Протокол реабилитации при радикулопатии шейного отдела (без операции)

Дегенерация диска является чрезвычайно распространенным явлением, хотя лишь небольшой процент людей с дегенерацией диска нуждается в хирургическом вмешательстве для устранения боли в шее или симптоматической грыжи диска, вызывающей радикулопатию или миелопатию.

В этом смысле, хотя занятия спортом и последующая травма могут ускорить дегенерацию диска, эта травма никоим образом не связана исключительно со спортом.

Конец двадцатых, начало тридцатых годов, средний возраст около 28 лет в серии профессиональных игроков в регби и американский футбол, перенесших операцию по поводу грыжи диска.

Хотя дегенерация диска происходит как у мужчин, так и у женщин, виды спорта, требующие осевой нагрузки, где в литературе описывается грыжа диска и возвращение к игре, в основном играют на профессиональном уровне мужчины (регби, американский футбол).

Подробно про грыжу диска и радикулопатию рассказано в статье ниже. https://rehabscience.ru/radikulopatiya-sheynogo-otdela-posle-hlystovoy-travmy/

Причины радикулопатии

На генетические факторы приходится примерно 70% индивидуальной восприимчивости.

Были предложены многие факторы окружающей среды (профессиональные нагрузки, табак, травматические травмы), которые, вероятно, вносят свой вклад, но в меньшей степени, чем генетика.

Врожденный стеноз может способствовать предрасположенности к радикулопатии или миелопатии, связанной с грыжей диска.

Никакие внешние факторы не были строго доказаны, хотя большая часть защитников в американском футболе и игроков первой линии в регби убедительно свидетельствует о том, что повторяющаяся осевая нагрузка может являться фактором риска. Значительный стеноз шейного отдела может быть противопоказанием к занятиям контактными видами спорта.

Классические находки при обследовании пациента

• Признаки радикулопатии (может проявляться болью в шее, и без, дерматомная боль, парастезии)
• Миотомальная слабость
• Миелопатия (нестабильность походки, признаки радикулопатии и др.)
• Трудности с мелкой моторикой кисти
• Дегенерация диска шейного отдела
• Часто отсутствуют рефлексы Хоффмана и симптома Бабинского.

Дифференциальный диагноз

1. Защемление периферического нерва которые могут имитировать радикулопатию С6-С8
2. Неврологические заболевания (БАС, РС и другие)
3. Фибромиалгия и миофасциальные боли (триггерные точки около шейного отдела позвоночника)

Базовые принципы неоперативного лечения при радикулопатии

1. Снижение активности в раннем периоде
2. Прием НПВС
3. Использование шейного воротника
4. Однократное использование инъекции стероидов
5. Управление болью с помощью приемов мануальной терапии (мобилизации шейного отдела) и упражнений.

Преимущество консервативного лечения возрастает, потому что хирургический результат часто не дает желаемого результата и не улучшает качество жизни пациентов. Всегда стоит поддерживать хороший диапазон движений шейного отдела, и избегать длительной иммобилизации в период лечения.

Показания к хирургическому лечению

1. Инвалидизирующая боль при неэффективности 3-6 месяцев консервативного лечения
2. Прогрессирующий неврологический дефицит
3. Молодой пациент
4. Осевая боль в шее

Факторы влияющие на выбор лечения

1. Боль при радикулопатии часто снижается спонтанно и самостоятельно.
2. Хирургическое лечение часто лишает возможности продолжать спортивную карьеру, поэтому это вариант самый последний.
3. Пациенты с симптоматической грыжей диска на фоне врожденного стеноза чаще лечатся хирургически.

Принципы реабилитации (лечения) при радикулопатии:

1. Уменьшить боль в остром периоде
2. Не допускать повторных повреждений региона
3. Постепенно увеличивать объем движений шейного отдела
4. Возвращение в спорт при отсутствии жалоб

Фаза реабилитации I (0-3 недели)

• Использование шейного воротника показано только в первые трое суток от момента начала острого периода, далее на усмотрение физического терапевта, но общим сроком не более 7-10 дней ношения. Длительное ношение воротника удлиняет реабилитационный прогноз, поэтому необходимо сводить к минимуму ношение ортеза.
• Прием НПВС, а также более сильных обезболивающих.
• Диапазон движений шейного отдела в этот период строго без боли.
• Как только острота спадает, можно начинать выполнять пассивные движения головой лежа.
• Могут выполняться тракционные мобилизации шейного отдела, строго без боли.
• Изменение болевого синдрома может за счет местного воздействия холода или тепла, зависит от того, от чего легче пациенту.
• В первой фазе ничего кроме легких пассивных движений, и легких изометрических упражнений.
• Выполнение активных движений верхних конечностей не должно усиливать радикулярную боль.
• Можно вводить легкие постуральные упражнения для стимуляции мышц шеи, как правило со 2 недели от момента острого периода.

