Протокол реабилитации при нестабильности плеча (разнонаправленная)

Многонаправленная нестабильность (MDI) плеча имеет различные определения в литературе. Нестабильность плеча можно разделить на переднюю, заднюю или нижнюю (по направлениям).

Эпидемиология

MDI является относительно редким состоянием, и неизвестно, существует ли определенный возраст спортсмена, в течение которого существует повышенная уязвимость к проявлению связанных симптомов. Это состояние, по-видимому, чаще встречается у молодых людей.

По разным источникам в плавании чаще встречаются спортсмены с высоким процентом MDI, чем в других виды спорта. У пловцов это может быть связано с определенной степенью приобретенной слабости капсулы, которая со временем развивается из-за повторяющихся движений над головой. Вероятно, у этих спортсменов также присутствует элемент врожденной, лежащей в основе генерализованной слабости связок (гипермобильность соединительной ткани) (рис. ниже). Спортсмены с повышенной функциональностью плеча могут иметь преимущества в различных стилях плавания, что приводит их к отбору для плавания.

Плавательные гребки, требующие экстремального диапазона движений, могут увеличить шансы развития MDI.

Патофизиология

MDI — это сложное состояние плеча, которое остается плохо изученным. Основной патологией является рыхлость и неустойчивость соединительной ткани. Систематические травмы соединительной ткани могут предрасполагать спортсмена к MDI. Наличие генетических нарушений также способствует развитию данной патологии, примеры включают синдромы Элерса-Данлоса, Марфана и другие.

Разные паттерны аномальной активации дельтовидной и окололопаточной мускулатуры неблагоприятно влияют на динамические стабилизаторы плечевого сустава, приводя к дискинезии плече-лопаточного ритма, что само собой способствует  развитию нестабильности.

Нестабильность плеча в целом имеет спектр причин от чисто травматических до полностью атравматических. MDI находится на атравматическом конце спектра, но травматические причины могут лежать в основе нестабильности плеча более чем в одном направлении.

Матсен разработал аббревиатуры «TUBS» и «AMBRI» для описания двух концов этого спектра нестабильности: травматическая или MDI.

Травматический	Атравматический
Однонаправленный	Многонаправленный
Повреждение Банкарта	двусторонний
Хирургическая стабилизация	Реабилитация
	Нижний капсулярный сдвиг

Классические патологические находки

1. Патулезная, избыточная или дисфункциональная капсула
2. Лопаточная дискинезия, которая может быть первичной или вторичной

Клиническая картина

1. Классически нестабильность плечевого сустава не связана с травматической этиологией.
2. Бессимптомная слабость плеча в анамнезе может стать в какой то момент симптоматической без очевидного травматического события.
3. Типичной жалобой является боль, хотя некоторые спортсмены сообщают об ощущении, что плечо «соскальзывает» или «ослабевает».

Физическое обследование

1. Нестабильность (симптоматическая слабость) более чем в одном направлении (кпереди, кзади или книзу). Плечо должно перемещаться к краю гленоида и выходить за него при тестировании и воспроизведении симптомов «нестабильности».
2. Двусторонняя нестабильность плеча без травматической этиологии.
3. Признак борозды, предполагающий нижнюю слабость (рис.ниже).
4. Рывковый тест, предполагающий заднюю нестабильность.
5. Опасения пациента что плечо «выскочит» при проведении теста, указывающие на переднюю нестабильность.
6. Генерализованная слабость мышц плеча может указывать MDI, а также признаки указывающие на основное заболевание соединительной ткани (например, переразгибание локтя или способность дотронуться большим пальцем до предплечья, переразгибание коленей и др.).
7. Неврологические и сосудистые исследования как правило без нарушений.

Визуализация

Костные повреждения, такие как повреждения Хилла-Сакса или костные повреждения Банкарта, наблюдаемые на обычной рентгенограмме, предполагают травматическую этиологию, а не атравматическую MDI. Магнитно-резонансная томография может показать «папулезную» капсулу при MDI. МРТ также может показать утолщение капсулы, что отражает адаптивное ремоделирование из-за повторяющихся эпизодов пластической деформации капсулы (рис. ниже).

Артроскопическое исследование

Капсулярная избыточность и положительный симптом «проезда» являются отличительными чертами MDI при диагностической артроскопии (рис. ниже)

Дифференциальная диагностика

Травматическая однонаправленная нестабильность – стоит искать травматические поражения на рентгенограммах и нестабильность только в одном направлении. Задний вывих плеча определяется также. Самостоятельные повторяющиеся вывихи с сопутствующим психическим и/или генетическим заболеванием могут затруднить достижение хорошего результата, независимо от метода лечения.

Неоперативное управление, принципы

1. Реабилитация является основой лечения любой нестабильности. Большинство лечащих врачей рекомендуют как минимум 6-12 месяцев реабилитации, прежде чем рассматривать какое-либо хирургическое вмешательство.
2. Обезболивающие методы, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и выборочное использование инъекций, могут использоваться дополнительно с реабилитацией, если это необходимо.
3. Упражнения, направленные на улучшение координации активации мышц плеча, и помогут улучшить динамическую стабильность плеча.
4. Может потребоваться модификация активности, чтобы исключить те положения плеча, при которых возможен повторный вывих или подвывих.

Общие рекомендации по реабилитации

1. Тренировка проприоцепции и упражнения по стабилизации лопатки.
2. Прекращение занятий спортом, нарушающим правила, остается на усмотрение спортсмена, тренера и физического терапевта.
3. Обезболивающие средства следует использовать только в раннем периоде при выраженном отеке и боли.

