Реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Основная цель протоколов послеоперационной реабилитации — достижение максимальной функциональной эффективности за счет уменьшения боли, увеличения амплитуды движения и укрепления мышц бедра ( Brander et al. 1994). Результат работы хирурга зависит от последующей реабилитации.

Успех полной замены тазобедренного сустава является результатом предсказуемого облегчения боли, улучшения качества жизни и восстановления нормальной функции сустава, возвращение в привычней социум ( Brown et al. 2009).

Основная часть функциональных показателей достигается в течение первых 6 недель после операции, а далее формируется укрепление капсулы сустава, и полная реабилитация обычно заканчивается через 6 месяцев.

Влияющие факторы на реабилитацию

1. Предоперационное ведение
2. Хирургический подход
3. Обезболивание
4. Осторожность в отношении сустава первые 90 дней
5. Своевременность реабилитации (сразу после операции)

Предоперационное ведение

Обучение пациентов относительно послеоперационного обезболивания, необходимых ограничений, самостоятельной ходьбы и правильной реабилитации, и ее необходимости является важным первым шагом к достижению удовлетворительных результатов.

Предоперационные занятия могут облегчить понимание пациентами разумных ожиданий сроков выздоровления, повысить их мотивацию и помочь ускорить процесс обучения реабилитации.

Исследователи (Вукоманови и др., 2008 г.) сообщили, что пациенты, которые выполняли «послеоперационные» упражнения и прошли предоперационное обучение, продемонстрировали способность выполнять функциональную активность значительно раньше, в контрольной группе. Эти функциональные действия включали возможность раньше подниматься и спускаться по лестнице, раньше пользоваться туалетом и стулом, самостоятельно перемещаться и ходить самостоятельно.

Также было показано, что обучение пациентов напрямую связано с более быстрым послеоперационным перемещением, сокращением продолжительности пребывания в больнице и меньшим использованием наркотических обезболивающих (Spaulding, 1995).

Данные от 2015 года говорят, что упражнения перед операцией дают эффективность и более быструю реабилитацию после операции. А также есть исследования от 2014 года где было показано, что экономически предоперационная физическая терапия была связана со снижением затрат на здоровье в послеоперационный период, поскольку она может сократить расходы, связанные с квалифицированным уходом, или даже стационарной реабилитацией.

Большая часть предоперационных учебных занятий должна быть посвящена профилактике послеоперационного вывиха в раннем периоде путем соответствующего объяснения мер предосторожности в отношении тазобедренного сустава. А также когда можно переходить к привычной жизни без ограничений.

Хирургический подход

Часто используется латеральный или боковой подход к суставу, через среднюю ягодичную мышцу, путем ее рассечения. Также существует передний, задние и малоинвазивные.

Неадекватное восстановление или слабость отводящих мышц после этих подходов может привести к длительной хромоте.

Заднебоковой доступ щадит ягодичные мышцы, но связан с несколько более высокой частотой вывихов.

Прямой передний доступ — это «бережный для мышц» подход, который имеет немного более быстрое начальное время до восстановления, что позволяет пациентам прекращать использование приспособлений для ходьбы в среднем на 6 дней раньше, чем те, которые выполняются через задний доступ (2014 г.).

Обратной стороной прямого переднего доступа является то, что он требует сложного обучения и может потребовать специального оборудования.

Обезболивание

Сильная боль после операции — один из самых больших страхов пациентов перед операцией и основная причина нарушения стула и мочеиспускания. Боль играет важную роль в ограничении функционального восстановления пациентов и их участия в послеоперационной физической терапии (2007г.).

Оптимальный контроль боли способствует более раннему перемещению и более быстрому возвращению к нормальной походке.

Существует несколько протоколов послеоперационного контроля боли, включая контролируемые пациентом наркозные насосы, блокады бедренного нерва, непрерывную или одноразовую блокаду поясничного отдела и непрерывную блокаду поясничного сплетения. Существуют и периартикулярные инъекции, местные инфильтрации через суставной катетер, эпидуральная инфузия и др.

