Реабилитация после тотального эндопротезирования плечевого сустава

Показания к эндопротезированию плечевого сустава:

1. Тяжелый остеоартроз
2. Артропатия
3. Ревматоидные заболевания
4. Онкология
5. Тяжелый перелом плечевой кости.

Краткая информация о хирургическом лечении

Андрей Богатырев

Врач спортивной медицины и реабилитации, мануальный терапевт.

Задать вопрос

Чаще всего используется стандартный дельтопекторальный доступ. Сухожилие грудной мышцы освобождают не более чем на 1 см, однако могут быть исключения, сухожилие подлопаточной мышцы также освобождают на 1см, латеральнее от ротаторного промежутка. Затем мобилизуют все сухожилия, а любые инородные тела в субклювовидном пространстве тщательно удаляют.

Нижняя граница сустава освобождается путем разреза ниже края гленоида. Затем передняя капсула отделяется от передней части гленоида, оставляя квадратный участок капсулы, прочно прикрепленный к задней стороне сустава.

Длинная головка двуглавой мышцы обычно подвергается тенотомии. Если выполняется тенодез, то его выполняют у нижнего края бицепсальной борозды, подшивая ее к сухожилию большой грудной мышцы замковым высокопрочным полиэфирным швом.

Имплант определяется размером поверхности шейки плечевой кости. Ножковые протезы бесцементные. Эндопротезирование во многих случаях выполняется с использованием бесцементного хромо-кобальтового импланта с гидроксиаптитным покрытием. Установленного анатомически с сохранением анатомического наклона.

Затем выполняется восстановление с использованием четырех швов в конфигурации швов Mason-Allen на медальной и латеральной сторонах. Боковые ветви швов проходят через просверленные отверстия в малом бугорке, а затем протягиваются через кость шейки плечевой кости, пока они не достигнут передней части плечевой кости. Латерально эти швы проходят по медиальному краю межбугорковой борозды. Затем накладывают непрерывный фиксирующий плетеный шов.

Руководящие принципы реабилитации плечевого сустава

1. Защита конструкции, но при этом введение пассивных движений как можно раньше, чтобы обеспечить увеличение диапазона движений.
2. Ранняя активация мышц лопатки и ротаторной манжеты.
3. Прогрессивные упражнения и техники.

Фаза I (0-14 дней) после операции

Пациенты должны быть проинформированы об основных ограничениях и противопоказаниях, касающихся ранней амплитуды активных движений. Не стоит выполнять наружную ротацию более 30 градусов, а также давать сопротивление для напряжения подлопаточной мышцы. Не стоит выполнять активные сгибания плеча и локтя из-за тенодеза бицепса.

Цели периода:

1. Защита сухожилия подлопаточной мышцы
2. Введение пассивных движений плеча
3. Выполнение активных движения кисти и пальцев
4. Выполнение активных движений лопатки

Для обезболивания используются НПВС, криотерапия, интерференционная электростимуляция, кинезиотейпирование и другие методы.

Следите за отеком и вовремя предпринимайте шаги для борьбы с ним, иначе он может усложнить процесс реабилитации.

Техники мануальной терапии:

1. Мобилизация лопатки
2. Мобилизация плече-лопаточного сустава (за исключением передне-задней, каудальной мобилизации до 4-6 недель после операции)
3. Пассивные движения в наружную ротацию не более 30 градусов
4. Может применяться легкий массаж

Из активных упражнений используются упражнения на хват, сгибание и разгибание запястья, также могут быть добавлены упражнения на шейный отдел.

Первоначальная активация задней вращательной манжеты плеча начинается в первые 10 дней после операции.

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Увеличение пассивного диапазона плеча
2. Улучшение стабильности лопатки, переносимость упражнений на стабильность
3. Снижение уровня боли

Фаза II (2-6 недель) после операции

Продолжайте выполнять меры предосторожности для подлопаточной мышцы, не увеличивайте нагрузку на сухожилие данной мышцы. Используйте больше пассивных техник для улучшения подвижности плеча.

Цели периода:

1. Увеличение пассивного диапазона движений
2. Начало активных упражнений на плечевой сустав (манжету ротаторов)
3. Продолжение укрепления лопатки
4. Составление домашней программы реабилитации на каждый день

Выполняются активные варианты мобилизации рубца для улучшения подвижности тканей и плеча соответственно. Продолжайте протокол по работе с болью, как в первой фазе.

Работа с наружной ротацией ограничивается до первых 6 недель после операции. Выполнение пассивной ротации возможна на раннем сроке до 30-45 градусов.

Андрей Богатырев

Врач спортивной медицины и реабилитации, мануальный терапевт.

