ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Мужчина 65-лет, недавно вышедший на пенсию, страдает паравертебральной аксиальной боли в спине в течение 6 мес. Его боль обостряется по утрам и усиливается в положении стоя и при наклонах и поворотах, облегчается в положении лежа. Боль описывается как эпизодическая, глубокая, ноющая боль с дискомфортом, с локализацией в области ягодиц с двух сторон. В анамнезе данные о недавней травме отсутствуют. Он отрицает слабость, склонность к падениям или нарушение функции кишечника/мочевого пузыря/нарушение половой функции.

Пациент употреблял болеутоляющие средства, включая ибупрофен и парацетамол, чтобы снизить боль.

Анамнез жизни: остеоартрит, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и артериальная гипертензия.
Хирургический анамнез: тотальное эндопротезирование левого коленного сустава 1 год назад.
Исследование систем организма: тревожное расстройство и увеличение веса (10 фунтов/1 год).
Объективное обследование: мужчина с ожирением, вес 105 кг и рост 165 см. Его основные показатели состояния организма стабильны.
Оценка неврологического статуса: чувствительность не нарушена во всех дерматомах.
Исследование опорно-двигательного аппарата: 5/5 силы во всех исследуемых миотомах. Рефлексы симметричны и эквивалентны с двух сторон. Тест Ласега и тест наклона: отрицательные результаты.
При осмотре в поясничном отделе позвоночника ограничение при разгибании. Поворот влево также болезненны. При пальпации выявляется болезненность паравертебральных точек слева в сегментах поясничного отдела позвоночника при мануальном исследовании.

МРТ демонстрирует многоуровневый спондилез с гипертрофией фасеточных суставов, особенно слева на L5-Ѕ1, спондилолистез менее 3 мм на L4-L5, легкие дегенеративные изменения диска и выпячивание диска в поясничном отделе позвоночника без выраженного ущемления нервного корешка.

Стабильный антелистез L4 на L5 на 3 мм выявляется при многоуровневом спондилезе и левостороннем артрозе фасеточных суставов L5-S1, на рентгенограммах в положении стоя при сгибании-разгибании.

Какие вопросы будем обсуждать сегодня в этой теме?

1. С какими состояниями проводится дифференциальная диагностика?
2. Существуют ли какие-либо дополнительные диагностические методы, которые могут быть полезны в данном случае?
3. Каковы этиология и распространенность поясничного фасеточного синдрома?
4. Какова распространенность фасеточного синдрома у пациентов с предшествующим хирургическим вмешательством на поясничном отделе позвоночника?
5. Каковы клинические проявления поясничного фасеточного синдрома, и как он диагностируется?
6. Как лечится поясничный фасеточный синдром и какой прогноз?

С КАКИМИ СОСТОЯНИЯМИ ПРОВОДИТСЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА?

Для лучшей организации дифференциальной диагностики и устранения боли в позвоночнике многие врачи делят боль в позвоночнике на три категории: механическая, немеханическая и отраженная или висцеральная боль в позвоночнике. Механическая боль является наиболее распространенной этиологией и часто является результатом доброкачественных дегенеративных состояний, поражающих различные структуры позвоночника. Немеханическая боль редкая и часто является результатом более грозного заболевания. Наконец, висцеральная или отраженная боль в позвоночнике начинается за пределами позвоночника и отражается в поясничном, шейном или грудном отделе позвоночника. Висцеральная и отраженная боль также менее распространены, чем механическая боль, и часто могут отличаться от боли спинальной этиологии по отсутствию ригидности позвоночника и безболезненному диапазону движений позвоночника.

У этого пациента на основании данных анамнеза, объективного обследования и визуализирующих исследований можно исключить большинство грозных заболеваний, включая опухоли, инфекции, переломы или воспалительные заболевания позвоночника, так называемые «красные флажки». Хотя боль у этого пациента началась после 50 лет, продолжительность симптомов в течение 6 мес и отсутствие других зловещих признаков указывают на менее серьезную причину. Кроме того, у пациента нет травмы в анамнезе, у него отрицательные симптомы, свидетельствующие о генерализации системного заболевания, и его боль облегчается в положении лежа.