Хирургические показания

В конечном счете хирургическое вмешательство при MDI менее предсказуемо, чем при травматической однонаправленной нестабильности. Спортсмен должен быть информированным пациентом, осознавая непредсказуемость операции и возможные осложнения. Кроме того, хирург должен быть уверен, что улучшение стабильности может быть достигнуто с помощью операции, если операция показана.

Аспекты анамнеза, демографии или результатов обследования, влияющие на выбор лечения

Произвольные вывихи в анамнезе, особенно на фоне основного заболевания соединительной ткани, является предиктором неблагоприятного хирургического исхода. В этих случаях лечение должно состоять исключительно из реабилитации, если негативный риск превалирует над хорошим результатом. В остальных случаях можно рассмотреть вопрос об операции, если расширенная реабилитация не смогла улучшить стабильность плеча в течение 6 месяцев. Если в основе MDI лежит травматическое повреждение, можно рассмотреть более раннее хирургическое вмешательство для одновременного устранения травматического повреждения (например, повреждения Банкарта) и МDI.

Аспекты принятия клинического решения, когда показана операция

Направления нестабильности важны для хирургического планирования. Хотя для MDI были описаны как открытые, так и артроскопические методы, открытые методы традиционно были основой хирургического вмешательства при МDI. Направление нестабильности влияет на решение об открытии плеча спереди или сзади. Большинство хирургических вмешательств в настоящее время выполняются артроскопически. Комбинация открытого и артроскопического доступов может быть использована, если присутствует как передняя, так и задняя нестабильность, чтобы ограничить открытый аспект операции одним разрезом. В качестве альтернативы можно использовать как передний, так и задний разрезы, чтобы обеспечить открытую стабилизацию как передней, так и задней стабилизации ( рис. ниже).

Неоперативная реабилитация разнонаправленной нестабильности плеча

Руководящие принципы неоперативной реабилитации:

1. Вести тесный контакт с лечащим врачом и тренером
2. Выявите все физиологические ограничения пациента
3. Разработайте программу по укреплению основу мышц лопатки
4. Определите направление наибольшей нестабильности и избегайте провокации вывиха при соответствующих движениях
5. Включите упражнения с высокой нервно-мышечной активацией
6. Функциональная прогрессия по мере улучшений

Клинические правила

Пациенты, направленные на физиотерапию с диагнозом MDI, часто имеют различные симптомы. У некоторых пациентов может возникнуть острое состояние после эпизода нестабильности, в то время как у других заболевание может быть относительно бессимптомным с полной амплитудой движений и нормальной силой при физикальном обследовании.

На протяжении всего курса реабилитации упор делается на нервно- мышечную тренировку (проприоцепцию), чтобы научить динамические стабилизаторы плеча правильно реагировать на смену нагрузки, когда это необходимо, для стабилизации. Эти нервно-мышечные упражнения рекомендуются как можно раньше в программе реабилитации. Работа с пациентом строится на доверии, его интересах, а также не стоит забывать, что пациент в центре внимания согласно классификации ICF (международная классификация функций).

Реабилитация фаза I (с 0 по 8 неделю)

Важные моменты:

1. Тщательный физикальный осмотр может выявить дефицит амплитуды движения плеча, гибкости, и силы. Также могут наблюдаться дискинезия лопатки, ее крыловидность и атрофия мышц. Задержка и тестирование стабильности
2. Отдельно тестирование нестабильности предоставляют реабилитационному специалисту ценную информацию, касающуюся направления наибольшей нестабильности (рис. ниже).
3. Пациенты могут очень хорошо чувствовать симптомы при занятиях спортом, особенно если это касается движений плеча над головой; например, в баскетболе, плавании и др. У этих пациентов при первичном осмотре может быть полный объем движений, нормальная сила и хороший плече-лопаточный ритм. Их осмотр наряду с субъективными жалобами и анамнезом, а также данным визуализации подтверждают их диагноз. Такие пациенты начинают свою реабилитационную программу на более продвинутом уровне, включающем в себя упражнения и действия, описанные в фазах II и III далее.

На первом этапе реабилитации принимаются меры для заживления и восстановления после травмы. Пациент/спортсмен, жалующийся на «микронестабильность» на основе своих ощущений, лечится преимущественно на основе его симптомов.

После первого вывиха может быть показана иммобилизация ортезом на срок до 4 недель после эпизода нестабильности. Иммобилизация на срок менее 2 недель для пациентов, которые сообщают о повторном эпизоде подвывиха или рецидивирующего вывиха. Важно, что пациенты с привычным вывихом не нуждаются в длительной иммобилизации, это приводит к выраженной атрофии мышц, снижению амплитуды движения плеча, увеличивает сроки реабилитации.

Подчеркивается модификация повседневной деятельности: т. е. отказ от подъема тяжестей или работы над головой в повседневной жизни (ADL).

Управление болью и отеком в раннем периоде:

1. В данный период рекомендуется ежедневное применение холода и противовоспалительных препаратов по необходимости.
2. Электрическая стимуляция в форме чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС) может использоваться для контроля боли.
3. Методы постепенного увеличения диапазона движений (мануальные мобилизации плечевого сустава, а также пассивные движения)

Техники мануальной терапии

1. Мягкий активный диапазон движений лопатки.
2. Мобилизация лопатки и окружающих мышц
3. Техники растяжения и гибкости
4. Техники мобилизации плеча для увеличения пассивного диапазона движений
5. Ротация и другие движения восстанавливается с помощью упражнения с палочкой в лежачем положении.
6. Сгибание плеча с помощью активно-вспомогательных упражнений лежа на спине, сначала с помощью незадействованной верхней конечности, с переходом к использованию палочки.
7. Внутреннее вращение улучшается (IR) с помощью полотенца.

