Протокол реабилитации после травмы грудного отдела и грудной клетки, без операции
Скелетно-мышечная боль в грудной клетке встречается не так часто, как шейная или поясничная; однако, как правило, это более распространено среди спортсменов.
Источниками боли могут быть как позвоночно-реберные суставы, так и фасеточные.
Несмотря на то, что боль в грудной клетке менее распространена, появляющиеся данные указывают на то, что вмешательства мануальной терапии, направленные на устранение нарушений грудного отдела позвоночника, могут быть связаны с улучшением результатов у людей с болью в шее, плечах и вообще верхних конечностях.
Анатомические структуры, которые могут вызывать боль в грудной клетке, весьма разнообразны. Требуется тщательное обследование, чтобы рассмотреть все источники боли. У спортсменов с болью в груди первоочередной задачей является рассмотрение потенциально опасных для жизни причин (красные флаги). Необходимо учитывать структуры сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем.
Скелетно-мышечные источники боли в грудной клетке у спортсменов могут возникать в ребрах, грудине, суставах ребер и миофасциальных структурах. Повреждение этих структур обычно является результатом прямой травмы или вариантом чрезмерного использования. Частота этих состояний составляет от 13% до 30% у пациентов, обратившихся за помощью в отделение неотложной помощи с первичной жалобой на боль в грудной клетке.
Виды спорта, где чаще возникают подобные жалобы: это гольф, бейсбол и борьба и другие. Гребцы-женщины особенно подвержены травмам грудной клетки и ребер. Было также обнаружено, что спортсмены, участвующие в таких видах спорта, как баскетбол, теннис или тяжелая атлетика, подвержены травмам первого ребра.
Боль часто связана с гипомобильностью грудного отдела позвоночника и наличием болей в шее хорошо документированы в литературе. Общепризнано, что аналогичная связь существует между болью в грудной клетке, но, по иронии судьбы, доказательства этой связи менее убедительны.
Было обнаружено, что постуральные состояния, которые создают выраженный грудной кифоз и наклон головы вперед, коррелируют с болью в грудной клетке и около лопатки.
Гиперкифоз непостурального типа (необратимый) часто связан с болезнью Шейерманна. На сегодняшний день не обнаружено никакой связи между болью и наличием болезни Шейерманна. С точки зрения биомеханики было выдвинуто предположение, что интенсивные спортивные упражнения и режимы тренировок могут привести к дальнейшему прогрессированию состояний гиперкифоза как постурального, так и непостурального типа, однако хороших данных нет.
Трудно выделить общие основные нарушения, связанные с такими патологиями, как остеохондроз, стрессовые переломы ребер или грудины, растяжения межреберных мышц. Гипомобильность грудного отдела позвоночника и ребер может быть связана с этими состояниями. Скованность мышц, особенно малой грудной и передней зубчатой, также может способствовать патологическому механическому напряжению переднебоковых структур. Спортсмены очень подвержены стрессовым переломам ребер, а чаще всего подвергается стрессовому перелому первое ребро. У него есть точка относительной слабости, где есть глубокая борозда для подключичной артерии. Сильные сокращения передней лестничной мышцы при тяговом усилии, приложенном к руке во время сильного движения над головой, могут превышать нагрузочную способность кости, в результате чего происходит перелом.
Ребра с 4 по 8 также подвержены стрессовым переломам. Эти стрессовые переломы обычно связаны с сильным сокращением передней зубчатой мышцы, когда спортсмен совершает энергичные движения с наклоном в сторону и сгибанием, как при подаче в гольфе или софтболе.
Большинство внешних факторов, связанных с костно-мышечной болью в грудной клетке, связаны с ошибками в тренировках. Исследование, в котором приняли участие 2270 подростков в возрасте от 8 до 18 лет, показало, что увеличение углов грудного кифоза связано с увеличением совокупного времени тренировок. Из всех исследованных спортсменов гимнасты тренировались больше всего каждый год и демонстрировали самую большую грудную дугу. Отсутствие занятий спортом было связано с наименьшей кривой. Возраст и пол не оказывали существенного влияния на степень искривления.
Существуют и другие корреляции между мышечной активностью и распространенностью стрессовых переломов ребер. Гребцы и игроки в гольф особенно подвержены стрессовым переломам ребер. У гребцов совместное сокращение передней зубчатой мышцы и наружных косых мышц, оказывающих противоположное воздействие на ребра, может привести к травме. У игроков в гольф механика замаха, по-видимому, влияет на распространенность стрессовых переломов. Из 19 игроков в гольф, у которых был диагностирован стрессовый перелом ребер, у 16 были стрессовые переломы на ведущей стороне. Электромиография передней зубчатой мышцы на ведущей стороне показала, что мышцы активны в течение всего замаха.
