Реабилитация (лечение) при межпозвоночной грыже

Классические признаки проявления грыжи диска

1. Онемение в дерматоме распространения
2. Дерматоматозные узоры в поясничном отделе позвоночника:

• L2 — передняя часть бедра, медиальная часть бедра и пах.
• L3 — передняя поверхность бедра и медиальная часть колена/голени
• L4 — передняя часть колена и медиальная часть голени/стопы
• L5 — Передняя часть ноги и тыльная поверхность стопы.
• S1 — задняя часть ноги и латеральная/подошвенная часть стопы.

3. Односторонняя мышечная слабость
4. Боль в ногах сильнее, чем в спине
5. Снижение рефлексов на стороне поражения

Опасные признаки:

1. Онемение и нарушения чувствительности паховой области (седловидная анастезия)
2. Расстройства мочеиспускания и дефекации
3. Двусторонняя потеря чувствительности конечностей

Дифференциальная диагностика

Инфекционное заболевание, неизвестная лихорадка, опухоль, ночные боли, травма, миофасциальные боли, проблема тазобедренного сустава, синдром конского хвоста.

Неоперативное лечение включает:

1. НПВС
2. Активная реабилитация
3. Изменение привычной домашней активности и деятельности на работе
4. Физиотерапия
5. Эпидуральные инъекции

Когда стоит вести пациента без операции?

1. Нет «опасных признаков» (описаны ранее)
2. Симптомы уходят с помощью НПВС и ЛФК
3. Нет прогресса неврологического дефицита

 Хирургические показания:

1. Прогрессирующие двигательные и сенсорные нарушения
2. «Опасные признаки»
3. Стойкие симптомы после 6 недель нехирургического лечения
4. Выраженная потеря двигательной силы любой мышцы

Общие принципы неоперативной реабилитации

1. Контроль боли
2. Безболезненная мобилизация позвоночника в разных направлениях
3. Укрепление мышц нижних конечностей и мышц корпуса
4. Индивидуальная прогрессия деятельности

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Фаза 1. (первые 2 недели)

Цели:

— уменьшения боли

— увеличение подвижности

— образование пациента о своей проблеме

Ходьба возможна на костылях при необходимости.

Обучение ношению корсета при необходимости.

Использование Холодовых процедур местно несколько раз в день

Избегание болезненных движений позвоночника

Возможно использование физиотерапии

Обучение пациента как ложиться и вставать с кровати, как садится на унитаз, и др.

Упражнения и техники:

1. Борьба с «Шифтом» Мобилизация поясницы 1-2 степени
2. Нейродинамическая мобилизация задней поверхности бедра
3. Тазовые часы
4. Мобилизация поясницы на животе
5. Манипуляция грудного отдела
6. Ходьба по 200 метров ежедневно
7. Приседания без дополнительной нагрузки на высокий стул с контролем поясницы
8. МФР многораздельной мышцы спины, квадратной мышцы поясницы

Данные по переходу на следующий этап реабилитации.

1. Индекс Освестри от 20 до 40% (https://piluiko.com/ru/interaktivnyj-test-osvestri)
2. Пациент может сидеть и стоять с нейтральной спиной без боли, может безболезненно перейти из положения сидя в стоя, и из положения лежа в положение сидя
3. Не наблюдается боковой Шифт

Фаза 2 (2-6 недель)

Цели:

— отказ от корсета и ДСО

— ADL тренинг*

*Термин ADL-упражнения (Activity in Daily Life) используется для описания упражнений, разработанных для решения повседневных задач. Благодаря концентрации на выбранном суставе и специальным наборам движений тренировка не требует значительных временных затрат и обладает долгосрочным эффектом, что соответствует самым современным тенденциям в области спортивной медицины на медицинской реабилитации.

Упражнения и техники:

1. Мобилизации и манипуляции (техники мануальной терапии)
2. Мобилизация КПС (на животе, на боку, на спине)
3. Техники ПИР на нижний регион (ППМ, квадрицепс, многораздельная мышца, грушевидная)
4. Постановка паттерна ходьбы без хромоты
5. Выпады с контролем поясницы до 90 градусов сгибания коленей
6. Тренировка мышц корпуса на спине с прижатой поясницей без боли
7. Работа на «четвереньках» с контролем поясницы
8. Баланс на одной ноге стоя у стены
9. Тренировка подьема и спуска по лестнице

Переход на следующий этап реабилитации:

1. Минимальные ежедневные симптомы
2. Показатель Освестри менее 20%
3. Способен выполнять все базовые ADL

Фаза 3 (С 6 по 12 неделю)

Большинство пациентов, пролеченных по неоперативному протоколу лечения, будут возвращены к занятиям спортом после этой фазы. Если они требуют дополнительного лечения/не могут прогрессировать, может потребоваться дальнейшее обследование и рассмотрение других методов лечения (например, эпидуральная инъекция стероидов, хирургическое вмешательство).

Техники мануальной терапии

— Мобилизация и манипулирование грудным отделом позвоночника, поясничным отделом позвоночника, крестцово-подвздошным суставом для коррекции гипомобильности и модуляции боли

— Поясничная дистракция в положении лежа на боку

— Техники ПИР для рекрутирования или торможения мышц и их растяжения

Упражнения и техники:

1. Отработка функциональных паттернов движений
2. Растяжение мышц (сгибателей бедра, грушевидной, хамстрингов)
3. Упражнения для верхних конечностей в тренажере с тросом (тяга блока) с нейтральной поясницей
4. Отработка паттерна бега
5. Приседания на нестабильных платформах
6. Различные варианты планок, включая активные

В целом стоит сосредоточиться на тренировке следующих мышц: на поперечных мышцах живота, наружных косых мышцах, широчайших мышцах спины, больших ягодичных мышцах, средних ягодичных мышцах, многораздельных мышцах, поясничной мышце, квадратной мышце поясницы.

Основные этапы перехода к продвинутой спортивной подготовке и физической подготовке:

1. Пациент способен продемонстрировать нейтральный позвоночник во всех функциональных положениях (используя наблюдение и мониторинг симптомов пациента)
2. Безболезненное и прогрессивное улучшение с упражнениями на баланс стоя (измеряется по отчету пациента о боли и времени в положении на одной ноге)
3. Мышечная сила вернулась в пределах 10% от уровня до грыжи (измерено с помощью мануального мышечного тестирования всех миотомов)
4. Пациент способен продемонстрировать надлежащую форму в спортивных навыках

Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому или более интенсивному вмешательству

Постоянная боль при занятиях

Невозможность перейти к конкретным спортивным упражнениям

Продолжающиеся неудачи в реабилитации, вызванные болью, слабостью или отсутствием прогресса

Прогрессирующее неврологическое снижение

Постоянная или усиливающаяся боль