Протокол реабилитации (лечения) при повреждении суставной губы плеча по типу SLAP (без операции)

Реабилитация при повреждения суставной губы по типу SLAP (без операции)

Первоначально разрывы губы были описаны Andrews et al. в 1985 г. как поражение верхней губы, включая повреждение длинной головки сухожилия двуглавой мышцы.

Разрыв верхней губы спереди назад (SLAP). Разрывы SLAP часто связаны с сопутствующей патологией плечевого сустава, включая передние и задние разрывы Банкарта, полные и частичные разрывы вращательной манжеты плеча и артроз акромиально-ключичного сустава.

Подобная травма встречается у лиц от 20 до 50 лет, чаще у мужчин. В спорте часто встречается в бейсболе, футбол, большой теннис, борьба и др.

Верхняя губа, состоит из фиброзно-хрящевой ткани, служит опорной точкой для капсульно-связочных структур плеча. Верхняя губа углубляет вогнутость суставной впадины, обеспечивая дополнительную стабильность плечевому суставу.

Патология SLAP часто включает место прикрепления длинной головки сухожилия бицепса.

Передняя верхняя губа часто переходит в MGHL или IGHL, а не прикрепляется к краю гленогумеральной впадины.

Функциональное значение суставной губы:

Выполняет опущение головки плечевой кости
Ограничение внешней ротации при отведении
Помогает поддерживать переднюю стабильность плечевого сустава
Верхняя губа служит опорной точкой для капсульно-связочных структур плеча, увеличивая радиус кривизны суставной впадины. Таким образом, он обеспечивает дополнительную стабильность плечевого сустава, а также точку крепления длинной головки сухожилия двуглавой мышцы к верхнему суставному бугорку.

Эксцентрическое сокращение двуглавой мышцы может привести к разрыву верхней губы в месте прикрепления бицепса.

SLAP часто являются причиной болей в плече, слабости и ухудшения спортивных результатов, особенно у спортсменов.

Понимание анатомии верхней губы имеет важное значение в диагностике и лечении разрывов SLAP, особенно в отношении дифференциации нормальной и аномальной морфологии губы. Кроме того, обширные разрывы SLAP могут возникать спереди и сзади, что также приводит к сопутствующим симптомам нестабильности плеча.

Дополнительные травматические факторы:

Падение на вытянутую руку
Прямой удар в плечо
Внезапное резкое движение или поднятие тяжелого предмета
Резкие движения плеча над головой
Компрессионные травмы плеча

Повреждения SLAP обычно подразделяются на четыре основных типа:

Разрывы SLAP типа I состоят из изнашивания верхней губы без нестабильности якоря бицепса. Эти поражения редко бывают симптоматическими.
Повреждения SLAP типа II являются наиболее часто симптоматичными и поддающимся лечению типом разрыва SLAP. Данная травма возникает при феномене «оттягивания», повторяющихся эксцентрических сокращениях бицепса или при падении на вытянутую руку. Разрывы типа II включают отслоение верхней губы от супрагленоидного бугорка и приводят к нестабильному якорю/креплению бицепса.
Разрывы типа III включают отрыв верхней губы по типу «ручки ведра. В данном варианте бицепс не захвачен. Распространены жалобы на «захватывающую», «запирающую» или «колющую» боль в плече
Повреждения SLAP типа IV включают разрыв верхней губы в виде ручки ведра, где разрыв распространяется на часть сухожилия бицепса

Клиническая картина

Характерны жалобы на боль в плече и слабость, особенно при броске или метании.
Спортсмены часто ощущают симптомы боли, щелчков, иногда слабости или даже нестабильности.
Боль, как правило, при работе над головой, подъеме или вытягивании.
Периодическая ночная боль или боль при повседневной деятельности.
Чувство нестабильности или плечо «не на своем месте».
Снижение диапазона движений и силы.
Симптомы обычно ухудшаются, когда рука находится в отведенном и ротированном наружу положении («положение с отведением назад»), как это видно на поздней фазе броска или во время подачи над головой в теннисе.