Как уже упоминалось, скелетно-мышечные повреждения грудной клетки обычно связаны с чрезмерной активностью.
Спортсмены, занимающиеся такими видами спорта, как футбол, регби и борьба, наиболее подвержены таким травмам. Травматические переломы ребер довольно болезненны, но обычно поддаются консервативному лечению, который включает покой, нпвс и упражнения, а также мануальные техники. Непосредственной проблемой, связанной с переломами ребер, является возможность повреждения подлежащих тканей. Любая травма грудной клетки может привести к пневмотораксу (прокол легкого и плевры) или разрыву селезенки, печени или почки. Все они считаются опасными для жизни чрезвычайными ситуациями. Жалобы на одышку, боли при глубоком дыхании, сильную боль в груди или животе, асимметричное расширение грудной клетки, связанное с прямой травмой грудной клетки, требуют немедленной медицинской помощи.
Другим индикатором травмы является симптом Кера, который представляет собой боль в левой лопаточной области, отдающую из брюшной полости. Это считается классическим признаком разрыва селезенки. Кровь в моче считается признаком, связанным с травмой почки.
Состояние чрезмерного использования грудного отдела позвоночника и грудной клетки редко сопровождаются патологическими изменениями. Реберный хондрит, стрессовые переломы ребер и скелетно-мышечная боль в грудной клетке редко сопровождаются кардинальными признаками воспаления (локальный отек, повышение температуры тканей, покраснение).
Травматические переломы ребер, грудины или грудного отдела позвоночника напротив часто сопровождаются локальным отеком, повышением температуры тканей, экхимозами и точечной болезненностью.
Тщательное субъективное обследование и сбор анамнеза имеют решающее значение для любого человека, у которого есть жалобы на боль в грудной клетке.
Профессиональные обязанности требуют, чтобы практикующий врач особенно задавал вопросы, касающиеся сердечно-сосудистой системы, чтобы исключить более серьезные проблемы. Особое беспокойство вызывают жалобы спортсмена на боль и стеснение в груди, одышку при физической нагрузке или внезапное общее снижение толерантности к физической нагрузке.
После того, как сердечно-сосудистые заболевания исключены, можно заняться общими субъективными жалобами, связанными со скелетно-мышечными источниками грудной клетки и боли в груди.
Общие жалобы, связанные с скелетно-мышечной болью в грудной клетке, включают боль вдоль позвоночника, как двустороннюю, так и одностороннюю. Боль в грудном отделе может быть очень специфичной для уровня дисфункции или может быть неопределенной из-за паттернов направления, связанных с дугоотростчатыми суставами. Возникновение боли может коррелировать с увеличением объема и интенсивности тренировок спортсмена. Боль обычно усиливается при движении грудного отдела позвоночника, особенно при вращении и/или разгибании. Глубокое дыхание и кашель также часто усиливают боль.
Как и в случае с торакальной болью, костно-мышечные причины боли в грудном отделе часто связаны с изменением активности или прямой травмой. Боль локализуется в реберно-грудинных или реберно-хрящевых суставах или по ходу ребер. Боль обычно усиливается при движениях верхних конечностей, таких как горизонтальное приведение или вращение туловища и/или разгибание.
Спортсмены могут сообщать о симптомах с повышенной активностью или повторением определенного движения (например, вращение туловища со сгибанием) или с глубоким дыханием.
При проблеме в реберно-хрящевых суставах боль может быть связана с ощущением хлопка в этой области. Это ощущение хлопка может быть довольно болезненным, когда оно возникает, но может обеспечить временное уменьшение симптомов.
При наличии стрессовых переломов спортсмены обычно жалуются на специфические боли в области перелома. Эта боль может присутствовать в покое, но, безусловно, усиливается при физической активности. Стрессовые переломы первого ребра часто вызывают тупую, ноющую боль в области шеи и плеча. Стрессовые переломы средних ребер (чаще 4–8) сопровождаются жалобами на боли в средней части ребер, особенно при глубоком дыхании или переворачивании в постели. При наличии травматического перелома ребра спортсмен обычно может вспомнить одно событие, при котором он получил прямой удар в эту область.
Контроль данных проблем состоит из нескольких вещей (из трех).