Для уменьшения капсулярной плотности после операции используются задние варианты мобилизации головки плеча относительно лопатки. Важно достигнуть адекватного растяжения с передней и задней поверхности капсулы. Помимо классических мобилизаций плеча могут применяться самостоятельные варианты растяжки плеча и, а также варианты постизометрической релаксации для увеличения амплитуды работы сустава.

В этом периоде активно используются техники из концепции ПНФ для активации лопатки, и стабилизации плеча в разных положениях.

Начинают выполнять упражнения на сгибание и разгибание локтя, а также продолжают работу с запястьем.

В данный период выполняются техники ритмической стабилизации при сгибании плеча 90 градусов, во время этой техники используется протракция лопатки для усиления активации передней зубчатой мышцы, т.е. выполнение упражнения «Отжимания плюс» лежа на спине, обязательно используем палочку при выполнении, для закрытой кинематической цепи.

Мягкие мануальные техники

Воздействия на околопаточные структуры и плечо используется для контроля боли и улучшения подвижности, но не являются основным направлением в этом периоде.

Диапазон движения дистальных отделов верхней конечности, особенно локтевого сустава, запястья и предплечья должны активно прорабатываться, чтобы снизить последствия из-за использования ортеза (повязки на руку).

Раннее укрепление после операции плечевого сустава фокусируется на стабилизаторах лопатки и безопасной субмаксимальной активации вращательной манжеты плеча. В раннем периоде используются приемы ПНФ описанные ранее. Этот метод позволяет обеспечить раннюю активацию мышц без последствий, в частности активацию трапециевидной и передней зубчатой мышцы. Обычно выполняется 2-3 подхода по 10-15 раз за подход.

В дополнение к этой работе начинают раннее применение изометрических упражнений на ротаторы плеча, однако как уже было упомянуто, не стоит усиливать работу подлопаточной мышцы, тренировать ее можно только с 6 недели после операции. Работа с укреплением наружных ротаторов осуществляется в нейтральной позиции плеча (рис.ниже).

В работе лучше использовать мягкие гимнастические ленты, а не тренажеры. Для большего комфорта между плечом и корпусом прокладывается полотенце, или же пациент может выполнять упражнение непосредственно в ортезе. Пациент захватывает ленту и выполняет шаги в сторону, что позволяет не сильно нагружать плечевой сустав, однако создает переменную нагрузку на наружные ротаторы. После отработки данного упражнения с терапевтом оно может быть взято как домашнее упражнение. Данное упражнение активно используется в сроке 4-6 недель.

На этапе 4-6 неделе после операции могут использоваться упражнение лежа на боку или на спине, например наружное вращение в позиции на боку, отведение лежа на спине. Активно используется плоскость до 90 градусов сгибания плеча, в тех позициях в которых дискомфорт минимальный, чтобы избежать формирования патологического паттерна из-за боли.

Критерии перехода к следующему периоду

1. Увеличение пассивного диапазона движений в плечевом суставе, который позволяет прогрессировать в упражнениях с отягощениями
2. Хорошая переносимость прогрессивной нагрузки на плечо и лопатку
3. Улучшение функции плеча лежа на спине (сгибание плеча 90 градусов)
4. Улучшение контроля паттерна лопатки и снижение патологического паттерна

Фаза III ( с 6 по 12 неделю после операции)

1. Через 6-8 недель пациенты могут начать упражнения с сопротивлением внутренней ротации и пассивную растяжку с внешней ротацией под избыточным давлением в дополнение к начальной программе реабилитации.
2. Уделяется особое внимание различным техникам и положению, соответствующих возможностям пациента, чтобы начать успешные попытки инициирования функциональных самостоятельных движений (подъем руки и др.).
3. Раннее использование длинных рычагов в работе с сопротивлением, которое превышает переносимость пациента, приводит к чрезмерной компенсации лопатки и приводит к неоптимальной работе плеча соответственно, поэтому не стоит торопиться с данным вариантом работы.

Цели данного периода:

1. Прогрессивные упражнения на вращательную манжету и мышцы лопатки с резистивными упражнениями
2. Продвигайтесь против силы притяжения и силы тяжести, используя позиции которые минимизируют компенсаторные механизмы лопатки
3. Начать укреплять подлопаточную мышцу, двуглавую мышцу плеча
4. Продвинуться до конца пассивного диапазона движений во всех плоскостях

Техники и упражнения:

1. Выполнение мобилизаций плечевого сустава
2. Растяжение мягких тканей в области сустава
3. Каудальные типы мобилизаций и растяжений выполняются с различной степенью ротации

Мягкие мануальные техники обычно не выходят на первый план в этом периоде, однако при наличии триггерных точек и мышечной болезненности от них, можно применять техники борьбы с ними.