Безусловно снижение боли влияет на заживление и функциональность, и раннюю реабилитацию. Многие возвращаются не только к активной жизни, но и в спорт благодаря реабилитации.

Меры предосторожности в отношении бедра

При разных доступах немного отличаются, но общие меры такие:

1. Главное это избегать чрезмерного вращения, приведения, сгибания и разгибания бедра, все движения должны быть без боли и наращиваться постепенно.

Важно, что нет универсальных упражнений, упражнения выбираются индивидуально исходя из целей и задач пациента. Всегда советуйтесь с физическим терапевтом.

2. Было показано, что упражнение с поднятием прямых ног прилагает силу, в 1,5–1,8 раза превышающую вес тела, и его следует разрешать только тогда, когда разрешена частичная или полная нагрузка на сустав.

Данное упражнение дают многие в раннем периоде, однако это вызывают сильную боль и демотивацию пациента, поэтому необходимо выполнять начальные упражнения с контролем.

Послеоперационные ограничения бедра используются для защиты восстановления мягких тканей после заднего доступа и, таким образом, предотвращения вывиха бедра (Masonis and Bourne 2002). Для предотвращения вывиха используют отводящую подушку которая помещается между коленями пациента, когда он находится в постели, или небольшая подушка может быть помещена между бедрами, когда он сидит (Rao and Bronstein 1991). В некоторых случаях, особенно при ревизионных вмешательствах или у пациентов, которые не соблюдают правила, может потребоваться использование коленных ортезов для контроля отведения бедра в течение 6–12 недель после операции, чтобы ограничить приведение и сгибание бедра (Venditolli et al. 2006).

Тип хирургического подхода	Меры безопасности 2-3 месяцев
Передний доступ	1.Не разгибать бедро дальше нейтрального положения 2.Не лежать на животе 3.Не выполнять активную наружную ротацию бедра 4.Не выполнять упражнения моста в раннем периоде
Задний доступ	1.Не сгибать бедро больше 90 градусов 2.Не выполнять активную внутреннюю ротацию бедра 3.Не выполнять излишнее приведение бедра (не скрещивать ноги)

Весовая нагрузка, осложнения, критерии выписки из стационара

Было показано, что введенная более полная нагрузка на сустав способствует более быстрому выздоровлению и более короткому пребыванию в больнице!!!! Ходьба в первые дни после операции осуществляется с ходунками или костылями.

Про костыли

Одним из основных осложнением классических подмышечных костылей является компрессионное повреждение подмышечного нерва в результате неправильного их использования, поэтому если пациент может лучше использовать костыли под локоть или ходунки если пациент слаб.

Когда пациент переходит с двух костылей на одни, то костыль используются на противоположной стороне протезирования тазобедренного сустава и могут переносить от 10% до 20% веса тела за счет уменьшения вертикальных контактных сил бедра.

Про походку

Нарушения походки следует отслеживать и исправлять. Чендлер и др. (1982) указали, что большинство нарушений походки вызваны деформациями сгибания бедра и снижем силы мышц абдукторов. Эти недостатки обычно связаны с попытками пациента избежать разгибания пораженного бедра, потому что такое разгибание вызывает неприятное ощущение растяжения в паху.

Наиболее частая ошибка походки возникает, когда пациент делает большой шаг вовлеченной ногой и короткий шаг незадействованной ногой. Пациента следует научить концентрироваться на более длинных шагах незадействованной конечностью.

Вторая распространенная ошибка при ходьбе возникает, когда пациент ломает колено в поздней фазе опоры. Это связано со сгибанием колена и ранним и чрезмерным подъемом пятки в поздней фазе опоры. Пациент должен быть проинструктирован, чтобы пятка оставалась на земле в поздней фазе опоры.

