рецепторы сообщают о напряжении, и на уровне спинного мозга образуют синапсы с тормозными интернейронами. Повышенное напряжение в скелетной мышце ингибирует альфа-мотонейроны этой мышцы, что вызывает снижение возбуждения двигательных единиц.

Если мышечное веретено растянуто, повышенная активность гамма-системы стимулирует мышечную деятельность. Это прямо противоположная активность сухожильного рефлекса Гольджи. Гамма-система предотвращает разрыв или перерастяжение брюшка мышцы. Аппарат Гольджи служит для защиты сухожилия. Если мышца сильно укорачивается, рецепторы растяжения перестают возбуждаться, и альфа-мотонейроны отключаются.

3. Рефлексы растяжения мышц

Рефлексы растяжения мышц, такие как сухожильный рефлекс надколенника, считаются моносинаптическими. Когда колено согнуто под углом 90 градусов, четырехглавая мышца слегка растягивается. Внезапный удар молотком по сухожилию приводит к динамическому изменению. Это стимулирует альфа-мотонейроны сокращать четырехглавую мышцу, разгибая колено.

4. Стимуляция спинного мозга

Фасилитация (стимуляция) спинного мозга заключается в поддержании пула нейронов в состоянии подпорогового возбуждения. В этом состоянии для получения ответа требуется меньшая афферентная стимуляция.

Рассмотрим модель звуковой системы с микрофоном, усилителем и динамиком. Облегчение действует так, как если бы регулятор усиления на усилителе был включен. При нормальном входе в микрофон динамик слишком громкий. У больных с соматической дисфункцией мышцы гипертонизированы и укорочены. Облегчение движений в позвоночнике приводит к гиперактивности как общей соматической системы, так и симпатической нервной системы.

Ранние исследования фасилитации демонстрируют, как изменяется поведение спинного мозга.

Ученые приложили давление к остистым отросткам и измерили, какое давление необходимо, чтобы произвести электромиографический ответ в мышце. Облегченный сегмент требует меньшего давления для получения ответа. Симпатическая нервная система иннервирует потовые железы (хотя это холинергическая реакция). Облегчение работы спинного мозга опосредовательно приводит к повышенному потоотделению на сегментарном уровне.

Ученые показали, что спинной мозг обладает «памятью», которая приводит к возникновению условных рефлексов. Если раздражитель сохраняется в течение определенного периода времени, то удаление раздражителя не устраняет реакцию. Одно время считалось, что количество афферентного входа вызывает облегчение. Однако, когда сочетание афферентных входов изменяется, спинной мозг как бы более внимательно прислушивается к поступающим сигналам (сенсибилизация). Афферентные входы от дисфункциональных висцеральных структур вызывают висцеросоматические рефлексы и облегчение.

Первоначально считалось, что основным фактором поддержания фасилитации является мышечное веретено с повышенным гамма-тонусом. Последующие исследования показали, блокирование ноцицептивного входа приводит к исчезновению фасилитации нервной системы.

Практикующий врач должен понимать физиологические механизмы, лежащие в основе мышечного напряжения, ограничения движения, ноцицепции и воспаления, которые вызывают дисфункцию.

Манипуляция является одним из методов лечения, используемых для уменьшения дисфункции и помощи пациенту. Большая часть данных, необходимых для эффективного использования манипуляции, поступает из физической и пальпаторной оценки, а не из высокотехнологичного обследования. 

Показания и цели

Соматическая дисфункция является показанием к мануальной терапии и диагностируется при пальпаторном исследовании. Если мануальная терапия рассматривается как вариант лечения, возникает несколько вопросов.

Имеются ли в жалобах больного признаки нарушения опорно-двигательного компонента? И является ли соматическая дисфункция, обнаруженная у пациента, реальной причиной жалобы пациента? Если ответ на эти вопросы «да», то мануальная медицина может рассматриваться как лечение.

Диагностика и обследование

Анамнез – это процесс сбора данных. Собирая анамнез пациента, доктор Макс Гутензон заявил: «У меня всегда было чувство, что, если бы я мог говорить с пациентами достаточно долго, они бы сказали мне, что с ними не так».

Боль, дискомфорт или функциональные нарушения являются частыми жалобами. Дополнительная информация, такая как предрасполагающие факторы, мотивация пациента, проблемы с осанкой и стрессы, может быть получены дополнительно из хорошо собранного анамнеза.

Практикующий врач должен искать подсказки о состоянии здоровья пациента. Есть ли соматический компонент в проблеме пациента? При скрининговом обследовании опорно-двигательного аппарата оценивают походку, осанку, а также симметрию или асимметрию. Для эффективности пациент должен быть обследован в нескольких положениях: стоя, сидя, на спине и на животе.