Другие лечебные упражнения:

1. Упражнения на устойчивость корпуса
2. Укрепление нижнего региона без использования верхней конечности.
3. Упражнения на укрепление дистальных отделов руки (предплечье, запястье, кисть).
4. Изометрические упражнения на мышцы плеча
5. Упражнения на сенсомоторную и нервно-мышечную и динамическую стабильность
6. Техника динамической стабилизации и стабилизирующего реверса из PNF (рис.ниже)

Упражнения выполняются на следующие группы мышц:

1. Передняя зубчатая мышца
2. Ромбовидные мышцы
3. Трапециевидные мышцы
4. Мышца поднимающая лопатку
5. Дельтовидная мышца
6. Ротаторы плеча

Упражнение по стабилизации с замкнутой кинетической цепью с использованием фитбола включены для пациентов с симптоматическим передней нестабильности.

Методы увеличения мышечной силы и выносливости:

1. Изометрия дельтовидной мышцы начинается, когда позволяют симптомы.
2. Укрепление лопатки начинают, как только упражнения становятся бессимптомными.
3. Используемые специальные методы включают ручное сопротивление и ритмическую стабилизацию лопаточной мускулатуры. Эту технику можно начинать на ранней стадии, когда пациент лежит на боку, а пораженная верхняя конечность поддерживается в нейтральном повернутом положении (рис. ниже).

По мере стихания симптомов в течение этой фазы вводятся изометрические и изотонические упражнения с ретракцией лопатки в виде «зубчатых ударов» в положении лежа на спине (рис.ниже).

Когда плече-лопаточный ритм нормализуется, выполняется упражнение пустая банка, плечо поднимается в плоскости лопатки с использованием дополнительного отягощения (рис.ниже).

Изометрия IR и ER начинается в модифицированном нейтральном положении и выполняется субмаксимально.

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Полная пассивная и активная амплитуда движений плеча
2. Лопаточно-плечевой ритм нормализовался на всем протяжении работы плеча, что измерялось визуальным наблюдением, обеспечением симметрии, отсутствием патологического движения лопатки.
3. Достаточная сила мышц лопатки: демонстрация увеличения силы в сравнении с динамометрией в начале реабилитации
4. Сила мышц 5/5 при мануальном тестировании

Реабилитация фаза II (С 8 по 14 неделю)

Техники мануальной терапии:

1. Продолжайте упражнения на контроль головки плечевой кости/ритмическую стабилизацию.
2. Паттерны проприоцептивной нервно-мышечной стимуляции (PNF) с ручным сопротивлением (рис.ниже).

Методы работы с мягкими тканями:

1. Массаж мягких тканей области лопатки
2. Техники растяжения для мышц шеи и плеча

Решайте задачи, связанные с гипомобильностью, слабостью или мышечным спазмом всегда на индивидуальной основе: например, спазм малой грудной мышцы, дефицит плече-лопаточного ритма, слабость подостной и малой круглой мышц, а также другие нарушения. Решение всегда остается за специалистом

Другие упражнения:

1. Сформируйте программу укрепления нижнего региона, добавьте бег, плиометрические упражнения исходя из возможностей пациента и его вида спорта.
2. Сформируйте комплекс упражнений для укрепления мышц корпуса
3. Укрепляйте дистальный регион (локость, кисть) особенно для метателей ядра или похожих видов спорта.

Базовые мышечные группы для укрепления:

1. Стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая мышца, ромбовидные мышцы, верхняя, средняя и нижняя трапециевидная мышца, поднимающая лопатку).
2. Плечевые стабилизаторы (дельтовидная мышца, мускулатура вращательной манжеты плеча, бицепс, трицепс).

Обязательное выполнение упражнений на сенсомоторную и нервно-мышечную стабильность плеча:

1. Ритмическая стабилизация плеча из концепции ПНФ. Используйте комбинации паттернов и техник ПНФ для увеличения нагрузки, увеличению проприоцепции плеча.
2. Упражнения на стабилизацию лопатки с использованием фитбола на стене
3. Bodyblade

Методы увеличения мышечной силы, мощности и выносливости:

1. Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью
2. IR/ER (нуражная и внутренняя ротация) с TheraBand (модифицированный нейтральный, средний по плотности).
3. Изокинетика IR/ER
4. Скаппинг с весами (ПР).
5. Стабилизация плеча с мячом.
6. Зубчатые «удары» (PRE).
7. Упражнение «автостоп» лежа на животе (укрепление средней трапециевидной мышцы).
8. Укрепление нижней части трапеции лежа на животе.
9. Бицепс/трицепс.
10. Жим от груди в тренажере до бессимптомной амплитуды.
11. Тренажер для широчайших мышц спины до бессимптомной амплитуды.

Функциональные упражнения:

1. Схемы концепции PNF D1/D2 с использованием TheraBand или силовых тренажеров.
2. Тренажер с отягощениями или система блоков: реципрокное сгибание.
3. Начальная плиометрика, как пример бросок в жиме от груди двумя руками лежа на спине.

Спортивные упражнения:

1. Бейсбол, теннис, волейбол, гольф: прыжки, упражнения на баланс сидя на фитболе.
2. Плавание
3. Некоторые упражнения лежа; например, тренировка трапеции, «автостоп», разгибание плеч на фитболе (рис.ниже).

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Отсутствие страха и опасений при движениях руки над головой.
2. Изокинетический тест IR / ER более 75% симметрии.
3. 0 баллов боли во всех ADL действиях.

Реабилитация фаза III (с 14 по 20 неделю)

Другие лечебные упражнения:

1. Программа укрепления нижних конечностей, бег, плиометрика, характерная его для спорта.
2. Программа стабильности мышц корпуса.
3. Укрепление локтей, кистей особенно для метателей.
4. Тренировка стабилизаторов лопатки (передняя зубчатая мышца, ромбовидные мышцы, верхняя, средняя и нижняя трапециевидная мышца, поднимающая лопатку), стабилизаторы плечевого сустава (дельтовидная мышца, мускулатура вращательной манжеты плеча, бицепс, трицепс).
5. Упражнения на сенсомоторную и нервно-мышечную и динамическую стабильность
6. Bodyblade.

Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью:

1. Наружная и внутренняя ротация (IR/ER) с лентой TheraBand.
2. Изокинетика IR/ER
3. Скаппинг с весами.
4. Односторонняя стабилизация мяча на стене.
5. Зубчатые «удары».
6. Лежа «автостоп»
7. Укрепление нижней части трапеции лежа на животе.
8. Упражнения на бицепс/трицепс.
9. Жим лежа
10. Переход к «футбольному броску» из-за головы, диагональному броску (из-за головы)
11. Плиометрическая нагрузка с мячом (отработка бросков)

Функциональные упражнения:

1. Схемы работы в концепции PNF D1/D2 с использованием TheraBand или силовых тренажеров.
2. Тренажер с отягощениями или система блоков: реципрокное сгибание.
3. Спортивные упражнения
4. Бейсбол, теннис, волейбол, гольф и др.
5. Плавание: брасс, вольный стиль
6. Программа интервальных метаний (бейсбол).
7. Теннис: удары с земли → удары с лета над головой/подача
8. Волейбол: подача сверху/всплеск (следите за громкостью).

Основные этапы перехода к продвинутой спортивной подготовке и физической подготовке:

1. Нет боли и ощущения нестабильности в специфических упражнениях из спорта, с движениями над головой.
2. Изокинетический тест для ротации (IR / ER) более 90%.
3. Полное выполнение независимой программы лечебных упражнений дома/в тренажерном зале для поддержания и развития силы, мощи и выносливости

Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому вмешательству:

1. Постоянная боль, опасения или жалобы на нестабильность во время повседневной активности и/или упражнений и движений, характерных для спорта.
2. Плохое соблюдение режима реабилитации, приводящее к сохранению симптомов.

Советы и рекомендации по переходу на повышение производительности:

1. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать перетренированности и включения отдыха и перекрестных тренировок в режим лечения.
2. Спортсмену следует принять к сведению, что вначале следует избегать сочетания силовых тренировок из специальных видов спорта, например метания, плавания, теннисных ударов в один и тот же день. Если симптомы позволяют, спортивную тренировку можно проводить в последующие дни.
3. Общение с тренером спортсмена по силовой и физической подготовке или с кем-либо, кто будет нести ответственность за продолжение лечения, имеет жизненно важное значение для обеспечения безопасного и несложного возвращения в спорт.

Повышение производительности и после реабилитации: обучение и оптимизация спортивных результатов:

1. Крайне важно сообщить тренеру спортсмена, что после возвращения к командной тренировке спортсмен, вернувшийся после травмы, не будет рассматриваться так же, как игроки команды, которые в остальном считаются здоровыми.
2. Объем и повторения должны быть изменены для человека, который вернулся в команду после курса реабилитации.
3. Использование ортеза или тейпов для таких видов спорта, как футбол, может быть рекомендована врачом в индивидуальном порядке (рис.ниже).

Критерии возвращения к занятиям спортом:

1. Нет симптомов в спорте
2. Сила, выносливость более 90% в сравнении со здоровой
3. Выполнение полной программы реабилитации для поддержания и развития силы, мощи и выносливости, достигнутых в физиотерапии.
4. Допуск от врача.

Послеоперационная реабилитация после лечения разнонаправленной нестабильности плеча

Показания к хирургическому лечению:

1. Стойкие симптомы боли и/или ощущение нестабильности в повседневной жизни и/или занятиях спортом несмотря на комплексную программу реабилитации
2. Генерализованная слабость связочного аппарата ввиду наличия какого-либо генетического заболевания (синдром Марфана и др.)
3. Тяжелое повреждение костных структур

Краткое изложение хирургического лечения, основные хирургические этапы.

1. Главная цель хирургического вмешательства является устранение основной патологии.
2. Прикрепление суставной губы по необходимости
3. Надлежащее формирование капсулы сустава
4. Устранение костной деформации головки плечевой кости

Факторы, которые могут повлиять на ход реабилитации и сроки:

1. Открытый или артроскопический доступ
2. Проведение подлопаточой тенотомии
3. Проведение костной пластики гленоида (процедура Латарджета или Бристоу или др.).
4. Ремплиссаж (подостный тенодез при большом поражении Хилл-Сакса)

Данные факторы требуют отсроченного начала активной реабилитации, чтобы обеспечить заживление сухожилий к костям, однако не препятствует пассивным движениям и мобилизационным техникам в начальном периоде.

Руководящие принципы послеоперационной реабилитации:

1. Защита хирургического шва
2. Ранняя пассивная разработка плеча
3. Обучение пациентов поведению после операции
4. Относитесь к пациенту/спортсмену как к личности
5. Следуйте функциональной прогрессии в лечебных упражнениях
6. Руководствуемся данными на основе критериев перехода на следующий период

Реабилитация фаза (от 0 до 14 дней) после операции

Цели периода:

1. Контроль боли
2. Уменьшить отек
3. Обучение пациента одеванию и снятию ортеза
4. Предотвращение развитии контрактур локтевого и лучезапястного суставов

Иммобилизация в ортезе должна быть обязательно с отводящей подушкой (с целью формирования нейтрального положения плеча) применяется постоянно, за исключением ухода за собой, гигиены и т.п. (рис.ниже)

Управление болью и отеком:

1. Анальгетики (НПВП), антигистаминные препараты
2. Криотерапия: Готовая система криотерапии (Рисунок ниже). Или использование обычного холода.
3. Электрическая стимуляция для купирования боли, т.е. ЧЭНС, оценка интерференционным током (IFC) (при необходимости)
4. Обучение пациентов правильному уходу за собой, смены положения, одевание и снятие ортеза, позиции для сна.