Помимо поиска структурной этиологии боли пациента, полное обследование пациента должно включать изучение социальных и психологических факторов, которые могут влиять на боль пациента. Несмотря на то, что наличие в анамнезе тревожного расстройства у пациента с этим клиническим случаем не должно игнорироваться, эта сопутствующая патология не должна приводить к игнорированию клиницистами возможности структурных или механических проблем, которые так же могут быть вылечены.

Возможно, что у этого пациента имеется более одного генератора боли, и поэтому каждая из этих причин может существовать изолированно или одновременно. Огромное количество межнейрональных взаимодействий в спинном мозге делает топографическую локализацию боли в позвоночнике неопределенной или даже не корректной.
Хотя визуализация в этом случае не показывает грыжу диска или сдавление нервного корешка, имеются признаки спондилеза, включая артропатию и гипертрофию фасеточных суставов, а также спондилолистез, дегенеративные изменения и выпуклость диска. Каждое из этих дегенеративных состояний может потенциально вызывать боль у этого пациента. Соответственно, боль миофасциального происхождения и боль в КПС также должны быть признаны в качестве возможных, но менее вероятных источников боли на основании клинических симптомов пациента.

Блок «Красные флаги» при боли в спине:

1. Возраст меньше 20 или старше 50 лет.
2. Симптомы продолжительностью менее 3 мес
3. Наличие травмы в анамнезе.
4. Наличие системных симптомов.
5. Наличие системного заболевания.
6. Неослабевающая боль.
7. Наличие синдрома конского хвоста.

В данном случае в анамнезе пациента есть много диагностических критериев, которые помогают сузить дифференциальный диагноз его боли. Детальный сбор анамнеза, исследование скелетно-мышечной и нервной систем, а также результаты визуализирующих исследований соответствуют фасеточному болевому синдрому. Несмотря на это, важно признать, что для постановки диагноза поясничного фасеточного синдрома данные анамнеза, объективного обследования или визуализирующих исследований, в отдельности или в комбинации, недостаточно чувствительны и специфичны.

В результате обсуждения был сделан вывод, что у нашего пациента есть боль в спине, вызванная единственной аномалией фасеточной артропатией слева на уровне L4-L5. Следует рассмотреть данные, необходимые для диагностики фасеточной артропатии, и если есть подозрение на этот диагноз, методы, которые могут быть использованы для подтверждения диагноза. Следует отметить. что боль в спине, предположительно фасеточного происхождения, не имеет каких-либо характерных случаев в анамнезе относительно ее патогенеза. Таким образом, поиск причинного фактора (например, бактерии) или события (например, падение с высоты) неизменно оказывается неудачным. Кроме того, нет характерной патологии ткани, которая могла бы обосновать диагноз. Таким образом, в отличие от пациентов с пневмококковой пневмонией или циррозом печени, патогистологическое исследование образца ткани не предоставляет данных для исключения или подтверждения диагноза фасеточной боли. Более того, так как передовые методы визуализации, такие как КТ или МРТ, могут проводиться в качестве эквивалента гистопатологического исследования у живого пациента, корреляция между аномалиями на этих снимках и клиническими симптомами в лучшем случае будет умеренной.

В отсутствие «золотого стандарта» для диагностики фасеточной артропатии может быть предложен целый диагностический ряд для объяснения симптомов данного пациента, часто основываясь на специализации клинициста. Некоторые врачи-ортопеды утверждают, что, хотя фасеточные суставы вполне могут быть одним из источников боли у этого пациента, наиболее вероятным результатом анализа его симптомов будет «заболевание двигательного сегмента», при котором все три сустава в 3-суставном комплексе каждого сегмента поясничного отдела позвоночника способствуют возникновению боли.
Другие доказывали, что основным генератором симптомов пациента является миофасциальная боль или мышечная дисфункции. Остеопаты, вероятно, предположат диагноз «подвывиха» позвоночника; или могут объяснять симптомы поражением сегментов спинного мозга.

Проще говоря получается если мы исключаем красные флаги, то далее оценка складывается преимущественно клинически, и дальнейшее лечение также проверяться на клиническом осмотре.
Изучение и подобный подход используют 90% мануальных терапевтов планеты.