При пальпации учитывается TART:  (Т) чувствительность тканей, (А) асимметрия сторон, (R) ограничение движения, (T) ощущение пальцами. При получении всех этих данных может быть поставлена соматическая дисфункция.

Тестирование движений.

1. Наблюдение за активным движением
2. Дополнительные движения в конце амплитуды
3. Пальпация фасеточных суставов при движении активно и пассивно
4. Движение ребер при дыхании
5. Тестирование и пальпация при пассивных движениях
6. Сегментарное двигательное тестирование
7. Дополнительные тесты при необходимости

Манипуляция (высокая скорость, низкая амплитуда)

Техника Thrust является самой быстрой формой устранения ограничения подвижности сустава. При применении техники может возникнуть слышимый хлопок (хруст). Хлопок не влияет на результат лечения.

Для оценки эффективности лечения требуется повторная оценка.

Ткани должны быть подготовлены для техники, перед манипуляцией необходимо проработать мягкие ткани. Если ткани не подготовлены должным образом, почувствовать суставной барьер будет труднее, и потребуется приложить большее усилий. Приложение избыточной силы может вызвать ятрогенные проблемы. Больной должен быть расслаблен. Часто Thrust делается во время выдоха, потому что в это время ткани более расслаблены.

Мануальная терапия для беременных.

Беременным пациенткам с дискомфортом в нижней части спины и тазовой области может помочь консервативное лечение, посредством мануальной терапии. Мануальное  манипулятивное лечение болей в спине и тазовых болях во время беременности оказалось лучше, чем обычное лечение в целом.

Кроме того, ухудшение функции работы позвоночника, связанное с болью в спине во время беременности, замедляется к третьему триместру с помощью манипуляций или мобилизаций.

Доказательные данные

Эффективность, а также риски мануальной терапии продолжают вызывать споры.

Адекватные рандомизированные контролируемые исследования для определения долгосрочных преимуществ отсутствуют.

Недавние обзоры исследований мануальной терапии указывают на эффективность в некоторых группах населения, особенно у людей с болью в пояснице продолжительностью от 2 до 4 недель.

В настоящее время отсутствуют рекомендации по схемам лечения шейного и грудного отделов позвоночника. Тем не менее, несколько исследований поддерживают использование манипуляций в этих областях.

Недавние исследования показали, что при хронической боли в спине пациенты сообщают о большем уменьшении боли, большей удовлетворенности своим лечением и меньшем использовании лекарств, чем те, кто НЕ лечился мануальной терапией.

При этом есть много данных о том, что домашние упражнения или физиотерапия могут быть полезными в качестве компонента лечения для облегчения симптомов. Это также может способствовать продлению положительного эффекта мануальной терапии и устранению потенциальных предрасполагающих факторов соматических дисфункций.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее серьезным осложнением шейных манипуляций является инсульт, связанный с расслоением вертебробазилярной артерии.

Количество операций на шейном отделе позвоночника связанных с этой проблемой оценивается от 33 миллионов до 193 миллионов промежутком примерно за 50 лет в США и Канаде.

Расчетный риск неблагоприятного исхода после манипуляций на шейном отделе позвоночника колеблется от 1 на 400 000 манипуляций до 1 на 3,85 миллиона манипуляций.

Риск спонтанного вертебробазилярного инсульта почти в два раза превышает риск вертебробазилярного инсульта в результате манипуляций на шейном отделе позвоночника.

В попытке выявить пациентов, которые могут подвергаться риску повреждения позвоночной артерии в результате манипуляций на шейном отделе позвоночника, были разработаны некоторые провокационные тесты, которые должны использовать специалисты.

Осложнения после манипуляций на шейном отделе позвоночника возникают даже у пациентов, у которых ранее манипуляции на шейном отделе позвоночника проходили без осложнений и без явных факторов риска диссекции вертебробазилярной артерии.

Наиболее распространенными факторами риска расслоения вертебробазилярной артерии являются мигрень, артериальная гипертензия, использование оральных контрацептивов и курение.

Ошибки практикующего врача связаны с диагностическими ошибками, отсутствием хороших ручных навыков и невозможностью получить необходимую консультацию.

Существуют патологии пациентов, при которых противопоказаны манипуляции. Также проблемы психологического или поведенческого характера, которые тоже являются противопоказаниями к применению манипуляции.

Побочные эффекты могут возникать при манипуляциях и не всегда являются осложнениями. Пациенты иногда испытывают явление рикошета с временным усилением симптомов, которое часто происходит через несколько часов после лечения. Эти симптомы исчезают спонтанно, и состояние пациента обычно значительно улучшается после исчезновения симптомов рикошета.

Практикующий врач должен учитывать все риски и потенциальные осложнения каждый раз, когда рассматривает возможность манипулирования суставов. Знания полного перечня противопоказаний не заменяет оценку врачом.