- Структурированный опрос
- Общий медицинский осмотр
- Специальный физикальный осмотр мышц и суставов шеи, грудного отдела и грудной клетки
Было обнаружено, что использование стандартизированного протокола для оценки мышечно-скелетной боли в грудной клетке имеет значительную надежность у разных наблюдателей. В частности можно использовать различные анкеты и стандартные опросники при таких проблемах.
Как только в результате опроса и общего медицинского осмотра будет установлено, что источником боли является костно-мышечная система, при обследовании предпринимается попытка воспроизвести боль пациента, подразумевая механические воздействия на анатомические структуры. Необходима оценка следующего: активное движение туловища, дополнительных движений за счет специалиста, поверхностная и глубокая пальпация, оценка пассивных движений грудного отдела позвоночника. Тщательное обследование выявит нарушения, которые необходимо устранить на этапе лечения.
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата как грудной клетки, так и грудного отдела позвоночника общие признаки включают боль и/или ограничение движений в активном диапазоне движений в грудном отделе. Диапазон движений грудного отдела обычно оценивают в положении сидя, и особое внимание уделяется сгибанию, разгибанию и вращению (рис. ниже). Провокация симптомов считается более ценной находкой во время оценки движения, потому что сложно измерить точный градус движения. Чтобы еще больше вызвать симптомы, можно применить избыточное давление в конце амплитуды.
Определение болезненности при пальпации дает также более подробную информацию о расположении симптомов у пациента. Пальпация структур включает кожу, мышцы, выпрямляющие позвоночник, остистые и поперечные отростки, ребра. Пальпация также включает грудину, грудино-реберные суставы, реберно-позвоночные суставы, передний отдел ребер, малую/большую грудную, подключичную и межреберные мышцы.
Многие авторы определили аберрантную или сниженную подвижность грудного отдела позвоночника как фактор, способствующий многим травмам грудной клетки и грудной клетки, вызванным чрезмерным использованием.
Оценка подвижности грудного отдела обычно выполняется путем приложения давления сзади кпереди (РА) на разные уровни грудного отдела позвоночника, когда пациент находится в положении лежа (рис. ниже). Клиницист оценивает величину движения по отношению к приложенной силе и качественно определяет тугоподвижность сустава. Клиницист также интересуется болью во время приложения силы.
Как описано выше, необходимо провести тщательное обследование, чтобы исключить не мышечно-скелетные причины болей в грудной клетке. Важно четко собрать анамнез имеющихся симптомов и общий анамнез здоровья спортсмена, чтобы исключить красные флаги.
При наличии мышечно-скелетной боли нормальные данные должны быть обнаружены при оценке показателей жизнедеятельности, аускультации сердца, легких и шеи, пальпации живота и неврологическом обследовании.
Если у пациента отсутствуют какие-либо значимые признаки или симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом и сердечно-сосудистой системой, клиницист должен приступить к оценке скелетно-мышечных структур.
Если спортсмен получил травму, стандартной практикой является назначение традиционной серии рентгенограмм грудного отдела позвоночника.
Другие визуализирующие исследования для оценки переломов в грудном отделе могут включать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.
При отсутствии травматических повреждений грудного отдела визуализация грудного отдела позвоночника обычно не дает большой пользы.
При травмах, вызванных чрезмерной нагрузкой, для диагностики стрессового перелома может быть использовано сканирование костей. Также можно использовать компьютерную томографию или МРТ для получения более подробной информации о структурах. МРТ имеет дополнительное преимущество визуализации структур мягких тканей грудной клетки.
В настоящее время может быть трудно установить диагноз мышечно-скелетной боли в грудной клетке и грудной клетке, поскольку не существует эталонного стандарта для проверки диагноза. За исключением травматических переломов или стрессовых переломов грудной клетки, не существует диагностических тестов для подтверждения диагноза мышечно-скелетной боли.
Поэтому любая мышечно-скелетная боль часто является диагнозом, когда исключены другие состояния. Некоторые из состояний, которые можно спутать с болью в грудной клетке и скелетно-грудной мышце, включают:
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Спортсмены часто испытывают жгучую боль за грудиной и могут иметь сухой кашель и боль в горле.
- Панкреатит. Острый панкреатит вызывает сильную боль в эпигастрии и нижней части грудной клетки, может сопровождаться рвотой и может быть опасным для жизни. Анализы крови выполняются, чтобы исключить это состояние.
- Астма, вызванная физическими упражнениями (EIA): симптомы ЕІА включают стеснение/боль в груди, одышку, свистящее дыхание, кашель и утомляемость. Диагноз подтверждается стресс-тестированием функции легких или пробой с метахолином.