Лечебные упражнения:

1. Активные упражнения для локтя и кисти

Упражнения на подвижность локтя: сгибание/разгибание, супинация/пронация выполняются в положении лежа на спине с вовлеченным плечом, поддерживаемым свернутым полотенцем, аппроксимирующим плоскость лопатки. Акцент на полном активном движении приветствуется.

Захват рук и активные упражнения на сгибание/разгибание запястья.

2. Сердечно-сосудистые упражнения с использованием велотренажера или беговой дорожки рекомендуются, особенно для спортсменов.

Активация мышц, задействованных в области травмы или хирургических структур должна быть предельно аккуратной, без усиления болей и отека. Акцент создается на легких изометрических упражнениях, а также на пассивных упражнениях в положении лежа.

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Уменьшение послеоперационной боли
2. Шов хорошо зажил и нет признаков воспаления
3. Не было повторных случайных падений, которые могли бы указывать на нарушение целостности тканей после операции

Реабилитация фаза II (от 2 до 6 недель после операции)

Цели периода:

1. Защита тканей после операции
2. Уменьшить боль и отек
3. Улучшение амплитуды плечевого сустава, ротация до → 30°, сгибание вперед до 120°
4. Восстановить контроль головки плечевой кости и лопатки
5. Формирование индивидуальной программы домашних тренировок для пациента

Иммобилизация с помощью ортеза продолжается все время, за исключением времени на лечебные упражнения, ухода за собой, гигиены и т. д. Через 4-5 недель после операции ортез можно снять в местах, которые считаются безопасными (дом, офис и т. д.). Сроки всегда примерные и индивидуальные, решение остается за физическим терапевтом.

Управление болью и отеком:

1. Криотерапия: пакеты со льдом, или аппаратный холод
2. Влажные согревающие компрессы перед упражнениями по мобилизации, а также использование холода во время техник мобилизации
3. Электротерапия (ЧЭНС, ИФК) по необходимости
4. Анальгетики/НПВП по необходимости

Техники мануальной терапии и упражнения

Меры предосторожности при движении: ротация до 30 градусов (работа в плоскости лопатки), горизонтальное приведение 0°, элевация лопатки по возможности исходя из боли.

Пассивные движения плеча (ограничения, как указано выше), выполняемые в положении лежа на спине со стабилизированной лопаткой, мягкая мобилизация плечевого сустава I-II степени/ Особое внимание к защите задней капсулы от чрезмерной нагрузки.

Активные упражнения для лопатки (подъем, опускание, ретракция и протракция) для восстановления нормального плече-лопаточного ритма, работа из разряда концепции PNF.

Методы мягких тканей и упражнения:

1. Мобилизация рубцов
2. Массаж мягких тканей (лопаточная мускулатура)
3. Техники растяжения и гибкости для плеча
4. Упражнение Кодмана с упором на правильную технику
5. Упражнение с палочкой для ротации, сгибания выполняемое на спине в плоскости лопатки (рисунок ниже)

Упражнение выполняется на спине с использованием здоровой руки. Упражнение выполняется с использованием палочки.

Сгибание плеча делается в плоскости лопатки с использованием гимнастических лент, так как амплитуда приближается к 120°, техника направлена на то, чтобы препятствовать компенсаторному патологическому движению плечу.

Другие упражнения:

1. Сердечно-сосудистые упражнения с использованием велотренажера и/или эллиптического тренажера
2. Укрепление сгибателей и разгибателей запястья
3. Упражнения на стабилизацию корпуса
4. Укрепление нижнего региона с собственным весом тела, открытая кинетическая цепь
5. Начинаются упражнения в бассейне: отведение плеча, ретракция/ протракция лопатки, горизонтальное отведение, и другие движения
6. Упражнения в положении лежа на боку и лопатки с сопротивлением для начала восстановления стабильности лопатки (рис.ниже)
7. Упражнение на контроль головки плеча для мускулатуры вращательной манжеты плеча для восстановления нервно-мышечного контроля.
8. Субмаксимальная изометрические упражнения для укрепления передней/средней/задней дельтовидной мышцы в нейтральном вращении.
9. Изометрические упражнения для стимуляции лопаточной ретракции
10. Постуральные упражнения
11. Сенсомоторные упражнения
12. Упражнения на нервно-мышечную динамическую стабильность

Реабилитация фаза III (с 6 по 12 недели после операции)

Цели периода:

1. Улучшить движения (в лопаточной плоскости) сгибание — 160°, наружная ротация — 60°, внутренняя ротация — 45°, горизонтальное приведение — 20°
2. Улучшить плечелопаточный ритм до нормальных пределов при подъеме руки на 90°
3. Формирование самостоятельной с домашней программой лечебной физкультуры

Ортез постепенно прекращают с 6-й по 8-ю неделю, в зависимости от функционального состояния и условий жизни/работы. Используйте тепло (перед тренировкой) и криотерапию (после тренировки и по мере необходимости). НПВП по мере необходимости.

Мягкая мобилизация плечевого сустава I–III степени. Особое внимание к защите задней капсулы от ненужной нагрузки. Продолжить массаж мягких тканей: лопаточной мускулатуры, широчайшей мышцы и большой/малой грудной мышц.

Продолжайте мобилизацию рубца для постоперационных разрезов по мере необходимости.

Упражнение с палочкой для подъема вперед, когда спортсмен демонстрирует свободный подъем на 120° и хороший контроль головки плечевой кости. Особое внимание уделяется правильной технике, чтобы избежать компенсаторного пожимания плечами.