Третий распространенный дефект походки возникает, когда пациент сгибается вперед в пояснице в средней и поздней стойке. Чтобы исправить это, научите пациента выталкивать таз вперед, а плечи назад во время средней и поздней фазы опоры при ходьбе.

Еще одна ошибка, хромота, иногда возникает просто как привычка, от которой бывает трудно избавиться. Зеркало в полный рост является полезным дополнением к обучению походке, потому что оно позволяет пациентам наблюдать за собой, приближаясь к нему.

На что стоит обратить внимание специалистам и пациентам:

• Признаки тромбоза глубоких вен:
• Отек голени
• Пациент сообщает о боли в голени и / или бедре которая нарастает
• Покраснение или потемнение цвета кожи в области голени

Пациент обязательно должен получать полноценное послеоперационное лечение, в частности получение противотромботических препаратов, для профилактики осложнений.  Нельзя использовать бинты на ноги, только ортопедические чулки.

Фаза I (Сразу после операции)

При оказании неотложной помощи в стационаре послеоперационную физиотерапию и кинезотерапию (лфк) обычно начинают в день операции или на следующее утро. Целями первого сеанса являются оценка общего состояния подвижности пациента, и физиотерапевт должен наблюдать за положением пациента, оценивать признаки тромбоза глубоких вен, оценку послеоперационной повязки.

Переходы с кровати на стул обычно выполняются дважды в день по полчаса за раз, а также сохранения активного кроватного перемещения. Изменение положения из положения лежа в положение сидя и стоя до 5-6 раз в день через несколько часов после операции.

Выполняется протокол обезболивания. Профилактика осложнений, и используется криотерапия, кинезиотейпирование.

Терапевтические упражнения, начатые во время первого визита, могут состоять из изометрических упражнений на нижние конечности (четырехглавые мышцы, заднюю поверхность бедра, ягодичные мышцы) и активная работа голеностопного сустава, частично колена.

1 послеоперационный день

Изометрические упражнения на квадрицепс, ягодичные мышцы заднюю поверхность бедра, на мышцы голени активно через движение голеностопа.

2 послеоперационный день

Предыдущие упражнения + пассивный и активный диапазон движений ТБС. Отведение бедра, скольжение пяткой к ягодицам.

3-4 послеоперационные дни

Предыдущие упражнения + подъем на пятки сидя, разгибание коленного сустава лежа с валиком под колено.

Обратите внимание на высоту кровати! Строго выше, чтобы не было осложнений

5-7 послеоперационный день

Предыдущие упражнения + мини-приседания с ходунками. Наклоны стоя, отведение, разгибание бедра стоя с опорой на ходунки.

Отчеты показали, что пожилые пациенты без поддержки семьи и пациенты с сопутствующими заболеваниями обычно нуждаются в стационарной реабилитации.

Общие критерии выписки на дом включают следующее:

• Самостоятельное передвижение на расстоянии более 50–60 метров по ровной поверхности
• Знания пациента о мерах предосторожности в отношении бедра, и знание и мотивация на занятия по реабилитации
• Достижение базовой функциональной активности в повседневной жизни с помощью адаптивного оборудования (костыли)

Фаза II (7–28 дней после операции)

Для снижения послеоперационных рисков необходимы занятия с физическим терапевтом первы 4-6 недель, нагрузка при этом дозированная, но с прогрессией. Первые 2 недели может быть использован стационарный реабилитационный режим. Или режим домашних занятий с работой физического терапевта.

Цели данного периода:

• Улучшение походки с ДСО с частичной нагрузкой
• Оцените длину ног (если необходимо используйте подпяточник)
• Уменьшение боли
• Увеличение подвижности ТБС пассивно
• Обучение и адаптация в домашних условиях (пересаживание на стул, туалет, принятие ванны, одевание носков, самообслуживание и др.)
• Профилактика послеоперационных осложнений
• Снятие швов

Техники и упражнения

Мобилизация мягких тканей в области бедра может оказаться полезной для устранения мышечного спазма и боли, и это может помочь в увеличении диапазона движений в суставе, однако это не должно усиливать боль и воспаление.

