Люмбаго – неспецифическая боль в спине и корешковый синдром

Боль в пояснице (LBP) является наиболее распространенной причиной боли и инвалидности в современном обществе, а расходы, связанные с расстройствами, вызывающими боль в спине, составляют миллиарды каждый год.

Патологические состояния, ответственные за это, разнообразны, и их точный диагноз остается до конца неясным.

Боль может исходить не только от различных компонентов позвоночника, таких как межпозвонковые диски, тела позвонков, фасеточные суставы, корешки спинномозговых нервов, окружающие мышцы и связки, но и от соседних структур, таких как брюшная полость и тазовые органы.

Список состояний, которые могут вызывать боль в спине, является исчерпывающим и включает в себя такие разнообразные причины, как дегенеративные состояния, метастазы в позвоночник, переломы тел позвонков, аневризмы брюшной аорты и хронический панкреатит и многие другие.

Кроме того, различные расстройства, вызывающие боль, часто присутствуют одновременно, а их симптомы и признаки часто аналогичны.

Проблема еще больше усложняется тем фактом, что тесты, используемые в настоящее время для диагностики этих расстройств, неспецифичны и могут выявить отклонения от нормы у бессимптомных лиц. Поэтому крайне важно, чтобы тщательная клиническая оценка сопровождалась соответствующими диагностическими тестами для выяснения причины.

Далее мы обсудим причины хронической боли в спине, имеющие отношение к практике обезболивания. Обсуждаемые здесь клинические состояния включают поясничный корешковый синдром, грыжу поясничного диска, стеноз поясничного отдела позвоночника, разрыв внутреннего диска и поясничный фасеточный синдром. Другие важные причины хронической боли, такие как миофасциальный болевой синдром, спондилез, спондилолистез, нестабильность позвоночника и дисфункция крестцово-подвздошного сустава, обсудим в другой раз.

Определение и терминология

Боль, парестезии и онемение при типичной дерматомной локализации с сопутствующими признаками мышечной слабости, сниженными рефлексами и положительным тестом на поднятие прямой ноги (SLR) или без них, как правило, связаны с патологией или дисфункцией корешков чувствительных спинномозговых нервов.

Термин поясничная радикулопатия часто используется для описания этого клинического состояния; однако он неправомерно предполагает обязательное наличие объективных признаков поражения нервного корешка — потерю чувствительности, мышечную слабость, снижение рефлексов.

Поясничный радикулит — еще один широко используемый термин, хотя он неверно предполагает, что воспалительный процесс в первую очередь ответственен за корешковые признаки и симптомы. Другой используемый термин, поясничная корешковая боль, ошибочно предполагает, что боль является преобладающим симптомом. Следовательно, описательный термин поясничный корешковый синдром может быть наиболее точным, поскольку он правильно предполагает совокупность клинических признаков и симптомов различной этиологии. Хотя термин ишиас часто используется как синоним, этот термин больше подходит для описания боли в области иннервации седалищного нерва.

Распространенность

Эпидемиологические исследования болей в нижней части спины и нижних конечностях часто бывают неточными, поскольку условия, вызывающие эти симптомы, часто неоднородны и плохо определены. Несмотря на то, что о распространенности и заболеваемости в течение жизни сообщается по-разному, ее общая частота колеблется от 13,8% до 31%. Сообщалось, что частота корешковых симптомов у пациентов колеблется от 12% до 40%.

Этиология и дифференциальная диагностика

Патологическое вовлечение дисфункции корешков чувствительных спинномозговых нервов  ганглиев  задних корешков генерирует эктопические импульсы в этих местах, которые воспринимаются как боль, онемение и покалывание в областях, иннервируемых пораженными аксонами (т. е. дерматомное распространение, рисунок ниже).

Патологические процессы, которые могут повлиять на эти виды, разнообразны, при этом наиболее распространены поражения межпозвонкового диска и дегенеративные заболевания позвоночника. Неопластические, инфекционные, травматические, метаболические и сосудистые поражения с участием нервной системы, самого позвоночника и пояснично-крестцовых сплетений также могут вызывать корешковые признаки и симптомы. Патологические поражения и нейропатии с ущемлением седалищного нерва (например, синдромы грушевидной мышцы и седалищного туннеля) могут вызывать боль и парестезии в его распределении и часто поражают несколько дерматомов.