Упражнения в бассейне включают горизонтальное отведение до 20°.

Укрепление нижних конечностей продолжается с помощью упражнений в открытой кинематической цепи. Укрепление верхних конечностей (помимо конкретных упражнений, перечисленных выше) включает в себя велоэргометры и эргометры для оценки промежуточных результатов.

Упражнения для укрепления вращательной манжеты для восстановления нервно-мышечного контроля над динамическими стабилизаторами. Ритмическая стабилизация плеча на высоте 110° сгибания/отведения в лопаточной плоскости. Укрепляющий акцент на этом этапе делается на лопаточную мускулатуру. Изолированное укрепление трапециевидных, ромбовидных и передней зубчатой мышц, ретракция лопатки на гребном тренажере, удары руками в положении лежа.

Упражнения с замкнутой цепью начинаются со смещением веса (широкое положение рук для приближения к плоскости лопатки и избегания прямой нагрузки на заднюю часть капсулы), переходя к стабилизации на спине (подъем ниже 90°).

Подъем рук в плоскости в лопаточной плоскости («полная банка») начинается после того, как спортсмен демонстрирует нормальный лопаточно-грудной ритм. Применяется прогрессивное сопротивление и прогрессирует по мере переносимости (рис. ниже).

Изолированное укрепление ротаторной манжеты плеча для наружной и внутренней ротации с использованием TheraBand  для достижения 60° наружной ротации и 45° внутренней ротации. Это упражнение выполняется в модифицированном нейтральном положении (полотенце в подмышечной впадине). Продолжаем укреплять бицепс и трицепс с сопротивлением.

Ритмическая стабилизация в положении лежа на спине (плоскость лопатки с переходом к многоугольному положению плечевой кости).

Упражнения на стабилизацию (стабилизация с фитболом на спине). Упражнения на нервно-мышечную динамическую стабильность.

Критерии перехода на следующий период:

1. Пассивные движения плеча сгибание/отведение — 160°, наружная ротация → 60°, внутренняя ротация → 45°, горизонтальное приведение — 20°
2. Лопаточно-плечевой ритм при активном подъеме руки до 90°

Реабилитация фаза IV (с 12 по 20 недели после операции)

Цели периода:

1. Улучшить амплитуду движений до нормы
2. Улучшить мышечную силу до 5/5
3. Восстановить плечелопаточный ритм на протяжении всего объема движений.
4. Свободные действия в рамках ADL

Криотерапия (после тренировки и по мере необходимости), НПВП по мере необходимости. Прогрессируйте в пассивных техниках работы с плечом до полной амплитуды движений. Продолжить массаж мягких тканей: лопаточной мускулатуры, широчайшей мышцы спины и большой/малой грудной мышц. Продолжайте мобилизацию рубцов до послеоперационных разрезов по мере необходимости.

Палочка для растяжения наружной ротации до нормы 90°/90°. Растяжка в конце диапазона движения в дверном проеме. Используйте полотенце для улучшения внутренней ротации и заведению руки за спину. Вариант улучшения внутренней ротации лежа на боку (рис.ниже).

Другие упражнения:

1. Укрепление нижних конечностей продолжается
2. Сердечно-сосудистые тренировки включают в себя бег на беговой дорожке, велотренажер, эллиптический тренажер, StairMaster и др.
3. Тяга в тренажере, жим от груди, подтягивание, упражнения на бицепс и трицепс
4. Упражнение Scaption (длинное плечо рычага) контроль правильного выполнения
5. Улучшение ротации с использованием изокинетики (умеренная — высокая скорость/ модифицированное нейтральное положение) (Рисунок ниже).
6. Паттерны PNF с ручным сопротивлением (TheraBand)
7. Продолжайте упражнения на контроль головки плечевой кости и ритмическую стабилизацию в различных положениях движений.
8. Прогрессию отжиманий начинают с широкой постановкой рук (защищают заднюю капсулу от прямой нагрузки в сагиттальной плоскости) отжимания от стены → отжимания (угол) → отжимания от пола.
9. Продолжайте укреплять нижние конечности, выполнять программы по развитию гибкости и баланса, укрепляйте корпус
10. Начинайте плиометрику верхнего и нижнего регионов
11. Спортивные упражнения

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Полная амплитуда
2. Мышечная сила 5/5
3. Нормальный плечелопаточный ритм на протяжении всего объема движений

Реабилитация фаза V (от 20 до 30 недель после операции)

Цели периода:

1. Улучшить мышечную силу, мощность и выносливость
2. Соотношение ER/IR в пределах 85% контралатеральной стороны
3. Максимальная гибкость, чтобы удовлетворить требования конкретного вида спорта
4. Отсутствие опасений, нестабильности и боли при движениях, характерных для спорта.
5. Независимая с домашними и тренажерными программами лечебной физкультуры

Криотерапия (после тренировки и по мере необходимости), НПВП по мере необходимости. Продолжайте использовать описанные выше стратегии лечения и для поддержания объема движений и повышения гибкости. Мобилизация плечевого сустава по необходимости. Шейно-грудная мобилизация при необходимости. Продолжить массаж мягких тканей: лопаточная мускулатура, широчайшая мышца спины и большая/малая грудные мышцы. Продолжайте мобилизацию рубцов до послеоперационных разрезов по мере необходимости.

Продолжайте выполнять программу растяжки верхних конечностей в рамках разминки и реабилитационной части программы реабилитации. Укрепление нижних конечностей продолжается. Укрепление/тренировка верхних конечностей: Airdyne, эргометры для верхней части тела. Сердечно-сосудистая система включает бег, велотренажер, эллиптический тренажер, Stair Master и скалолазание. Продолжайте ритмическую стабилизацию под разными углами.

