Реабилитация (лечение) при медиальном эпикондилите (Локоть гольфиста)

Первичной локализацией медиального эпикондилита плечевой кости являются сухожилия лучевого сгибателя запястья, круглого пронатора и локтевого сгибателя запястья. Медиальный эпикондилит плечевой кости гораздо чаще встречается у элитных теннисистов и метателей. спортсменов из-за мощной нагрузки мышечно-сухожильных единиц сгибателей и пронаторов во время перегрузки вальгусного разгибания, присущей фазе ускорения этих паттернов движений над головой. Кроме того, сообщается, что задняя рука игрока в гольф (правая рука у гольфиста-правши) чаще имеет медиальные симптомы.

Базовые принципы неоперативной реабилитации:

• Уменьшить боль и отек
• Свести к минимуму образование рубцовой ткани на месте воспаления
• Восстановить диапазон движений и силу запястья, локтя
• Коррекция компенсаторных движений
• Модификация базовых спортивных паттернов
• Укрепление проксимальных отделов плеча

ЭТАП I (до 4 недель)

Цели на этом этапе:

• Уменьшить боль и отек
• Уменьшите нагрузку на медиальный надмыщелок и предплечье.
• Восстановление безболезненной амплитуды движений до пассивной амплитуды движений между сгибанием запястья на 90° и разгибанием на 80° с остановкой при комфортном растяжении
• Сведите к минимуму чрезмерные нагрузку на локоть, фиксируя запястье днем
• Активный отдых

Организм регенерирует соединительную ткань в основном в результате воспалительной реакции, состоящей из трех основных фаз (воспаление, пролиферация и ремоделирование), которая начинается с высвобождения медиаторов воспаления и заканчивается ремоделированием репарированной ткани.

Часто требуется временное прекращение той активности, которая привела к развитию эпикондилита, однако полная иммобилизация (гипс) или бездействие не рекомендуются из-за возможности атрофии мышц и скованности локтевого сустава в будущем.

Обязательное прикладываение льда в течение 20 минут 3-4 раза в день должно быть противовоспалительным лечением первой линии.

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть полезны для обезболивания; однако, поскольку медиальный эпикондилит является дегенеративным, а не воспалительным процессом, польза НПВП является спорной.

Методы физиотерапии, такие как ультразвук, электростимуляция и ионофорез, могут быть полезны для облегчения боли.

Противодействующая фиксация ортезом может быть полезна при болях в повседневной жизни, а также при возвращении к занятиям спортом.

Сообщалось о компрессионных нейропатиях переднего межкостного нерва и заднего межкостного нерва при использовании этих скоб; поэтому пациенты должны быть осведомлены о рисках, и должны быть даны инструкции по правильному применению.

Техники, используемые в консервативной терапии:

• Мобилизация суставов II степени при боли или мобилизация суставов III степени в области запястья, запястья (улучшает сгибание/разгибание запястья) и проксимальных или дистальных лучевых/локтевых суставов (пронация/супинация предплечья) при наличии ограничений
• Мобилизация с движением (MWM из концепции Маллиган) при ограничениях и/или боли при сгибании и/или разгибании запястья, а также в локтевом суставе
• Функциональный массаж плеча и предплечья, а также специальные и индивидуальные упражнения помогут стимулировать регенерацию и снизить чрезмерное образование спаек.
• Функциональный массаж — это биомеханическая техника мягких тканей, сочетающая в себе традиционный массаж и растяжку.
• Также эффективно добавлять нейродинамические упражнения на верхний регион. Мобилизация срединного, локтевого, лучевого нерва
• Кинезиотейпирование для ингибирования сгибателей запястья с фасциальной коррекцией и/или коррекцией пространства для декомпрессии тканей вокруг медиального надмыщелка
• Физиотерапия (импульский ультразвук, лазер, и др.)
• Стрейчинг сгибателей и разгибателей

Другие упражнения:

• Изометрия запястья и прогрессивные упражнения с сопротивлением по переносимости
• Захват и пронация-супинация с силовым стержнем и/или рулоном полотенца
• Пронация-супинация с весом
• Эргометр для верхней части тела для стимулирования амплитуды движения верхней части тела
• Изометрия плеча: внешнее вращение, внутреннее вращение, разгибание и отведение

Активация основных мышц:

• Мышцы сгибателей запястья: лучевой сгибатель запястья и круглый пронатор, иногда вовлекаются локтевой сгибатель запястья и поверхностный сгибатель пальцев.
• Мышцы разгибателей запястья, потому что и сгибатели, и разгибатели запястья играют роль в стабилизации запястья во время контактной игры.
• Бицепс и трицепс

Сенсомоторные упражнения, пример.