Часто у пациентов до операции наблюдается снижение диапазона движений, поэтому увеличение прежнего диапазона после операции является критичным в понимании результативности операции.

4. Применение техник, паттернов, и упражнений из концепции ПНФ
5. Использование ручного велотренажера
6. Расширение спектра упражнений на вращательную манжету и мышцы лопатки
7. Упражнения на бицепс плеча (Сгибание локтя с легким весом или лентой)
8. Работа с внутренней ротацией проводится изометрически в лопаточной плоскости при 30 градусах отведения плеча
9. Упражнения с упором на оперированную руку с нагрузкой, которую пациент переносит без боли
10. Укрепление плеча в позиции 90 градусов сгибания с лентой или весом

Так же применяются позиции с прогрессом нагрузки, например в позиции на четвереньках. Важно сказать, что в упражнениях в закрытой кинематической цепи используется такое положение верхней конечности, чтобы в проксимальном отделе плеча было правильное положение лопатки.

Вы можете использовать тренажер Extremity Ranger в работе с пациентом.

А также Thera-Flex.

Пример как выглядит патологический паттерн работы лопатки у пациента.

Чтобы снизить подобный паттерн, можно использовать поддержку в видео страховочной ленты. По мере прогресса степень сопротивления постепенно снижается до полного отказа от поддержки во время тренировки плеча.

На более поздних стадиях реабилитации начинают применяться двуручные полиметрические упражнения с использованием мяча, упражнения которые имитируют функциональные движения из спорта. Рекомендуется 15-30 повторений с легким отягощением, которое не вызывает боли и патологического движения плеча и лопатки.  (Фотографии есть дальше «возвращение в голь и плавание»).

Функциональные упражнения

Использование отжиманий от стены могут активно использоваться, а вот отжимания на брусьях или традиционные отжимания от пола не рекомендуются из-за высокой нагрузки на сустав в данном периоде. Упражнения такие как: гребля, тяга в наклоне, упражнения на бицепс и трицепс и другие могут активно интегрироваться в текущий период реабилитации.

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Переносимость изотонических нагрузок проксимального отдела плеча
2. Возможность подъема плеча самостоятельно с минимальной компенсацией лопатки
3. Способность выполнять ADL движения
4. Увеличение силы в дистальном отделе (динамометр)
5. Улучшение по анкетам плеча (SST, ASES или др.)

Фаза IV ( 12-16 недель после операции).

1. Улучшение координированных движений плеча (контроль внутренней и наружной ротации) при различных положения плеча (сгибание, отведение и др.)
2. Активная начальная подготовка к возвращению в спорт
3. Выполнение мобилизаций и упражнений на растяжку для максимального большого диапазон движения плеча, необходимо выполнять агрессивно
4. Создание хорошего прогресса в упражнениях на вращательную манжету

Техники мануальной терапии могут включать: заднее, переднее, каудальное смещение, а также другие направления для увеличения амплитуды в разные направления. Необходимо достигнуть максимального диапазона как, с другой стороны, по возможности.

Техники мягких тканей обычно не используются в данном периоде, однако могут быть включены при наличии, например триггерных зон в мышцах проксимального отдела плеча.

Тренировка нижнего региона, а также здоровой стороны без ограничений, на оперированной стороне нагрузка пока остается «реабилитационной».

Упражнения для вращательной манжеты в сочетании с правильной стабилизацией лопатки являются главными в данном периоде, необходимо разнообразить варианты нагрузки на данную мышечную группу, чтобы адаптировать мягкие ткани к будущей нагрузке в спорте. Пациенты должны демонстрировать хороший прогресс, данные иногда можно проверить, выполнив ЭМГ.

Применяйте техники ПНФ, такие как «Ритмической инициации» и технику «Стабилизирующий реверс» в разных позициях и с разным положением плеча, включая стабильные и нестабильные платформы.

Упражнения с закрытой и открытой кинематической цепью

Реабилитационные упражнения по-прежнему способствуют реабилитации с открытой кинетической цепью для изоляции и активации групп мышцу тем не менее, некоторые упражнения с замкнутой кинетической цепью в положении четвереньках используются, в частности, для людей, возвращающихся к рабочей среде, а также для людей, которые занимаются садоводством или домашней деятельностью, требующей нагрузки на верхнюю часть тела.

Упражнения на этом заключительном этапе реабилитации прогрессируют до более высоких уровней интенсивности. Прогрессирование характерно для более молодых и активных пациентов, следует уделять внимание к изокинетической тренировке внутренней и внешней ротации с использованием положения, при котором плечо расположено под углом 30° в плоскости лопатки. Это позволяет активировать вращательную манжету плеча более высокий уровень. Кроме того, можно выполнить изокинетическое тестирование, чтобы обеспечить объективную количественную оценку силы, чтобы позволить специалисту знать как двусторонние сравнения, так и балансе мышц. В дополнение к изокинетической тренировке рекомендуются более высокие уровни ручного сопротивления и внешней нагрузки с использованием эластичных лент и утяжелителей в манжетах или гантелей.