Отжимания на мяче ВОЅU. Паттерны РNF с TheraBand, сидящим на фитболе.

Включите тренировочные программы в дни, специфичные для силы (мало повторений), мощи (скорость) и выносливости (много повторений), т. е. периодизации. Тренировка скоростного спектра с изокинетикой.

Для спортсмена нереально достичь своих личных результатов в жиме лежа до истечения 1 года после операции.

Стабилизация на шаре BOSU®: двусторонняя поддержка (глаза открыты глаза закрыты) → возмущения → односторонняя поддержка (глаза открыты → глаза закрыты) → возмущения

Плиометрика:

1. Двусторонние броски из-за головы («футбольные броски») против лежака
2. Подбрасывание/ловля 90/90 (лежа на спине) плиобола со специалистом по реабилитации
3. Унилатеральные броски плиоболом
4. Схема замедления PNF от стены с плиоболом (метание спортсменов)

Продолжайте выполнять упражнения на нижние конечности (специфические для вида спорта), т. е. ловкость, прыжки, прыжки. Специфические виды спорта для верхних конечностей перешли к упражнениям над головой, например, программа интервальных бросков (бейсбол).

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Мышечная сила, мощность и выносливость более 90% при изокинетическом тестировании со здоровой стороной
2. Соотношение ER/IR в пределах 85% контралатеральной сторной
3. Гибкость в соответствии с требованиями конкретного вида спорта
4. Отсутствие опасений, нестабильности и боли при движениях, характерных для спорта.

Критерии возвращения в спорт:

1. Мышечная сила, мощность и выносливость более чем на 90% симметрии конечностей по данным изокинетического тестирования ER/IR (с поправкой на доминирование)
2. Соотношение ER/IR в пределах 85% контралатеральной верхней конечности
3. Гибкость в соответствии с требованиями конкретного вида спорта
4. Отсутствие опасений, нестабильности и боли при движениях, характерных для спорта.

Возвращение к спорту должно следовать за прогрессом, защищающим хирургическую коррекцию. Объем движений и мышечная сила должны приблизиться к нормальным значениям, прежде чем приступать к спортивным занятиям. Доминирование следует принимать во внимание при оценке изокинетических показателей, поскольку было показано, что доминирование дает на 10% большие значения крутящего момента. Приблизиться к нормальным значениям, прежде чем приступать к спортивным занятиям. Доминирование следует принимать во внимание при оценке изокинетических показателей, поскольку было показано, что доминирование дает на 10% большие значения крутящего момента.

Примерные данные для некоторых видов спорта

Бейсбол: попадание исключает бросок. Нападающему-правше с хирургически восстановленным правым плечом будет разрешено нанести удар раньше нападающего-правши с хирургически восстановленным левым плечом.

Теннис: разрешены удары с земли с правильной техникой до ударов с лета над головой и подачи.

Плавание: брасс разрешается перед вольным стилем. Объем активности тщательно контролируется.

После возвращения в спорт:

1. Продолжение фитнеса или реабилитационных упражнений
2. Упражнения на укрепление верхних и нижних конечностей
3. Упражнения на гибкость
4. Программа стабилизации корпуса
5. Упражнения и другие методы профилактики повторных травм
6. Продолжайте развивать нервно-мышечный/проприоцептивный элемент программы реабилитации, чтобы улучшить состояние динамических стабилизаторов плечевого сустава, чтобы они были готовы обеспечить стабильность плече-лопаточного сустава во время нагрузки на сустав.
7. Соблюдение программы лечебных упражнений дома/в тренажерном зале для поддержания и улучшения прироста силы и гибкости.

Примеры реабилитации: возвращение к плаванию после лечения разнонаправленной нестабильности плеча

Аспекты плавания, требующие особого внимания при реабилитации:

1. Повторяющееся движение в положении над головой
2. Достаточная мышечная сила мышц корпуса, лопатки и мышц-вращателей манжеты плеча, чтобы соответствовать требованиям плавания
3. Адекватный нервно-мышечный контроль плечевого сустава
4. Большие объемы тренировок, круглый год

Плечо по своей природе подвержено травмам при занятиях спортом над головой. Для пловцов боль в плече является наиболее распространенной жалобой на скелетно-мышечную систему. Сообщается, что соревнующиеся пловцы могут совершать до 16000 оборотов плеча в неделю. Таким образом, микротравмы неизбежны: 66% элитных пловцов сообщают о травмах плеча в какой-то момент своей карьеры.

Хирургия плеча при лечении «плеча пловца», включающая санацию, частичное высвобождение клювовидно-акромиальной связки и бурсэктомию, не дала заметных результатов. Сообщалось, что стабилизирующая хирургия у пловцов, у которых консервативный курс лечения оказался неудачным, является жизнеспособным вмешательством. Однако возвращение к тренировочному объему до травмы вызывает сомнения.

Периодизация

1. Укрепление лопатки на животе для средних и нижних трапециевидных мышц (рис. ниже).
2. Изокинетическое усиление ротации в положении 90/90 ( рис. ниже).
3. Упражнения по стабилизации в замкнутой кинетической цепи с использованием BOSU (рис. ниже).
4. Работа с мячом в положении лежа 90/90 подчеркивают эксцентричное укрепление задней вращательной манжеты плеча (рис. ниже).

Линейная периодизация позволит спортсмену восстановить силу и выносливость в фазе с последующим развитием мощности. Волнообразные программы периодизации могут быть уместны в последующих тренировочных макроциклах. Возвращение к макроциклу плавания может занять от 6 до 12 месяцев в зависимости от реакции отдельного спортсмена на прогрессирование в каждом мезоцикле. Силовая фаза, от 3 до 5 недель. Фаза мощности, от 3 до 5 недель.