Критерии перехода к следующему этапу

1. Снижение боли до уровня 5-6 баллов из 10.
2. Пациент может выполнить кардиоработу на эллиптическом тренажере от 15 до 30 минут без ухудшения по боли.

Фаза реабилитации II (3-8 недель)

• Обезболивающие по необходимости.
• Могут использоваться любые упражнения на растяжку, пассивные и активные движения головой, но без ухудшения симптомов.
• В случае ухудшения вернуться на предыдущий этап реабилитации.
• Техники мобилизации суставов шейного отдела остаются, для модуляции имеющейся боли, а также сочетание техник мобилизации с боковым наклоном головы, ротацией, сгибанием и разгибанием шеи.
• Массаж, а также местное тепло для мышечного расслабления, а также другие методы по выбору специалиста могут обеспечить временное облегчение мышечного дискомфорта, и мало доказательств того, что эти методы имеют какую-либо долгосрочную пользу.
• Следует расширять программу и вводить тренировку на мышцы лопаток.
• Укрепление и переобучение работы мышц шеи можно начать с упражнений на ретракцию (втягивание) шеи, которые можно выполнять сначала без сопротивления, а затем с сопротивлением, используя утяжелитель или ленту в положении лежа, сидя, стоя.
• Упражнения на верхние конечности можно начинать с легких весов. При условии использования легких весов и стабилизации туловища во время подъема нет никаких ограничений в отношении типа выполняемых подъемов.
• Помните, что прежде чем ставить цель на укрепление мышц, нужно добиться безболезненного диапазона всех физиологических движений.
• К постуральным упражнениям можно добавить PNF терапию путем интеграции изометрических или изотонических упражнений с отягощениями с использованием балансировочного мяча или нестабильной поверхности.

Критерии перехода к следующему этапу

1. Полный и безболезненный диапазон движений.
2. Отсутствие остаточной радикулярной боли.

Фаза реабилитации III (с 8 недели и далее)

• К данному периоду симптомы должны быть минимальны, по шкале боли на 1-2 балла из 10. Базовые физиологические движения шеи боли не вызывают, боль допускается при оценке дополнительных движений шеи или специфических тестах для шейного отдела.
• Могут быть использованы методы предыдущих периодов, а также включение новых упражнений.
• Основное внимание в Фазе III должно быть уделено укреплению шейной мускулатуры, можно использовать упражнения с открытой кинетической цепью, следует продолжать использовать упражнения для укрепления лопаток, а так же активно тренировать верхний регион, упражнения различаются в зависимости от вида спорта.
• Сила сгибания, разгибания и бокового наклона должна быть увеличена за счет комбинации изометрических, антигравитационных упражнений и упражнений с сопротивлением. Сопротивление может быть обеспечено за счет использования резиновых лент, утяжелителей или ручных методов (на основе PNF). Если увеличение сопротивления приводит к повторяющимся симптомам, количество сопротивления следует уменьшить. Загрузка может быть увеличена по мере переносимости.
• Для спортсменов можно использовать шлемы для тренировки, те которые используются во время игры.
• Игроки, которым для спортивных выступлений требуется ортез, не должны играть, и не существует ортезов, предназначенных для обеспечения сочетания подвижности и стабилизации, которые были бы необходимы во многих видах спорта.

Критерии перехода к продвинутой спортивной подготовке

1. Полная амплитуда шейного отдела.
2. Отсутствие боли во время нагрузки.

Спортсмен может выполнять все виды деятельности, характерные для данного вида спорта, на полной скорости без боли. Поскольку вклад диапазона движений шейного отдела позвоночника в большинство спортивных действий является косвенным, он должен субъективно оцениваться спортсменом и тренерами, которые наблюдают за игроком во время тренировки на полной скорости.