- Инфекции нижних дыхательных путей: они могут включать бронхит, грипп и пневмонию. Воспаление плевры и перенапряжение мышц вокруг грудной стенки из-за чрезмерного кашля часто являются причиной боли в груди. Эти состояния могут сопровождаться лихорадкой и одышкой.
- Спонтанный пневмоторакс: это редкое состояние, связанное с сильной болью в груди и одышкой. Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки. С этим состоянием была идентифицирована связь с дефицитом альфа-1-антитрипсина (ААТ).
- Перикардит: это воспаление перикарда, обычно вызванное инфекцией. Боль в груди является основным симптомом и часто усиливается в положении лежа и уменьшается в положении сидя вперед. Он обычно проявляется характерными изменениями ЭКГ, включая вогнутую вверх элевацию сегмента ЅТ во всех отведениях. Осложнением перикардита может быть перикардиальный выпот, который можно увидеть при эхокардиографии.
- Миокардит: это воспалительное заболевание сердца, чаще всего вызванное вирусной инфекцией или неинфекционными агентами, такими как наркотики (например, кокаин). Физическая активность усиливает воспаление, наблюдаемое при миокардите, и приводит к осложнениям дилятационной кардиомиопатии, сердечной недостаточности, аритмиям и смерти. Симптомы включают боль в груди, утомляемость, одышку, снижение толерантности к физической нагрузке и/или учащенное сердцебиение. Диагностические исследования включают ЭКГ, эхокардиографию, МРТ сердца или эндомиокардиальную биопсию.
Из-за нечастого характера мышечно-скелетной боли в грудной клетке у спортсменов не хватает рандомизированных исследований высокого уровня, в которых оценивалась бы передовая практика вмешательства. Сообщения о клинических случаях доминируют в литературе по вариантам лечения.
Особое внимание следует уделить лечению стрессовых переломов ребер. Лечение стрессовых переломов первого ребра включает иммобилизацию верхней конечности в повязке на 4 недели с постепенным возвращением к активности.
Лечение других стрессовых переломов ребер требует относительного отдыха в течение 4–6 недель. В это время можно проводить легкую кардио тренировку и тренировку ног. Возвращение к полноценным соревнованиям обычно допускается примерно через 8 недель.
Рекомендации по выбору среди неоперативных методов лечения:
- Варианты мануальной терапии. Грудная задне-передняя (РА) и передне-задняя (АР) мобилизации или тяговые манипуляции. В настоящее время только одно исследование, нерандомизированное исследование с рядом ограничений, оценивало эффективность мануальной терапии, направленной на грудной отдел позвоночника, для устранения боли в грудной клетке. В этом исследовании примерно 75% пациентов описали, по их словам, улучшение боли и общего состояния здоровья после лечения, включающего техники толчков (трастов) в грудной отдел. В нескольких исследованиях была выявлена подгруппа пациентов с болью в шее и плечах, которым могут помочь эти вмешательства мануальной терапии. Считается, что эти методы могут улучшить общую подвижность грудного отдела позвоночника и реберно-позвоночных суставов, что приведет к уменьшению боли и улучшению функции.
- Мобилизация мягких тканей на напряженную мускулатуру грудной клетки
- Самомобилизация грудного отдела позвоночника. Эти упражнения назначаются как дополнение к описанным выше мероприятиям мануальной терапии.
- Растяжка мускулатуры туловища с особым вниманием к большой/малой грудной мышце и широчайшей мышце спины.
- Укрепление мускулатуры туловища с особым вниманием к нижней/средней трапециевидной и передней зубчатой мышцам.
Протокол реабилитации после травмы грудного отдела или грудной клетки, без операции
Руководящие принципы реабилитации
При наличии острых травматических переломов или стрессовых переломов ребер или грудных позвонков необходимо время для адекватного заживления перелома. Как правило, активный отдых назначают в первые 4–6 недель лечения. В этой главе мы сосредоточимся на боли и нарушениях, не связанных с подтвержденным переломом.
Общие нарушения, связанные с опорно-двигательным аппаратом грудной клетки и болью в груди, включают:
- Постуральные изменения
- Ограничение движений в грудном и шейном отделах
- Реберная гипомобильность
- Мышечная напряженность (особенно большая/малая грудная мышца и широчайшая мышца спины)
- Плохой нервно-мышечный контроль, сила и выносливость мышц грудного отдела, особенно передней зубчатой, нижней и средней трапециевидной мышц
Фаза реабилитации I (недели 2-4 после травмы)
При наличии острой боли, которая сильно изнуряет, рекомендуется ранняя защита зоны повреждения и «активный отдых». Рекомендуется избегать провокационных действий, позволяя спортсмену заниматься переносимой кардио тренировкой и/или укреплением.