Боли, возникающие в диске, крестцово-подвздошных и дугоотростчатых суставах, и боли миофасциального происхождения также могут быть отнесены к проблемам нижних конечностей в целом. Эта соматическая боль возникает из-за межнейронной конвергенции в спинном мозге. Эта боль не дерматомальна, имеет глубокую ноющую окраску, редко иррадиирует ниже колен и не имеет объективных признаков поражения нервного корешка.

Клинические особенности

Хотя боль является преобладающим симптомом, другие симптомы поражения корешков включают парестезии, онемение и слабость в области вовлеченного корешка. Корешковая боль обычно распространяется по узкой полосе и имеет острую, стреляющую и пронзающую природу. Объективные признаки нарушения походки, изменение чувствительности, снижение мышечной силы и снижение рефлексов связаны с соответствующим дерматомом. Повреждения диска и дегенеративные состояния обычно вовлекают нижние поясничные корешки.

Ниже приведены характерные признаки поражения различных поясничных и крестцовых нервных корешков:

1. S1: боль, парестезии и онемение задней части бедра, голени и подошвенной поверхности стопы; могут быть сопутствующие трудности при ходьбе на носках, слабость подошвенного сгибания и потеря подошвенного рефлекса.
2. L5: Сходные симптомы, затрагивающие ягодицы, переднебоковую поверхность голени, тыльную поверхность стопы и большой палец ноги, с возможными трудностями при ходьбе на пятках (шаговая походка) и слабостью в разгибании голеностопного сустава и пальцев стопы.
3. L4: корешковые симптомы, охватывающие переднюю часть бедра, колено и верхне-медиальную часть голени со слабостью разгибания колена и снижением сухожильного рефлекса надколенника.
4. L3 и L2: имеют тенденцию вызывать симптомы и сенсорные изменения, затрагивающие паховую область и внутреннюю поверхность бедра.
5. Нижние крестцовые: вовлечение приводит к снижению чувствительности в области ягодиц и промежности (например, седловидная анестезия) и вегетативной дисфункции, о чем свидетельствует дисфункция кишечника и мочевого пузыря, обычно задержка мочи и запор с последующим недержанием, а также сексуальная дисфункция, проявляющаяся в виде потери эрекции в мужчины и вагинальная анестезия у женщин.

Тесты для подтверждения раздражения нервных корешков

Подъем прямой ноги

Slump тест

Тест натяжения бедренного нерва

https://www.youtube.com/watch?v=XynPh5DyAAQ&list=PLyqieI489roqnlewRV8EStYYOfvp_Auk7&index=6

Так же могут использоваться другие тесты натяжения нервов (Подъем прямой ноги с модификациями и подъем скрещенных ног).

Клинические испытания раздражения нервных корешков

Для подтверждения наличия раздражения корешков можно использовать несколько тестов (описание их выше). Тест подъема прямой ноги с тыльным сгибанием голеностопного сустава и вытянутой нижней конечностью вызывает тракцию нижних поясничных корешков, оттягивая их каудально на 1,4–4 мм.

На корешковый характер боли указывает усиление боли в корешковом отделе, вызванное таким маневром. Таким образом, положительный тест Ласега предполагает корешковую патологию нижних поясничных сегментов (L4, L5 и S1). Корешковая боль в пораженной ноге, когда контралатеральная бессимптомная нога поднимается аналогичным образом, свидетельствует о положительном тесте с перекрестным поднятием прямой ноги. Хотя тест подъема прямой ноги очень чувствителен, скрещенный тест натяжения более специфичен для раздражения поясничных корешков. Увеличение боли в спине во время теста обычно связано с движением поясничного отдела позвоночника и указывает на механическую природу боли в спине. Тест на растяжение бедренного нерва подвергает натяжению L2 и L3 и указывает на раздражение этих корешков.

«Красные флаги» при боли в спине

Как подчеркивалось ранее, список состояний, вызывающих боль в спине, с корешковыми симптомами или без них, пугает, так как их очень много. К счастью, у подавляющего большинства пациентов боль возникает из-за доброкачественных, самокупирующихся проблем опорно-двигательного аппарата, таких как растяжение мышц или связок, и симптомы обычно исчезают через 4–6 недель самостоятельно.