Существует несколько тестов физического осмотра, которые были описаны для диагностики разрывов SLAP:

Тест скорости
Тест Йергасона
Тест Джоба
Тест активного сжатия
Тест провокации боли
Тест О’Брайена

Аспекты принятия клинического решения, когда показана операция

Выраженная боль/слабость при тестировании О’Брайена
Неспособность бросить
Потеря скорости/точности при броске
Хирургическое лечение чаще используется для пациентов с острой травмой (например, падение на вытянутую руку)
Отсутствие улучшений в ответ на реабилитацию через 6 месяцев

Руководящие принципы неоперативной реабилитации

Часть спортсменов с подобной травмой смогут вернуться в к полноценной работе независимо от типа повреждения, патологоанатомический диагноз не позволяет прогнозировать плохой исход.
Грамотный физикальный осмотр и исключение других патологий плеча
Сроки реабилитации зависят от боли, реактивности структур плеча на нагрузку, и индивидуальности пациента
Важно соответствовать четким критериям перехода на следующий этап реабилитации

Фаза I (Первые 4 недели)

Спортсмен должен быть проинструктирован о стратегии защиты поврежденных структур плеча, включая знания о правильном положение плеча с подушками, в положении «свободная упаковка» во время сна и во время применения криотерапии.

Он должен избегать действий, провоцирующих симптомы, и ограничивал использование верхней конечности.

Периодически прикладывайте лед по мере необходимости до 4–5 раз в день по 15–20 минут за раз.

Нестероидные противовоспалительные препараты по назначению врача

использовать блок TENS или электрическую стимуляцию. ЧЭНС в течение 20 минут снижает ноцицептивные реакции и восприятие боли. Также было показано, что электрическая стимуляция подавляет воспалительные реакции на клеточном уровне in vitro.

Оценка врачом спортивной медицины для субакромиальной инъекции стероида может быть полезной для уменьшения боли или устранения любых застоев в прогрессии реабилитации для достижения поставленных целей реабилитации Фазы I в течение 4-недельного периода.

Основные цели периода

Реабилитация фазы I предназначена для восстановления нормального и безболезненного пассивного движения плеча.

Прогрессия в амплитуде не ограничена временными рамками и должна определяться переносимостью пациента.

После достижения полного диапазона движений пациенты могут постепенно прогрессировать с внутренней и внешней ротацией до 90° отведения.

В целом цель – это нормализация полного пассивного диапазона движения плечевого сустава в пределах допустимой боли во всех плоскостях, начиная с наружной/внутренней ротации в нейтральном положении, прогрессируя до 45° и 90° отведения

Техники и упражнения

Мобилизация плечевого сустава от I до II степени при боли в среднем диапазоне, чтобы помочь с прогрессией в пассивном движении.
Манипуляции на грудном отделе позвоночника или мобилизация III–IV степени для разгибания и ротации грудного (способствует уменьшению боли).
Мягкие мануальные техники, направленные на снижение спазма малой и большой грудной мышц, а также верхней порции трапеции.
Мобилизация лопатки.
Пассивные упражнения на разные диапазоны работы плеча (примеры ниже).
Улучшение мобильности грудного отдела на ролле
Работа с усилением ретракторов лопаток
Начните растягивать бедро в разные направления по мере необходимости. Адекватное движение бедер обеспечит нормальную механику броска/подброса, уменьшающую неоправданную нагрузку на плечо.

Легкая аэробная нагрузка без ударов (велосипед, эллиптический тренажер, StairMaster) в пределах болевого порога
Показана силовая тренировка нижних конечностей.
Стабильность кора инициируется, насколько это возможно, с помощью упражнений с мячом сидя.

Хотя основное внимание на этом этапе реабилитации уделяется восстановлению нормального диапазона пассивных движений, активация мышц-вращателей манжеты плеча с субмаксимальной изометрией показана в пределах толерантности к боли, до 45° отведения в лопаточной плоскости.

Также используются упражнения на контроль лопаток лежа на боку, активная элевация в лопаточной плоскости с зеркальной и вербальной обратной связью для нормализации динамического плече-лопаточного моторного контроля.

Ручная ритмическая стабилизация рукой в безболезненных положениях средней амплитуды движения с легким сопротивлением.

Спортсмены, у которых больше движений руки над головой, должны начинать упражнения на устойчивость корпуса и нижних конечностей, переходя к неустойчивым поверхностям и в односторонней стойке (равновесие стоя и по диагонали), насколько это возможно, с хорошим контролем корпуса.

Критерии перехода к следующему этапу

Полный безболезненный объем пассивных движений во всех плоскостях движения, с легким дискомфортом в крайних положениях
Нормальный динамический плече-лопаточный контроль
Боль минимальна и отсутствует в покое; минимальное ощущение боли после физической нагрузки

Фаза II (с 6 по 12 недели)

Лед после тренировки и по мере необходимости от 15 до 20 минут за раз
Нестероидные противовоспалительные препараты по необходимости
Устройство TENS или электрическая стимуляция только по мере необходимости после тренировки

У пациентов должна быть нормальная амплитуда пассивных движений плеча, могут быть ограничения конечного диапазона которые следует устранить на этом этапе реабилитации.