Постепенное увеличение количества подходов/повторений в течение 3–5 недельного цикла. Восстановление встроено в каждую неделю после тяжелого тренировочного дня.

Цель — возвращение спортсмена к полной тренировочной нагрузке и успешное возвращение к соревнованиям. Поскольку мышечная слабость, мышечный дисбаланс, отсутствие гибкости и неисправная механика могут подвергнуть спортсмена риску получения травмы, при разработке плана тренировок крайне важно помнить о следующих принципах.

Методы тренировок для повышения производительности требуют прочной основы общей силы, стабильности корпуса, подвижности и кардио респираторной подготовки для предотвращения возможных травм.

Все плавательные движения включают в себя работу всего тела и требуют создания силы против воды. Развитие компонентов подвижности, силы и нервно-мышечного контроля позволит спортсмену генерировать мощность при снижении против воды. Развитие компонентов подвижности, силы и нервно-мышечного контроля позволит спортсмену генерировать мощность при снижении сопротивления. Для этого требуется программа обучения, которая объединяет следующие концепции.

1. Постепенный прогресс даст спортсмену наилучшие шансы выдержать большое количество оборотов плеча, связанных с тренировкой для соревновательного плавания, создавая основу общей мышечной силы и выносливости, прежде чем переходить к более высокой интенсивности и методам повышения производительности, характерным для данного вида спорта.
2. Тренировка с оптимальной осанкой
3. Обтекаемое положение является ключевым фактором в снижении сопротивления в воде, поэтому все упражнения на суше должны выполняться с вниманием к оптимальной осанке.
4. Сила корпуса необходима для хорошей техники плавания вращение в воде, толчок от удара ногой и обтекаемое положение.
5. Кардиореспираторная тренировка. Объем кардиореспираторных тренировок, выполняемых на суше, будет постепенно переходить к тренировкам по плаванию по мере того, как мышцы верхних конечностей и туловища набирают силу и выносливость и могут выдерживать увеличение объема повторений.

Принципы обучения, использованные при разработке программы:

Поскольку спортсмен может утратить общую физическую форму в результате травмы и восстановления, постепенный прогресс позволит спортсмену восстановить основу общей физической подготовки перед тренировкой по конкретному виду спорта. Следующие принципы применимы как к программам по засушливым, так и по водным ресурсам.

1. Принцип прогрессии
2. Принцип перегрузки
3. Принцип вариации
4. Принцип индивидуализации
5. Принципы специфической адаптации к навязанным требованиям (SAID)

Пример тренировочной программы.

• Фаза выносливости: от 10 до 20 повторений.
• Силовая фаза: от 4 до 8 повторений.

Односторонняя тяга лежа на мяче для устойчивости или с вращением в положении боковой планки (рис. ниже).

• Подтягивания
• Жим лежа
• Односторонний наклонный жим
• Отжимания
• Подъем верхней части тела
• Лопаточная ретракция с ER
• Постоянный ИК/ER
• IR/ER в положении захвата
• Сгибание и разгибание запястья
• Разгибания на трицепс стоя (двусторонние и односторонние)
• Приседания/выпады (с вращением), зашагивания
• Подъемы на носки/тыльное сгибание
• Пресс
• Планки на фитболе
• Боковые планки
• Мертвый жук
• Скручивания с вращением

 

Все упражнения выполняются не на каждом занятии. Нагрузки находятся на уровне, позволяющем спортсмену выполнять желаемые повторения с должной техникой. Объем нагрузки увеличивается перед интенсивностью как в воде, так и на суше. В программе силовой и кондиционной подготовки на суше будет выполняться в начале предсезонки, за которой следует фаза силы/ мощности.

На этапе соревнований объем тренировок на суше уменьшается и включается больше силовых упражнений. Уменьшенный объем тренировок на суше позволяет увеличить количество тренировок по плаванию.

На всех этапах тренировки нагрузки должны быть скорректированы таким образом, чтобы спортсмен мог сохранять оптимальную форму при каждом повторении каждого упражнения.

Поскольку для пловцов очень важно сохранять обтекаемое положение, выравнивание осанки имеет важное значение во всех тренировочных упражнениях на суше. Если при выполнении какого-либо упражнения возникает чрезмерный лордоз или кифоз, следует прекратить подход и отрегулировать нагрузку, чтобы позволить спортсмену выполнить рекомендуемое количество повторений с хорошей техникой.

Когда выполняются упражнения с собственным весом (отжимания или подтягивания), может быть оказана помощь, чтобы обеспечить оптимальное выравнивание для рекомендуемого количества повторений.

Критерии определения готовности к спорту:

1. Отсутствие боли
2. Полный симметричный объем движений по оценке тренера и физического терапевта
3. Способность поддерживать форму на протяжении всей тренировки (как в воде, так и на суше)
4. Тренер должен наблюдать за механикой во время тренировки; (здесь может быть полезен видеозапись анализа как над водой, так и под водой), чтобы обнаружить изменения формы с усталостью. Следует отметить точку, в которой во время тренировки возникает любая асимметрия формы, а объем и интенсивность ограничить уровнем, на котором спортсмен может поддерживать должную форму.
5. Адаптация к тренировочной нагрузке возможность увеличивать объем, интенсивность или скорость на каждом этапе тренировки.

Особые критерии освобождения от участия в плавании без присмотра:

• Сила на уровне до травмы или близком к нему, способность выполнять равные подходы, повторения и нагрузку в односторонних силовых упражнениях
• Мощность симметрично с непораженной стороной
• Объем движений на уровне до травмы или близко к нему
• Нет признаков нестабильности (по оценке тренера или инструктора команды)
• Нет болезненности, воспаления, отека или выпота на пораженной стороне
• Нет симптомов после полной тренировки
• Спортивные навыки на уровне до травмы или близком к нему