Техники мануальной терапии:
Задне-передняя (РА) и передне-задняя (АР) мобилизация или тяговые манипуляции (рис.ниже). В настоящее время только одно исследование, нерандомизированное с рядом ограничений, оценивало эффективность мануальной терапии, направленной на грудной отдел позвоночника, для лечения проблем грудной клетки. Приблизительно 75% исследованных пациентов описали, по их словам, улучшение боли и общего самочувствия после лечения, включающего техники трастов на грудном отделе.
В нескольких исследованиях была выявлена подгруппа пациентов с болью в шее и плечах, которым могут помочь эти техники мануальной терапии. Считается, что эти методики могут повысить общую подвижность грудного отдела позвоночника и реберно-позвоночных суставов и улучшить результаты реабилитации. Считается, что эти методы являются довольно общими и не нацелены на какой-то конкретный сегмент. Было обнаружено, что мобилизация и манипуляции не имеют серьезных побочных эффектов, как и терапевтические упражнения.
Мобилизация мягких тканей мускулатуры грудной клетки также используются. Особое внимание уделяется напряженным и/или болезненным структурам (малая/большая грудная мышца, параспинальные мышцы).
Самомобилизация грудного отдела позвоночника, выполненная пациентом для увеличения амплитуды разгибания и ротации.
Растяжка мускулатуры туловища с особым вниманием к большой/малой грудной мышце и широчайшей мышце спины.
Другие лечебные упражнения:
Соответствующая мышечная сила и баланс основных мышц лопаточно-грудной области (трапециевидной, передней зубчатой, ромбовидной и малой грудной) имеют решающее значение для скоординированного движения плечевого комплекса и грудного отдела. Эти мышцы прикрепляются дистально к лопатке и имеют значительное прикрепление как к грудному отделу позвоночника, так и к ребрам. Укрепление этих мышц улучшает результаты реабилитации плечевого сустава, но их также необходимо учитывать при лечении мышечно-скелетной боли в грудной клетке.
Упражнения по активации и укреплению мышц начинаются на этапе 1 реабилитации с особым вниманием к передней зубчатой мышце, средней и нижней трапециевидной мышце. Обычная прогрессия укрепления передней зубчатой мышцы включает: протракцию лопатки в положении лежа на спине, отжимания с плюсом (протракция лопатки) — динамическое объятие с помощью Thera-Band под углом 120°.
Обычная последовательность упражнений для укрепления нижней части трапеции включает: двустороннее внешнее вращение в положении стоя с использованием Thera-Band — горизонтальное отведение лежа с наружной ротацией плечевого сустава на 90° — горизонтальное поднятие лежа с плечевым суставом под углом 120°.
Критерии для перехода к следующему этапу:
- Отмечается практически безболезненный объем движений в грудном отделе позвоночника, особенно при разгибании и ротации.
- Улучшение подвижности грудного отдела позвоночника и практически полное отсутствие боли во время оценки подвижности.
- Симметричная гибкость больших/малых грудных и передней зубчатой мышц, отмеченная при стандартизированной оценке длины мышц.
- Адекватный нервно-мышечный контроль нижней части трапециевидной и передней зубчатой мышц, как показано во время упражнений, предписанных для эффективного перехода к действиям, которые включают в себя большее функциональное укрепление и выносливость.
Фаза реабилитации II (недели с 4 по 12 неделю после травмы)
При наличии постоянной боли, которая оказывает меньшее влияние на общую функцию, но все же ограничивает спортсмена от участия в соревнованиях, рассматривается продолжение мануальной терапии, и обязательно рекомендуются более сложные силовые упражнения.
Описанные выше методы мануальной терапии, мягких тканей и растяжения продолжаются по мере необходимости для устранения оставшихся нарушений грудного отдела позвоночника и ребер.
Для Фазы II назначаются другие лечебные упражнения, включающие повышенную устойчивость корпуса, с особым вниманием к следующему:
- Упражнения на глубокое укрепление брюшного пресса в положении планки на терапевтическом мяче, при этом пациент также может сосредоточиться на активации зубчатых мышц (планка лежа на терапевтическом мяче). Дополнительные трудности возникают для обеспечения поперечной устойчивости туловища.
- Упражнения лежа на терапевтическом мяче, включающие активное разгибание плечевого сустава, горизонтальное отведение и подъем для дополнительной нагрузки на задние лопаточно-грудные мышцы.
Могут быть начаты другие упражнения, которые воспроизводят движения спортсмена во время его спортивной деятельности.