Состояния которые включают злокачественные новообразования, инфекции, переломы и синдром конского хвоста и другие относят к красным флагам. Ниже приводится список «красных флажков»:

1. Возраст моложе 20 и старше 50 лет: у пациентов моложе 20 лет выше частота врожденных аномалий и аномалий развития, а у лиц старше 50 лет предрасположены к новообразованиям, патологическим переломам, серьезным инфекциям и опасным для жизни экстраспинальным процессам.
2. Продолжительность симптомов: В рекомендациях симптомы продолжительностью менее 3 месяцев рассматриваются как острая и подострая фазы заболевания и могут быть опасны. Хроническая боль или боль продолжительностью более 3 месяцев указывает на симптомы менее серьезной этиологии и как правило не требует специфического лечения.
3. Травма в анамнезе: травма у пожилых пациентов и пациентов с серьезными заболеваниями может привести к повреждению костей и потребовать дальнейшего лечения.
4. Конституциональные симптомы: наличие в анамнезе лихорадки, озноба, недомогания, ночной потливости и необъяснимой потери веса должно навести на мысль о серьезном основном заболевании, таком как злокачественное новообразование или инфекция.
5. Системные заболевания: рак в анамнезе, недавние бактериальные инфекции, серьезные инфекции дыхательных путей или мочевыводящих путей, внутривенное введение наркотиков, иммуносупрессия (например, инфекция вирусом иммунодефицита человека), трансплантация органов и хроническое использование кортикостероидов повышают вероятность патологических переломов, абсцессы тел позвонков и метастазы.
6. Непрекращающаяся боль: боль доброкачественной этиологии обычно уменьшается в покое и в положении лежа на спине, особенно ночью. Непрекращающаяся боль, вызванная серьезными патологическими состояниями, часто усиливается ночью и не купируется отдыхом и приемом анальгетиков.
7. Синдром конского хвоста: вызван острой компрессией спинальных корешков, включающих конский хвост в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Однако примерно у 10% пациентов с симптомами, сходными с этим синдромом, причиной является сдавление спинного мозга на более высоких уровнях — грудном и даже шейном отделе спинного мозга. Хотя СКХ встречается редко, с распространенностью примерно 4 из 10 000 пациентов, это нейрохирургическое неотложное состояние, требующее экстренной декомпрессивной хирургии позвоночника. Массивная срединная грыжа диска грыжа диска меньшего размера при предшествующем стенозе позвоночника является наиболее частой причиной данного синдрома. Редкие причины включают метастазы в позвоночник, гематому, эпидуральный абсцесс, травматическое сдавление, острый поперечный миелит и расслоение брюшной аорты. Почти 70% пациентов имеют в анамнезе хроническую боль в спине.  Боль часто сопровождается слабостью в обеих стопах, нарушениями походки, вторичными по отношению к боли и слабости, дискомфортом в животе в результате задержки мочи, за которой может следовать недержание мочи. Объективные признаки включают двигательный и сенсорный дефицит, снижение рефлексов и положительный результат тестов натяжения, часто на обеих нижних конечностях. Особое значение имеет снижение чувствительности в ягодицах и промежности (седловая анестезия), снижение тонуса сфинктера и признаки задержки мочевого пузыря. Визуализация всего позвоночника, при этом магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым стандартом», показана из-за возможности компрессии спинного мозга на более высоких уровнях. После постановки диагноза лечение включает внутривенное введение высоких доз стероидов и неотложную декомпрессивную операцию для уменьшения необратимой неврологической инвалидности.