Критерии перехода к следующему этапу:

• Полная, безболезненная активная и пассивная амплитуда запястья
• Боль при пальпации медиального надмыщелка уменьшилась на 50%
• Устранение отека: измерение обхвата предплечья по сравнению со здоровой стороной

ЭТАП II (с 4 по 8 недели)

1. После облегчения симптомов на первом этапе, начинается управляемая программа реабилитации
2. Начинаются активные растяжки запястья и локтя, за которыми следуют прогрессивные изометрические упражнения
3. Постепенный переход к упражнениям с большим сопротивлением и увеличение продолжительности
4. Крайне важно проинструктировать пациента и придерживаться программы реабилитации, чтобы снизить вероятность повторного обострения

Было показано, что инъекционные кортикостероиды улучшают симптомы в краткосрочной перспективе, но их эффективность в долгосрочной перспективе не доказана. 

Цели второго этапа:

• Восстановить активные вспомогательные движения в запястье и локте
• Уменьшение болезненности при пальпации медиального надмыщелка и массы мышц-сгибателей
• Улучшить силу мышц предплечья
• Устранение и исправление дефицита кинетической цепи для предотвращения травм в будущем

Методы на данном этапе:

1. Функциональный массаж
2. Мобилизации, как и на этапе I
3. МФР сгибателей предплечья
4. Прогрессивная тренировка проксимального дела плеча и предплечья
5. Стрейчинг

Возможные упражнения с открытой и закрытой кинематической цепью:

1. Работа на BOSU с эспандером
2. Отжимания на пальцах с колен
3. Планка на мяче
4. Сидя на мяче, вращение туловища прямыми руками с эспандером
5. Вводятся начальные упражнения на плиометрику

Критерии перехода на следующий этап:

• Полная, безболезненная амплитуда (особенно захват)
• Боль от минимальной до нулевой при пальпации медиального надмыщелка
• Пациент способен переносить ручное тестирование сопротивления сгибателей запястья
• Способен переносить захват предметов и сопротивляться супинации/пронации

ЭТАП III (С 6 ПО 8 НЕДЕЛИ)

Движения в запястье выполняются безболезненно, также и при сгибании и разгибании в конечной точке, также без боли при растяжении или сопротивлении группы мышц-сгибателей запястья.

Техники как в предыдущих периодах, с прогрессией нагрузок.

Отработка плиметрического замаха в спорте.

Другие варианты упражнений:

• Пульс на запястье
• Эксцентрические движения запястья
• Пронация супинация с Терабендом
• Сгибание запястья гантелей, и затем с броском
• Отжимания на пальцах
• Бросок мяча

Критерии перехода к следующему этапу:

• Хороший присед со штангой над головой; приседания над головой показывают общую функциональную силу
• Пациент может удерживать стойку на одной ноге с закрытыми глазами в течение 10 секунд.
• Замах в гольфе необходим с балансом на одной ноге обеими ногами, от замаха до финиша.
• Силовое мануальное тестирование мышц 4/5: сгибание/разгибание запястья и сгибание/разгибание локтя

ЭТАП IV (8-12 НЕДЕЛЬ)

На последнем этапе развивают максимальные усилия и плиометрические данные, соответствуя данному виду спорта.

Критерии перехода на спортивный этап подготовки:

• Мануальный мышечный тест 5 на силу основных групп мышц, без боли
• Способность поднимать 3кг или более, сохраняя локоть согнутым и разогнутым.
• Поглощающая ударная позиция, способность размахивать клюшкой для гольфа и безболезненно ударять по земле или мячу.
• Возможность использовать корпус для обеспечения хорошей передачи энергии, полная серия планок без боли (планка лежа, планка на боку, планка на спине)

Критерии отказа от консервативного лечения в пользу оперативного:

• Неэффективность консервативного лечения в течение как минимум 3–6 месяцев
• Плохой прогресс в реабилитации
• при магнитно-резонансной томографии определяется частичный или полный разрыв сухожилий
• Продолжающиеся и ухудшающиеся объективные данные, такие как отек, атрофия и слабость
• Боль, сохраняющаяся после 3 этапа, нарушение повседневной деятельности или сна

Клинические тесты на медиальный эпикондилит:

1. Тест на растяжение сгибателей
2. Тест на сопротивление сгибателей
3. Пальпация
4. Тест Полька