Техники мобилизации тазобедренного сустава также благоприятно влияют на уменьшение боли и улучшения походки.

Растяжка задней поверхности бедра, приводящих мышц и мышц голени.

Базовые упражнения данного периода:

Также используются упражнения из стационарного комплекса, особенно если пациент очень слаб.

Фаза III (4-8 недель)

Функциональные задачи повседневной жизни, на которые нацелена программа реабилитации, включают перенос веса на оперированное бедро постепенно, тренировку ходьбы как на ровной, так и на неровной поверхности, подъем по лестнице спуск.

К концу 6 недели пациент должен уметь:

1. Может принять положение лежа на боку на бедре после операции
2. Пациент полностью себя обслуживает
3. Ходьба с одним костылем (или без него)
4. Пациент может управлять автомобилем

Упражнения данного периода включают:

1. Изометрические упражнения
2. Упражнения с закрытой и открытой кинематической цепью
3. Упражнение на равновесие и баланс

Недавние отчеты показали, что добавление упражнений на равновесие к типичному протоколу после ТЭЛА может значительно улучшить общий баланс и функциональную подвижность пациентов быстрее в таких тестах, как Timed Up and Go и шкала баланса Берга (Jogi et al. 2015). Это может повлиять на то, как быстро пациенты перестанут пользоваться вспомогательными средствами, а также на предотвращение послеоперационных падений.

Начальный набор упражнений должен состоять из одного-трех подходов по 15-20 повторений. Используется как правило до 5 упражнений. Этот объем тренировок поможет улучшить мышечную выносливость, сведя к минимуму риск чрезмерной мышечной болезненности или боли после тренировки. По мере увеличения выносливости объем силовых тренировок можно увеличить до двух-четырех подходов по 15-20 повторений.

Общий набор возможных упражнений на разные группы мышц в период реабилитации.

Группа мышц	Упражнения
Сгибатели бедра	Изометрия Сгибания бедра до 90 градусов Разгибание колена Жим ногами Мини приседания
Разгибатели бедра	Ягодичный мост Разгибание бедра Отведение бедра Мини приседания Боковые шаги Сгибание колена
Отводящие мышцы бедра	Отведение бедра Ягодичный мост Баланс на одной ноге Боковые шаги Мини приседания
Приводящие мышцы бедра	Изометрия Активное приведение бедра
Наружные ротаторы	Изометрия Наружная ротация бедра
Внутренние ротаторы	Изометрия Внутренняя ротация бедра
Мышцы голени	Подъем на носок

Примеры:

Фаза III (8-12 недель)

Цели данного периода:

1. Нормальная походка, включая функциональную ходьбу
2. Отсутствие походки Тренделинбурга
3. Свободная ходьба по лестнице и спуск
4. Полная независимость в самообслуживании во всех сферах
5. Подготовка к предстоящей спортивной реабилитации

Могут быть использованы предыдущие методы работы включая новые упражнения в зависимости от целей.

Примеры упражнений в данном периоде:

Обращайте внимание на частую ошибку при спуске по лестнице.

Другие упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от низкой (20%) до умеренной (50%) по сравнению с предполагаемым максимальным усилием
• Общее укрепление рук и ног
• Стойка на одной ноге с закрытыми глазами
• Стойка на одной ноге с подбрасыванием мяча
• Приседания у стены
• Становая тяга
• Ягодичный мостик, мостик на фитболе
• Быстрые подьемы на носки на двух ногах
• Боковая перетасовка с лестницей, в каждом направлении

Программа «Ходьба-бег» (избегайте спуска по склону из-за повышенных ударных нагрузок):

Выбирается предпочтительный темп самостоятельно для всех уровней, если не указано иное. Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед, только если нет боли.