Клинические признаки и симптомы конского хвоста
Особенности в истории пациента	Особенности клинических данных
Корешковая боль в двух ногах, боль в одной из них может быть сильнее Изолированная боль в спине встречается редко Жалобы на слабость в одной или обеих стопах Нарушения походки из-за слабости и боли Дискомфорт в животе из-за задержки мочеиспускания	Двигательные и чувствительные нарушениях в двух ногах Снижение рефлексов нижних конечностей Положительные тесты натяжения с перекрестным синдромом «Седловая анестезия» Снижение тонуса сфинктеров Признаки задержки мочеиспускания

Видео «Оценка рефлексов нижних конечностей»

https://www.youtube.com/watch?v=HdT3QdIV9Z4&list=PLyqieI489roqnlewRV8EStYYOfvp_Auk7&index=8

Грыжа диска в поясничном отделе

Грыжа диска может быть определена как смещение содержимого диска за пределы. Несмотря на то, что студенистое ядро является преобладающим компонентом грыжи, другие компоненты диска (например, хрящ, кость и кольцевидная ткань) часто составляют элементы грыжи. Для описания этой патологии использовались различные термины, такие как грыжа студенистого ядра , разрыв диска и выпадение диска , термин «грыжа диска» кажется наиболее подходящим, поскольку он передает изображение смещения любого компонента диска независимо от причины. Протрузия диска присутствует, если шейка грыжи (т. е. расстояние между краями основания) шире, чем самый широкий диаметр диска в любой заданной плоскости. Секвестрация диска — это тип экструзии диска, при котором отсутствует непрерывность между грыжевым материалом и исходным диском.  Термин «внутренняя грыжа» используется, когда смещенная часть диска покрыта интактным кольцом. Однако с помощью доступных в настоящее время диагностических методов, таких как КТ, МРТ, детали целостности фиброзного кольца часто не идентифицируются, и поэтому эти различия являются произвольными. Часто используются термины высыхание диска , фиброз диска , сужение диска , выпячивание диска , растрескивание диска и склероз диска ; эти термины, предполагают дегенеративные процессы диска.

Патофизиология

Хирурги впервые сообщили об облегчении поясничной корешковой боли после удаления грыжи в 1934 году, считается, что грыжа является наиболее частой причиной корешковой боли. Хотя результаты МРТ дегенерации, выпячивания и протрузии дисков являются обычным явлением, экструзия диска редко встречается у людей у которых нет симптомов. Механическое сдавление спинного мозга грыжей межпозвонкового диска обычно считается основным фактором, вызывающим корешковые симптомы. Данные исследований на животных показывают, что сжатие ухудшает его питание и может привести к ишемии и повреждению нерва. Деформация нерва фрагментами грыжи также видна при диагностической визуализации у пациентов с корешковыми симптомами. Однако прямых доказательств повышенного механического давления, создаваемого грыжей — нет. Более того, клинические исследования показали, что только нервы, которые подвергаются воздействию грыжи в течение длительного периода времени, вызывают боль при механической деформации, однако были пациенты у которых были аналогичные данные на МРТ однако не было жалоб на боль и др. Эти наблюдения позволяют предположить, что в возникновении корешковой боли могут действовать и другие механизмы, помимо механического давления. Наличие медиаторов воспаления, полученном от больных после дискэктомии. Кроме того, в моделях на животных введение медиаторов воспаления вызывали признаки радикулопатии.  Кроме того, наличие клинических и электромиографических признаков радикулопатии было продемонстрировано у пациентов с нормальными данными при визуализации позвоночника. Эти наблюдения позволяют предположить, что важную роль могут играть и другие факторы, отличимые от механического сжатия и наличия медиаторов воспаления.

Естественное течение заболевания благоприятно в том смысле, что у большинства пациентов (60%) наблюдается значительное разрешение симптомов в течение первых нескольких месяцев после их возникновения. Однако у меньшего процента пациентов (от 20% до 30%) симптомы со временем не улучшаются. Клиническое улучшение иногда сопровождается разрешением грыжи при визуализации позвоночника. Большие экструдированные диски имеют более высокую тенденцию к уменьшению в размерах, чем меньшие выступы диска и выпуклости диска. Спонтанная регрессия, как полагают, вызвана фагоцитарным процессом, в котором преобладают макрофаги, который наиболее заметен в самых внешних слоях грыжи.

Большинство грыж дисков поясничного отдела позвоночника возникают на нижних поясничных уровнях, при этом наиболее часто встречаются грыжи L4/5 (59%), за которыми следуют грыжи дисков L5/S1 (30%) и L3/4 (9%). Грыжа на этих уровнях вызывает типичные корешковые признаки и симптомы пораженных дерматомов, описанные ранее. Однако центральные грыжи могут продуцировать боль в первую очередь, что усугубляется при тестах натяжения.