Должна быть нормализована общая ротация плеча, общая сумма ротации приблизительно равна 180°.

Доминирующее плечо в положении над головой, особенно у спортсменов, занимающихся метанием, может демонстрировать потерю внутренней ротации по сравнению с контралатеральным плечом.

Техники и упражнения

Общие ограничения в движении плечевого сустава должны быть нормализованы с помощью мобилизаций III степени, мобилизаций с движением.
Горизонтальное приведение с мануальной поддержкой при стабилизации лопатки под разными углами возвышения от 70° до 100° сгибания.
Продолжайте выполнять техники для вращательной манжеты плеча и работу с мягкими тканями бицепса по мере необходимости
Растяжка грудных мышц у стены как упражнение
Улучшение внутренней ротации плеча в разных положениях
Растяжка в висе на перекладине для широчайших мышц и улучшение сгибания плеча
Продолжайте разгибание грудного отдела позвоночника и ротационное растяжение

Другие упражнения

Вернуться ко всей аэробной активности (если она была ранее)
Тренировка нижних конечностей
Упражнения на устойчивость кора переходят к различным спортивным позициям
Общее укрепление рук начинается с упражнений на уровне плеча или ниже

Начинайте упражнения на вращательную манжету при контроле лопатки, в разных положениях.

Bodyblade при отведении под углом 0° и подъеме лопатки под углом 90°

Можно начинать плиометрику для нижних конечностей.

Критерии перехода к следующему этапу

Нормальная подвижность плеча в разных направлениях.
Внутренней ротации должно быть достаточно, чтобы общая дуга движения была равна приблизительно 180 или контрлатеральному плечу.
Нормальная артрокинематика плече-лопаточного сустава.
Отведения рук с гирями весом 5 фунтов.
Сила плеча от 75% до 80% исследование с помощью ручного динамометра
Классическая планка при нейтральном положении позвоночника не менее 1 минуты.

Фаза III (с 12 по 16 недели)

Криотерапия после тренировки по мере необходимости, продолжайте мобилизацию плечевого сустава III степени и конечное растяжение плечевого сустава в задней части плеча.

Мобилизация грудного отдела позвоночника/манипуляции при необходимости.

Укрепляйте плечо и вращающую манжету плеча, чтобы завершить модифицированную программу Thrower’s Ten (читайте в конце статьи).

Начинайте легкие плиометрические упражнения.

Критерии перехода к следующему этапу

Отсутствие жалоб на боль при физической нагрузке, минимальный дискомфорт после физической нагрузки проходит от криотерапии
Полная амплитуда работы плеча
Хорошая стабильность корпуса и бедер
Хорошая прочность манжеты ротаторов

Фаза IV (с 16 по 24 недели)

Прогрессивные упражнения из спорта, а также из предыдущих периодов. Закончить программу метания на данном этапе и добавить специфических ударных нагрузок на плечо в зависимости от вида спорта.

Спортивные упражнения

Инициировать возвращение к конкретным спортивным интервальным прогрессиям (броски/ловля, плавание, удары с земли в теннисе и т. д.), выполняемым через день.

Спортсмены должны тесно сотрудничать с тренерами и инструкторами, чтобы обеспечить правильную технику занятий спортом, особенно когда спортсмен утомляется.

Основные этапы перехода к продвинутой спортивной подготовке и физической подготовке

Отсутствие симптомов боли или дискомфорта во время или после тренировки
Функциональные тесты с замкнутой кинетической цепью (верхняя конечность, кор, нижняя конечность) >90%
Тест толкания ядра сидя на одной руке, на расстояние не менее 2 м, с использованием набивного мяча весом 2,72 кг.
Сила плеча >90% в сравнении с другим плечом.
Нормальная гибкость тканей вокруг плеча, без ограничений.

Программа метания для спортсменов

Программа «Десять метателей» предназначена для тренировки основных мышц, необходимых для метания или броска.

Цель Программы — быть организованной и краткой программой упражнений. Кроме того, все
включенные упражнения специфичны для метателя и предназначены для улучшения силы, мощности и выносливости мускулатуры плечевого комплекса спортсмена.

1A. Диагональный паттерн сгибание