Используются схемы нагрузки, которые позволяют выполнять несколько подходов по 15 повторений без компенсаторных движений в верхней трапециевидной мышце.

Плиометрическая нагрузка

Прогрессивные плиометрические упражнения двумя руками продолжаются с применением плиометрических упражнений одной рукой на конечной стадии восстановления. Однако только у небольшой группы пациентов это получится сразу, которые восстановили необходимый диапазон уровней движения для возвращения к броскам или махам в этот период. Далее в разделе «Помимо базовой реабилитации: возвращение к гольфу, плаванию и теннису после эндопротезирования плечевого сустава» этим упражнениям уделяется внимание. Первоначальное использование баскетбольного или футбольного мяча для плиометрики двумя руками может быть постепенно расширено до медицинских мячей, чтобы увеличить нагрузку на верхние конечности при выполнении плиометрических функциональных упражнений.

Функциональные упражнения

Постоянная интеграция упражнений с подъемом рук над головой, а также упражнений, которые обеспечивают функциональные стимулы для силовых тренировок для пациента на этом важном этапе реабилитации. Модифицированный возврат к традиционным упражнениям, таким как тяга для широчайших, гребля, жим от груди, сгибания рук на бицепс и отжимания на трицепс.

Упражнения, перечисленные ранее в этой реабилитационной программе, подробно описывают использование приподнятого положения урки в лопаточной плоскости на 90°, используемого для укрепления, осцилляции и прогрессии упражнений на основе данных, направленных на возвращение соответствующих пациентов к занятиям спортом.

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Стабилизация значений активного и пассивного диапазона движений, несмотря на продолжающиеся вмешательства для мобилизации и пассивного растяжения. Можно ожидать отклонения от 10° до 20° по сравнению с контралатеральной стороной; тем не менее, активный диапазон движений должен близко соответствовать пассивному диапазону движений.
2. Соотношение сторон в 66% является целевым. Дефицит силы по сравнению с контралатеральной неповрежденной конечностью является обычным явлением; тем не менее, цель восстановления одинаковой силы остается в долгосрочном функциональном результате для активного пациента после эндопротезирования плеча.
3. Продемонстрированная независимость пациента с помощью программы домашних упражнений для поддержания диапазона движений и укрепления вращательной манжеты плеча и лопаточной мускулатуры в целом.
4. Понимание пациента всех особенностей тренировок, а также необходимость их выполнения в рамках функциональной или спортивной программы возвращения, основанной на интервалах, переносимых пациентом. Это позволяет продолжать и постепенно возвращаться к спортивной и функциональной деятельности в последующие месяцы после выписки пациента.

Критерии возвращения в спорт

1. Вовремя реабилитации пациентов после эндопротезирования плечевого сустава существуют уникальные проблемы. Часто невозможно достичь полного желаемого диапазона движений сустава из-за хронических капсулярных изменений и на фоне этого изменений диапазона движений, существовавших до операции; поэтому абсолютно оправдано использование агрессивной программы реабилитации после хирургического вмешательства направлено на достижение хорошей внешней ротации на 70° в положении отведения плеча на 90 градусов.
2. Активное сгибание и отведение (подъем) плеча обычно должны превышать 145 градусов.
3. На этом этапе реабилитации физиотерапевту необходим тщательный мониторинг паттернов движений, характерных для данного вида спорта, потому что часто необходимы некоторые модификации паттерна, чтобы облегчить возвращение к спорту. Несмотря на то, что это не всегда оптимально сточки зрения повышения производительности, показан тщательный мониторинг и использование видео обратной связи для получения наиболее эффективного движения плеча.
4. Объективные критерии, такие как минимальный без болевого диапазон движений, отрицательные клинические тесты нестабильности и импиджмента, тест силы в пределах 15-20% от контралатеральной конечности в дополнение к приемлемым односторонним соотношениям силы (оптимальные отношения 66-75%).

Профилактика

Выполнение поддерживающих программ, назначаемые пациентам после завершения их контролируемой реабилитации, включают упражнения на вращательную манжету и лопатку, которые должны выполняться с использованием формата с низким сопротивлением и высоким насыщением (тренировка с несколькими подходами). К ним относятся упражнения с эластическим сопротивлением для наружной и внутренней ротации как в положении 30/30/30 на боку, так и с подъемом на 90°. Кроме того, рекомендуются упражнения для стабилизации лопатки для передней зубчатой мышцы и нижней трапециевидной мышцы. Также рекомендуется продолжать упражнения на диапазон движений, чтобы предотвратить потерю диапазона движений, включая растяжку и вращение с помощью гимнастической палки или использование другого внешнего устройства.