Из-за благоприятного естественного течения, при отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита и тревожных признаков в истории болезни рекомендуется выжидательная и симптоматическая терапия, на чем основан процесс естественной резорбции грыжи в некоторых клиниках.

Доступен широкий спектр неоперативных методов лечения, и каждый из них заявлял об успехе, вот перечень:

1. Лекарства: Опиоиды, миорелаксанты, нейролептики обычно используются для симптоматического лечения, в литературе мало данных, подтверждающих их высокую эффективность. Было показано, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают некоторой эффективностью при лечении острых корешковых симптомов. Системные кортикостероиды назначают перорально и парентерально для лечения острой грыжи диска; однако доказательства, подтверждающие эту практику, также отсутствуют.
2. Постельный режим. Строгий постельный режим раньше был отличительной чертой лечения острого состояния. Тем не менее, из-за потенциально вредных последствий длительного постельного режима, продолжение деятельности в пределах, до  боли, приводит к более быстрому выздоровлению и в настоящее время рекомендуется лфк и занятия с первого дня заболевания.
3. Корсет: фиксация является еще одним методом иммобилизации болезненного позвоночника, но существует ограниченное количество доказательств в поддержку использования поясничных ортезов по сравнению с их отсутствием.
4. Тракции: вытяжение в непрерывной или прерывистой форме, когда-то являлись основой направления в физической терапии, остается недоказанным методом лечения. Вертебральная аксиальная декомпрессия — новый метод, основанный на принципах тракции; он также остается непроверенным.
5. Иглоукалывание: есть несколько обсервационных исследований, в которых утверждается, что иглоукалывание эффективно при лечении хронической боли в спине, однако его поддержка в литературе для лечения отсутствует.
6. Физическая терапия. Методы физиотерапии при острой поясничной и корешковой боли включают активные и пассивные упражнения. (К примеру: концепция Маккензи).
7. Психологические методы лечения. Было показано, что поведенческая терапия, биологическая обратная связь и другие психологические методы лечения имеют некоторую эффективность у пациентов с хронической болью в спине; однако их роль в лечении остается под вопросом.
8. Другие методы лечения: мануальные манипуляции, массаж, магниты, чрескожная электрическая стимуляция нервов и применение ультразвука часто используются при лечении поясничной и корешковой боли, но их применение остается недоказанным на 100%, исследователи утверждают, что улучшения при выполнении может является фактором влияния на систему воротной боли.

Интраспинальные инъекции

Эпидуральные инъекции стероидов (ESI) используются для лечения грыжи уже более 50 лет. Традиционно используется задний интерламинарный доступ (IL-ESI). Инъекция достигает участка грыжи спереди, обтекая дуральный мешок. Трансфораминальные инъекции под рентгеноскопическим контролем (TF-ESI) имеют теоретическое преимущество доставки инъекционного материала непосредственно в переднее эпидуральное пространство. Рентгеноскопический контроль значительно повышает точность введения инъекционного препарата в эпидуральное пространство. Литература изобилует сериями случаев и неконтролируемыми исследованиями, как в поддержку, так и против эффективности ESI. Обзор литературы по рандомизированным контролируемым испытаниям (РКИ) IL-ESI при ишиасе показал четыре таких испытания; Было обнаружено, что ESI более эффективны, чем контрольные препараты, особенно в краткосрочной перспективе. Хотя для TF-ESI не существует долгосрочных РКИ, в одном исследовании было обнаружено, что он дает результаты, превосходящие результаты IL-ESI.

Существует несколько предикторов благоприятного исхода консервативного лечения, в том числе отрицательный тест X-SLR, отсутствие болей в ногах при разгибании позвоночника, отсутствие стеноза при визуализации позвоночника, благоприятный ответ на ESI, возвращение любого неврологического дефицита в течение 12 недель, мотивированный физически здоровый пациент с более чем 12-летним образованием, без претензий на компенсацию работникам и с нормальным психологическим профилем.