• Прогулка 30 минут
• Прогулка 30 минут в темпе на 15% быстрее
• Ходьба 4 минуты, бег 1 минута; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 3 минуты, Бег 2 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Безболезненные выполнения упражнений из предыдущих уровней на привычной скорости
2. Ходьба более 30 минут без боли в умеренном темпе
3. Начальный бег

Фаза IV ( более 12 недель)

Упражнения от умеренной до высокой степени нагрузок. Как и в предыдущей фазе, количество воздействия, связанного с деятельностью, должно продолжать увеличиваться до уровня, типичного для вида спорта пациента (если таковой есть). Продолжительность этой фазы может быть скорректирована для каждого спортсмена в зависимости от конкретного вида спорта с целью безопасного увеличения воздействия и тренировочного объема.

Методы воздействия специалистом остаются прежние.

Возможные упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от умеренной до высокой
• Диагональные выпады вперед с внешним весом
• Становая тяга с внешним весом
• Присед-прыжок-бросок на двух ногах с набивным мячом весом 4-5 кг
• Боковые прыжки с лестницей в каждом направлении, 2 × 4 длины лестницы
• Прыжки по линии
• Вперед-назад, 2 × 30 секунд
• Из стороны в сторону, 2 × 30 секунд
• Подъем на ящик
• Вперед, прыжок и приземление
• Боковая работа, прыжок и приземление с каждой стороны

Примеры упражнений в данном периоде:

Работа на дорожке:

• Ходьба 2 минуты, Бег 3 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 1 минута, бег 4 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Бег до 15-30 минут

Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед.

Основные критерии возвращения к спортивным тренировкам:

1. Нет боли при движениях, амплитуда одинаковая с двух сторон
2. Все варианты ADL упражнений без нарушений
3. Способность переносить все нагрузки из Фазы III

Рекомендации по участию в спорте для пациентов с полной заменой тазобедренного сустава. Адаптировано из Clifford PE, Mallon WJ: участие в спорте для пациентов с заменой сустава в зависимости от уровня ударной нагрузки. Клин Спорт Мед 2005; 24(1):183

Приемлемо	Возможный	Не рекомендуется
Бальные танцы	Балет	Бейсбол / софтбол
Езда на велосипеде	Художественная гимнастика	Баскетбол
Боулинг	Горные лыжи	Футбол
Беговые лыжи	Фехтование	Гандбол / ракетбол
Гольф	Пеший туризм	Каратэ
Верховая езда	Джазовые танцы	Лакросс
Кататься на коньках	Бег / бег	Футбольный
Роликовые коньки	Альпинизм	Волейбол
Аэробика с низкой ударной нагрузкой	Настольный теннис
Гребля	Теннис
Парусный спорт	Водные лыжи
Скоростная ходьба
Стационарный велоспорт
Стационарные лыжи
Плавание
Ходьба
Водная аэробика

Памятка пациентам

Для пациентов, что нужно заранее, до операции.

Костыли, трость, ходунки, резиновый коврик для ванны, длинный рожок для одевания обуви, щипцы для захвата носков и др. насадка на туалет, повышенный уровень кровати.

Понадобиться помощь при заходе в ванну, используем сиденье на ванну.

Так же все пациентам нужно стремиться к любой активности в кровати и прикроватном пространстве (повороты, присаживания, вставания на ходунках) ходьба до туалета, и т.п в зависимости от возможности на данный момент, только такое движение – путь к успеху и полному восстановлению.

Смена положения в постели на начальном этапе является обязательной, не реже чем раз в 2 часа. Обязательное использование укладок для профилактики вывиха бедра до 6 недель после операции.

Тренировка и частота ходьбы дозируется индивидуально, начиная 4-5 дня, хорошим результатом является ходьба 100-150 метров 4-5 раз в день.

Окончательный итог реабилитации после операции должен быть подведен на 6-8 месяце после операции. Реабилитация – 90% работы пациента.