Возвращение в спорт (гольф, плавание или теннис)

Аспекты гольфа, плавания и тенниса, требующие особого внимания при реабилитации. Плавание, гольф и теннис требуют широкого диапазона движений, а также высокого уровня мышечной стабилизации вращательной манжеты и всей мускулатуры плеча.

Кроме того, все три вида спорта носят повторяющийся характер и включают повторяющиеся мышечные активации для тренировок и выступлений, что требует высокого уровня мышечной выносливости и контроля. В гольфе движение поперечного приведения руки требуется для отвода назад во время замаха в гольфе, а также для контралатеральной конечности во время выполнения. Это требует приемлемого диапазона безболезненных движений для успешного выступления и возвращения в спорт. Точно также в теннисе и плавании большие дуги вращательного движения плеча необходимы для правильного выполнения биомеханических моделей движения в спорте.

Все это требует дополнительной реабилитации после прогрессивной программы базовой реабилитации, чтобы обеспечить оптимальный диапазон движения, а также высокий уровень мышечной стабилизации и выносливости до начала интервальной программы тренировок.

«Спортивное плечо» с артритом очень распространено, особенно у пациентов после стабилизационных упражнений. Это привело к появлению терминов дислокационной артропатии или капсулорафии артропатии.

Изначально спортивные люди, нуждающиеся в эндопротезировании плечевого сустава, становятся очень популярными пациентами в клиниках ортопедической и спортивной медицины, и им требуются прогрессивные протоколы реабилитации для их лечения в дополнение к программе возвращения в спорт. Рекомендации обычно включают такие виды спорта, как гольф и парный теннис, а также плавание, боулинг, греблю на каноэ и стрельбу. Общие виды спорта, такие как бег, беговые лыжи и аэробика, также были включены в список рекомендуемых занятий после эндопротезирования плечевого сустава.

Расширенная программа реабилитации

Усовершенствованные реабилитационные мероприятия различаются в зависимости от спортивной деятельности, которой занимаются пациенты, но имеют определенные общие черты, помимо программ возобновления интервальных занятий спортом, используемых после успешной реабилитации. Несколько ключевых компонентов расширенной реабилитации для возвращения в спорт включают упражнения, выполняемые с подъёмом и вращением на 90 градусов.

У многих пациентов после эндопротезирования диапазон наружной ротации может быть ограничен примерно до 70-80 градусов из-за переднего вида оперативного доступа, снижение силы подлопаточной мышцы и хронических изменений в капсуле сустава, возникающих в течение многих лег остеоартрита в пораженном плече. Таким образом, пациенты достаточно быстро прогрессируют этом упражнении с увеличением количества наружной ротации в отведенном плече, чтобы использовать новый диапазон движений наружной ротации, нужно подготовить их к этому и другим действиям над головой, которые требуют отведенного, наружного ротированного положения плеча (над головой).

Упражнения с замкнутой кинематической цепью обычно не являются предпочтительными из-за компрессионных усилий, возникающих при этих упражнениях. Упражнения с открытой цепью с увеличением количества отведений и подъемов используются для того, чтобы позволить пациентам перейти к более высоким уровням функционирования в их программе возврата к интервальным нагрузкам конкретного видам спорта.

Плиометрические упражнения рекомендуются на поздних стадиях после эндопротезирования с переходом на плиометрические нагрузки из конкретного вида спорта с возможным переходом к броскам мяча из положения лежа на боку которые вызывает высокий уровень утомления из-за формата, состоящего из нескольких подходов от 20 до 30 секунд быстрых повторений кратковременного отпускания мяча, а затем быстрого повторного захвата мяча (рис.ниже).

Эта последовательность упражнений наряду с постоянными изотоническими упражнениями на вращательную манжету плеча и лопатки составляют основу многих реабилитационных занятий более высокого уровня ка конечных этапах реабилитации после эндопротезирования. Постоянное внимание к мобилизации и пассивному растяжению для улучшения и оптимизации диапазона движений плечевого сустава имеет решающее значение на протяжении всего процесса реабилитации и по-прежнему показано на этом заключительном этапе реабилитации.

Фаза I. Расширенные силовые и кондиционные программы

Периодизация волнообразная.

Программа обучения производительности и разработки включает:

1. Гибкость и подвижность сустава
2. Тренировка с оптимальной осанкой
3. Многоплановые учебные тренировки
4. Тренировка для оптимального мышечного баланса
5. Плиометрическая тренировка
6. Спортивные тренировки
7. Тренировка для оптимальной функциональной силы мышц

Принципы обучения, использованные при разработке.