Предикторы благоприятного исхода консервативного лечения грыжи:

1. Отрицательный тест натяжения прямой ноги
2. Отсутствие болей в ногах
3. Уменьшение неврологических симптомов в течение 12 недель после начала заболевания
4. Отсутствие стеноза при оценке МРТ
5. Уменьшение боли после эпидуральной инъекции стероидов
6. Мотивированный физически здоровый пациент
7. Нормальный психологический профиль пациента
8. Отсутствие анталгических поз

Чрескожная декомпрессия диска

Чрескожная декомпрессия диска (ЧДД) была разработана после успешного внутридискового введения химопапаина при корешковых болях. Положительные результаты внутридисковых инъекций химопапаина позволили предположить, что растворение содержимого внутриядерного диска без грыжи может устранить симптомы без непосредственного воздействия на грыжу.

Инъекции химопапаина в настоящее время редко выполняются в из-за осложнений, связанных с непреднамеренной инъекцией в субарахноидальное пространство, и редкого возникновения тяжелых аллергических реакций.

Позже для удаления грыжевого материала использовались различные лазеры; в этих устройствах для декомпрессии лазерных дисков использовались канюли с внутренним диаметром менее 3 мм, и они часто включали оптоволоконный канал для наблюдения. В методике дисковой нуклеопластики использовалась интродьюсерная игла диаметром 1,5 мм (17-го калибра) и биполярная радиочастотная (РЧ) энергия для создания небольших каналов в диске для удаления материала. Сторонники этой техники утверждали, что процедура обеспечивает локальную абляцию диска с минимальным повреждением окружающих тканей. В методе чрескожной дискэктомии под патентованным названием DeKompressor используются наружные канюли диаметром 1,5 и 1,0 мм (19-го калибра) и зонд, который вращается для удаления материала диска. Также доступен модифицированный катетер для внутридисковой электротермической терапии (IDET) (Acutherm), предназначенный для индуцирования локальных термических повреждений и усадки в основании материала грыжи.

Удаление большого количества материала диска коррелирует с коллапсом диска и ускоренной дегенерацией диска. Поэтому целесообразно удалить наименьшее количество материала диска, чтобы достичь наилучших результатов. Также было рекомендовано удаление содержимого ядра из протрузии диска через более латеральный чрескожный доступ. Использование интродьюсерных канюль меньшего диаметра ограничило бы повреждение кольца, поэтому его следует отдавать предпочтение. В двух рандомизированных исследованиях показатель успеха составил 29 % и 33 %. Нет рандомизированных исследований, поддерживающих использование лазерной декомпрессии диска, нуклеопластики, DeKompressor и Acutherm, и их использование основано в основном на отдельных сообщениях.

Оперативное лечение грыж межпозвоночных дисков

Классическая дискэктомия является наиболее популярной процедурой. Основы этой техники включают ламинэктомию и высвобождение желтой связки для доступа к эпидуральному пространству и удаления фрагмента диска, а также аннулотомию для удаления негрыжевого материала диска.

Существует несколько вариантов этой техники, которые различаются степенью выполнения ламинэктомии, высвобождения желтой связки и аннулотомии во время процедуры. Более поздняя процедура микродискэктомии является менее инвазивной и направлена ​​на минимизацию хирургической травмы, чтобы ограничить возможность повреждения нерва и предотвратить эпидуральное рубцевание. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее хирургическое и нехирургическое лечение, показало, что в течение первого года у пациентов, пролеченных хирургическим путем, были значительно лучшие результаты (92%), чем у пациентов, не леченных хирургическим путем (61%). Однако результаты операции со временем ухудшались, и разница между группами становилась статистически недостоверной через 4 года и через 10 лет. Это исследование подверглось критике за отсутствие тщательной рандомизации, отсутствие ослепления, большое количество переходов в группу хирургического лечения, нечувствительные показатели результатов и небольшой размер выборки.

Недавно опубликованное исследование показало эффективность как хирургического, так и консервативного лечения грыжи поясничного отдела. Исследование Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) показало, что межгрупповые различия в улучшениях были последовательно в пользу хирургического вмешательства для всех периодов наблюдения, но эти различия были небольшими и не были статистически значимыми для их первичных исходов.

Сообщается, что результаты микродискэктомии превосходят результаты традиционной дискэктомии. Хотя было показано, что у пациентов с ишиасом длительностью более 12 месяцев после операции наблюдаются менее благоприятные результаты, полные последствия потенциальной задержки оперативного лечения при попытках консервативного лечения остаются неизвестными.