Протокол реабилитации при грыже
Классические признаки проявления грыжи диска
- Онемение в дерматоме распространения
- Дерматоматозные узоры в поясничном отделе позвоночника:
- L2 — передняя часть бедра, медиальная часть бедра и пах.
- L3 — передняя поверхность бедра и медиальная часть колена/голени
- L4 — передняя часть колена и медиальная часть голени/стопы
- L5 — Передняя часть ноги и тыльная поверхность стопы.
- S1 — задняя часть ноги и латеральная/подошвенная часть стопы.
- Односторонняя мышечная слабость
- Боль в ногах сильнее, чем в спине
- Снижение рефлексов на стороне поражения
Опасные признаки:
- Онемение и нарушения чувствительности паховой области (седловидная анастезия)
- Расстройства мочеиспускания и дефекации
- Двусторонняя потеря чувствительности конечностей
Дифференциальная диагностика
Инфекционное заболевание, неизвестная лихорадка, опухоль, ночные боли, травма, миофасциальные боли, проблема тазобедренного сустава, синдром конского хвоста.
Неоперативное лечение включает:
- НПВС
- Активная реабилитация
- Изменение привычной домашней активности и деятельности на работе
- Физиотерапия
- Эпидуральные инъекции
Когда стоит вести пациента без операции?
- Нет «опасных признаков» (описаны ранее)
- Симптомы уходят с помощью НПВС и ЛФК
- Нет прогресса неврологического дефицита
Хирургические показания:
- Прогрессирующие двигательные и сенсорные нарушения
- «Опасные признаки»
- Стойкие симптомы после 6 недель нехирургического лечения
- Выраженная потеря двигательной силы любой мышцы
Общие принципы неоперативной реабилитации
- Контроль боли
- Безболезненная мобилизация позвоночника в разных направлениях
- Укрепление мышц нижних конечностей и мышц корпуса
- Индивидуальная прогрессия деятельности
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Фаза 1. (первые 2 недели)
Цели:
— уменьшения боли
— увеличение подвижности
— образование пациента о своей проблеме
Ходьба возможна на костылях при необходимости.
Обучение ношению корсета при необходимости.
Использование Холодовых процедур местно несколько раз в день
Избегание болезненных движений позвоночника
Возможно использование физиотерапии
Обучение пациента как ложиться и вставать с кровати, как садится на унитаз, и др.
Упражнения и техники:
- Борьба с «Шифтом» Мобилизация поясницы 1-2 степени
- Нейродинамическая мобилизация задней поверхности бедра
- Тазовые часы
- Мобилизация поясницы на животе
- Манипуляция грудного отдела
- Ходьба по 200 метров ежедневно
- Приседания без дополнительной нагрузки на высокий стул с контролем поясницы
- МФР многораздельной мышцы спины, квадратной мышцы поясницы
Данные по переходу на следующий этап реабилитации.
- Индекс Освестри от 20 до 40% (https://piluiko.com/ru/interaktivnyj-test-osvestri)
- Пациент может сидеть и стоять с нейтральной спиной без боли, может безболезненно перейти из положения сидя в стоя, и из положения лежа в положение сидя
- Не наблюдается боковой Шифт
Фаза 2 (2-6 недель)</h2
Цели:
— отказ от корсета и ДСО
— ADL тренинг*
*Термин ADL-упражнения (Activity in Daily Life) используется для описания упражнений, разработанных для решения повседневных задач. Благодаря концентрации на выбранном суставе и специальным наборам движений тренировка не требует значительных временных затрат и обладает долгосрочным эффектом, что соответствует самым современным тенденциям в области спортивной медицины на медицинской реабилитации.
Упражнения и техники:
- Мобилизации и манипуляции (техники мануальной терапии)
- Мобилизация КПС (на животе, на боку, на спине)
- Техники ПИР на нижний регион (ППМ, квадрицепс, многораздельная мышца, грушевидная)
- Постановка паттерна ходьбы без хромоты
- Выпады с контролем поясницы до 90 градусов сгибания коленей
- Тренировка мышц корпуса на спине с прижатой поясницей без боли
- Работа на «четвереньках» с контролем поясницы
- Баланс на одной ноге стоя у стены
- Тренировка подьема и спуска по лестнице
Переход на следующий этап реабилитации:
- Минимальные ежедневные симптомы
- Показатель Освестри менее 20%
- Способен выполнять все базовые ADL
Фаза 3 (С 6 по 12 неделю)
Большинство пациентов, пролеченных по неоперативному протоколу лечения, будут возвращены к занятиям спортом после этой фазы. Если они требуют дополнительного лечения/не могут прогрессировать, может потребоваться дальнейшее обследование и рассмотрение других методов лечения (например, эпидуральная инъекция стероидов, хирургическое вмешательство).
Техники мануальной терапии
— Мобилизация и манипулирование грудным отделом позвоночника, поясничным отделом позвоночника, крестцово-подвздошным суставом для коррекции гипомобильности и модуляции боли
— Поясничная дистракция в положении лежа на боку
— Техники ПИР для рекрутирования или торможения мышц и их растяжения
Упражнения и техники:
- Отработка функциональных паттернов движений
- Растяжение мышц (сгибателей бедра, грушевидной, хамстрингов)
- Упражнения для верхних конечностей в тренажере с тросом (тяга блока) с нейтральной поясницей
- Отработка паттерна бега
- Приседания на нестабильных платформах
- Различные варианты планок, включая активные
В целом стоит сосредоточиться на тренировке следующих мышц: на поперечных мышцах живота, наружных косых мышцах, широчайших мышцах спины, больших ягодичных мышцах, средних ягодичных мышцах, многораздельных мышцах, поясничной мышце, квадратной мышце поясницы.
Основные этапы перехода к продвинутой спортивной подготовке и физической подготовке:
- Пациент способен продемонстрировать нейтральный позвоночник во всех функциональных положениях (используя наблюдение и мониторинг симптомов пациента)
- Безболезненное и прогрессивное улучшение с упражнениями на баланс стоя (измеряется по отчету пациента о боли и времени в положении на одной ноге)
- Мышечная сила вернулась в пределах 10% от уровня до грыжи (измерено с помощью мануального мышечного тестирования всех миотомов)
- Пациент способен продемонстрировать надлежащую форму в спортивных навыках
Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому или более интенсивному вмешательству
Постоянная боль при занятиях
Невозможность перейти к конкретным спортивным упражнениям
Продолжающиеся неудачи в реабилитации, вызванные болью, слабостью или отсутствием прогресса
Прогрессирующее неврологическое снижение
Постоянная или усиливающаяся боль