Программы:

1. Принцип прогрессии
2. Принцип перегрузки
3. Принцип вариации
4. Принцип индивидуализации
5. Принципы специфичности — специфическая адаптация к требованиям (SAID)

Применение острых тренировочных переменных.

Для большинства упражнений, перечисленных в реабилитационной программе после эндопротезирования плечевого сустава с конкретным применением для возвращения в спорт, выполняются два три подхода по 15 повторений, чтобы не только стимулировать развитие локальной мышечной выносливости, но и способствовать мышечной усталости с использованием более легких нагрузок, сводящих к минимуму стресс для восстановления сухожилий подлопаточной мышцы и тенодеза бицепса.

Интервалы отдыха от 20 до 30 секунд снова используются для повышения используются для повышения выносливости и зависят от вида спорта, например, в теннисе, где между точками разрешены периоды отдыха 20 секунд. Вместо того, чтобы использовать то, что традиционно применялось в виде схем максимальной повторной нагрузки, эти авторы используют клиническое наблюдение за нагрузкой (то есть способность пациента выполнять до 15 повторений в подходе без компенсации), держа обратную связь с пациентом (отсутствие суставной или сухожильной боли при введении), а также проводя оценку воспринимаемой нагрузки, шкалой OMNI от 0 до 10 (0 — очень легкое сопротивление 10 — очень тяжелое).

Частота тренировок состоит из 3 тренировочных дней в неделю с днями восстановления между ними. Продолжительность обучения состоит из реабилитационных сеансов продолжительностью около 90 минут в течение периода от 3 до 4 месяцев, из которых от 4 до 6 недель посвящены возвращению к программированию активности и этапу.

Эти упражнения используются для активизации основной вращательной манжеты плеча и мышц лопатки и сочетаются с внешними ротационными колебаниями и упражнениями «статуя свободы» с эластическим сопротивлением (рис ниже).

Изокинетическая тренировка внутреннего и внешнего вращения также используется для обеспечения аккомодационного сопротивления в модифицированном базовом положении или положении «Дэвис». Это положение также используется для тестирования, чтобы сравнить переменные двусторонней силы, такие как крутящий момент, работа и соотношение односторонней силы внешнего/ внутреннего вращения. Соотношения в диапазоне от 66% до 75% желательны для обеспечения существенной прочности и стабилизации задней части вращательной манжеты плеча.

Полиметрические упражнения, описанные ранее в этой главе, представляют собой специфические для вида спорта переходные упражнения для имитации паттернов сегментарных вращательных движений верхних конечностей и туловища, которые, по сути, являются предшественниками для имитации пациента в программе интервального возврата, характерной для данного вида спорта.

Фаза II Спортивные тренировки (интервальные программы функционального восстановления)

Периодизация волнообразная.

Спортивные концепции интегрированной тренировки для возвращения в спорт:

1. Гибкость и подвижность суставов для стабильности и контроля
2. Основная тренировка плеча
3. Многоплановые учебные тренировки
4. Тренировка для оптимального мышечного баланса
5. Тренировка для оптимальной функциональной силы мышц плеча
6. Упражнения на нервно-мышечную динамическую стабильность
7. Спортивные тренировки

Принципы обучения, использованные при разработке программы:

1. Принцип прогрессии
2. Принцип перегрузки
3. Принцип вариации
4. Принцип индивидуализации
5. Принципы специфичности — специфическая адаптация к требованиям в спорте

Применение острых тренировочных переменных

Для программ, перечисленных ниже, за продвижением пациента через каждую из стадий повышенной функциональной перегрузки следует чередование дней отдыха и выполнения упражнения, чтобы обеспечить отдых и восстановление верхней конечности между сеансами базовых тренировок.

Интервальная программа (теннис и метание), должна хорошо встраиваться в сеанс реабилитации, обычно пациент проходит разминку на эргометре для верхней части тела и получает растяжку и мобилизацию сустава перед подобной программой.

Руководство по программе интервального тенниса

1. Начните с этапа, указанного вашим физиотерапевтом или врачом.
2. Не прогрессируйте и не продолжайте программу, если присутствует боль.
3. Всегда растягивайте мышцы плеча, локтя и запястья до и после интервальной программы и выполняйте динамическую разминку всего тела перед выполнением интервальной теннисной программы.
4. Играйте через день, давая своему телу день восстановления между занятиями.
5. Предпочтительны шаровые подачи или шаровые тренажеры.
6. Прикладывайте лед к травмированной руке после каждого сеанса интервальной теннисной программы.
7. Настоятельно рекомендуется, чтобы ваша механика удара была официально оценена профессиональным преподавателем тенниса USPTA.
8. Не пытайтесь придавать тяжелое верхнее или нижнее вращение своим ударам с земли до более поздних этапов интервальной программы.
9. Свяжитесь со своим терапевтом или врачом, если у вас есть вопросы или проблемы с интервальной программой.
10. Не продолжайте играть, и делайте перерыв если вы испытываете локальную боль при выполнении на стороне эндопротеза.

Интервальная теннисная программа

Выполните каждый этап определенное количество раз (на усмотрение терапевта), прежде чем перейти к следующему этапу. Не переходите к следующему этапу, если вы почувствовали боль или чрезмерную усталость во время предыдущей сессии — оставайтесь на предыдущем этапе до тех пор, пока не сможете выполнить часть программы без усталости и/или боли.

Этап 1

1. Попросите партнера нанести вам 20 ударов справа от сетки пенопластовым мячом. (Партнер должен использовать медленную циклическую подачу, которая приводит к отскоку мяча на уровне пояса для контакта с игроком.)
2. Пусть партнер нанесет 20 ударов слева пенопластовым мячом, как в первом пункте выше.
3. Отдых 5 минут.
4. Повторите 20 подач вперед и назад, как указано выше.

Этап 2

Повторите этап 1 с мячом с низкой компрессией (например, Рго-Реnn Star ball, или аналоги).

Этап 3

Повторите этап 1 с настоящим (стандартным) теннисным мячом.

Этап 4

1. Начните также, как на этапе 3 выше, с партнером, выполняющим 10 ударов справа и 10 ударов слева от сетки в качестве разминки.
2. Сосредоточьтесь с партнером от базовой линии, нанося контролируемые удары с земли, пока не выполните от 50 до 60 ударов. (Чередуйте удары справа и слева и давайте 20–30 секунд отдыха после каждых двух или трех розыгрышей.)
3. Отдых 5минут.
4. Повторите первый пункт

Этап 5

1. Наносите удары с земли (удары справа и слева) от базовой линии в течение 15 минут.
2. Отдых 5 минут.
3. Выполните от 10 до 15 ударов справа и от 10 до 15 ударов слева, подчеркивая точку контакта перед вашим телом.
4. Совершенствуйте удары с земли на 15 дополнительных минут от базовой линии.
5. Выполните от 10 до 15 ударов справа и слева, как указано выше.

Перед 6 этапом:

1. После растяжки с ракеткой в руке выполните подающее движение от 10 до 15 повторений без мяча или какого-либо контакта с мячом.
2. Используя пенопластовый мяч, сделайте от 10 до 15 подач, не заботясь о результате (только сосредотачиваясь на форме, точке контакта и наличии или отсутствии симптомов).
3. В случае успеха и отсутствие боли переходите к 6 этапу

Этап 6

1. Наносите удары с земли от 20 до 30 минут, чередуя удары с лета, используя формат 80 % ударов с земли и 20 % ударов с лета.
2. Выполните от 5 до 10 смоделированных подач без мяча.
3. Выполните от 5 до 10 подач, используя пенопластовый мяч.
4. Выполните от 10 до 15 подач, используя стандартный теннисный мяч, с усилием примерно 15%. (Примечание: на начальном этапе программы в интервальном теннисе важно выполнять плоские или разрезные подачи, а не удары ногой.)
5. Закончите 10-15 минутами выполнения гребка с земли.

Этап 7

1. Наносите удары с земли в течение 30 минут, чередуя удары с лета в формате 80% ударов с земли и 20% с лета.
2. Выполните от 5 до 10 подач, используя пенопластовый мяч.
3. Выполните от 10 до 15 подач, используя стандартный теннисный мяч, с усилием примерно 75%.
4. Отдых 5 минут
5. Выполните от 10 до 15 дополнительных подач, как в пункте 3 выше.
6. Закончите 15-20-минутными гребками с земли.

Этап 8

Повторите этап 7, указанный выше, увеличив количество подач до 20-25 вместо 10-15.

Этап 9

Прежде чем приступить к матчевой игре, выполните этапы с 1 по 8 без боли или без усталости в руке с эндопротезом. Продолжайте увеличивать количество времени, затрачиваемое на удары с земли, в дополнение к увеличению количества подач за тренировку до тех пор, пока общее количество подач не будет составлять от 60 до 80, перемежающихся на протяжении всей тренировки. Начальный удар подается после завершения начальных этапов программы. Помните, что в одиночном теннисном матче можно выполнить в среднем до 120 подач, поэтому будьте готовы постепенно увеличивать количество подач в интервальной программе, прежде чем начнется полноценная соревновательная игра.

Перед выполнением значительного количества упражнений с сопротивлением для вращательной манжеты плеча и мышц лопатки пациент выполняет программу интервального тенниса или программу метания, завершая свои упражнения в клинике после программы интервального спорта.  Интервальные спортивные программы по гольфу и плаванию часто не могут быть выполнены в клинике из-за ограничений по размеру и пространству (отсутствие бассейна во многих клиниках) и поэтому должны проводиться под руководством терапевта, но не всегда могут проводиться под непосредственным наблюдением терапевта.

Некоторые виды деятельности, связанные с гольфом, можно выполнять в клинике с использованием сетки и / или мячей для вифлинга. Начальная деятельность, связанная с теннисом, может выполняться с использованием теннисных мячей с низкой компрессией или пенопластовых мячей и теннисных мячей, используемых во время обучения и развития игры в теннис для детей, называемых красными мячами, оранжевыми мячами и зелеными мячами, которые имеют замечательные характеристики для отскока мяча без более тяжелого ощущения стандартного удара теннисного мяча, а также их легче использовать в помещениях клиники из соображений безопасности.

Оценка результата, специальные тесты.

Оценка статической и динамической осанки и положение лопаток начинается очень рано в программе реабилитации и продолжается на протяжении всей реабилитации. Оценка и измерение диапазона движений в плечевом суставе также начинается вовремя первого послеоперационного визита и тщательно контролируется на протяжении всего процесса реабилитации.

Примерно через 12 недель после операции проводят изометрическое и изокинетическое тестирование внутренней и внешней ротации для определения силы, а также мышечного баланса.

Оценка положения отведения на 90 градусов во время функциональных плиометрических и эластических упражнений с отягощениями также используется в качестве предварительного условия для начала любой функциональной интервальной спортивной программы возврата (например, гольф, теннис, плавание, метание).

Объективные тесты:

1. Статические/динамические постуральные тесты
2. Динамическое тестирование мышечной работоспособности
3. Тестирование производительности движения
4. Спортивное тестирование (оценка тренера)

Конкретные критерии перехода на следующий этап для определения готовности к плаванию, гольфу и теннису:

1. Во время реабилитации пациентов после эндопротезирования плечевого сустава существуют уникальные проблемы. Часто невозможно достичь полного желаемого диапазона движений сустава из-за хронических капсулярных изменений диапазона движений, существовавших до операции; тем не менее, использование агрессивной программы реабилитации после хирургического вмешательства направлено на достижение минимальной внешней ротации на 70° положении отведения на 90 градусов.
2. Активное сгибание и отведение (подъем) обычно превышают 145 градусов у этих пациентов и приемлемы для данных видов спорта.
3. Одним из дополнительных соображений в гольфе является достижение оптимальной степени приведения руки, чтобы обеспечить либо правильный отвод назад (например, артропластика левого плеча у гольфиста-правши).

На этом этапе реабилитации физиотерапевту и врачу необходим тщательный мониторинг паттернов движений, характерных для данного вида спорта, потому что часто необходимы некоторые модификации (часто укорочение) паттерна гребка, чтобы облегчить возвращение к этому виду спорта.

Несмотря на то, что это не всегда оптимально сточки зрения повышения производительности, показан тщательный мониторинг и использование видео обратной связи для получения наиболее эффективного шаблона движения.

Использование компьютерных программ, таких как Dartfich, показано и используется для мониторинга стратегий движения и обеспечения значимой обратной связи с пациентом во время этой критически важной фазы процесса реабилитации.

Объективные критерии которые необходимы, такие как минимальный без болевой диапазон двигательных характеристик, отрицательные клинические тесты, тесты на нестабильность и импиджмент, тест силы в пределах не более 15-20% разницы в сравнении с контралатеральной рукой.

Конкретные критерии освобождения от участия в плавании, гольфе и теннисе без присмотра:

1. Завершение контролируемой программы реабилитации изокинетически документированная сила в пределах с разницей не более 10% от контралатеральной стороны
2. Безболезненный диапазон движений, необходимый для занятий спортом.

Рекомендуемые упражнения.

Поддерживающие программы, назначаемые пациентам после завершения их реабилитации, включают упражнения на вращательную манжету и мышцы лопатки, которые должны выполняться с сопротивлением. К ним относятся упражнения с эспандерами с сопротивлением для наружной и внутренней ротации как в положении 30/30/30 на боку, так и с подъемом руки наверх.

Кроме того, рекомендуются упражнения для стабилизации лопатки для передней зубчатой мышцы и нижней трапециевидной мышцы. Также рекомендуется продолжать упражнения на пассивный диапазон движений, чтобы предотвратить потерю диапазона движений, включая растяжку для внутреннего вращения, а также наружного вращения (можно использовать гимнастическую палку, как на этапах ранее).