Фасеточная артропатия, сегментарная нестабильность позвоночника, мышечная дисфункция, подвывих и поражение сегментов спинного мозга, по-видимому, представляют собой совершенно разные состояния, сопровождающиеся болевыми симптомами, но у них действительно есть что-то общее они объясняют симптомы пациента с точки зрения периферической патологии. Но даже это кажущееся очевидным объяснение может быть оспорено. В частности, имеются данные о том, что хроническая боль в спине может отражать в первую очередь изменения в способе, которым нервная система человека обрабатывает поступающую сенсорную информацию, а не нормальную обработку по ступающей ноцицептивной импульсации от поврежденной структуры позвоночника. Нарушения в функционировании нервной системы выявлялись на уровне периферических нейронов, спинного мозга и головного мозга.

Как обсуждалось ранее в науке, было открыто несколько различных специфических моделей изменений нервной системы при хронической боли. Общая особенность различных моделей заключается в отрицании гипотезы, что хроническая боль прямо опосредуется хроническим поражением периферических нейронов, которое генерирует ноцицептивные сигналы, обрабатываемые «нормальным образом. Некоторые модели лучше всего описывать как физиологические модели, потому что они идентифицируют структурные и функциональные изменения в ЦНС у лиц, подверженных болевым раздражителям; предполагается, что эти изменения составляют основу болевых ощущений (или болевого поведения при не следовании на животных), которые можно наблюдать у пациентов с хронической болью. Другие модели предполагают, что симптомы пациентов с хронической болью не могут быть полностью объяснены продолжающейся ноцицептивной импульсацией, а скорее связывают нарушение взаимосвязи между болезненными ощущениями и иоцицепцией с различными психологическими процессами. Примеры включают модели, которые объясняют наличие хронической боли депрессией или страхом повторной травмы. Хотя такие модели обычно не формулируются на языке физиологии, вполне вероятно предположить, что процессы, которые исследователи описывают как психологические, включают изменения в структуре или функции ЦНС. Таким образом, боль в спине включили их в широкую категорию моделей, которые объясняют хроническую боль изменением функционирования ЦНС.

Практикующий врач должен серьезно рассмотреть вероятность изменения функционирования ЦНС, когда пациент описывает множественные боли, а не только боль в спине, которая может являться основной жалобой. Хотя генерализованная боль может быть результатом ноцицепции (при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит), она также является симптомом ФМ и других расстройств, при которых нарушение функционирования ЦНС считается доминирующим. Другие признаки изменения функционирования ЦНС включают жалобы пациентов на очень сильную боль (интенсивность 10/10), которая со временем не ослабевает, не становится сильнее, вызывает серьезное эмоциональное расстройство или тяжелое ограничение трудоспособности и повседневной жизни.

Для большинства клиницистов обязательным диагностическим элементом является исследование нервной системы для определения проблемы позвоночника, что именно структуры позвоночника являются причиной боли на периферии. Нейродинамические тесты показывают хорошие результаты по исследованиям, хотя и не являются очень чувствительными и специфичными. Оценка рефлексов, мышечной силы и чувствительности как правило относится к проблеме нервного корешка, однако когда на МРТ картина хорошая, а отраженная боль есть, то возникает необходимость в подобной оценке.

В этой статье мы рассматриваем распространенность и диагностика боли в фасеточных суставах. Особое внимание будет уделено пониманию важности психосоциальных факторов в боли, страданиях и ответе пациента на лечение. Также будет описан диагностический критерий в виде блокады медиальных ветвей, которая прогнозирует ответ на лечение этого типа боли с помощью нейротомии медиальных ветвей, также известной как РЧА медиальных ветвей.

СУЩЕСТВУЮТ ЛИ КАКИЕ-ЛИБО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ПОЛЕЗНЫ?

Принимая во внимание, что любой диагностический метод имеет теоретическую возможность выявления «дегенеративных» или «аномальных» находок в анатомии этого пациента, важно воздерживаться от бессистемных исследований и визуализаций боли в нижней части спины (БНЧС). Визуализирующие исследования позвоночника чувствительны, но имеют низкую специфичность. Многочисленные исследования показали, что аналогичные аномалии могут наблюдаться у лиц с симптомами и без симптомов. Это отсутствие специфичности может привести к неправильному диагнозу и плохим исходам лечения.

В исследованиях на животных по измененному функционированию ЦНС часто не пользуются инвазивные процедуры, такие как имплантация микроэлектродов в дорсальный рог спинного мозга. В исследованиях на людях измененное функционирование нервной системы определяется на основе анкет для самоотчета (например, шкала кинезиофобии Тампа), поведенческие индикаторы (условная модуляция боли, феномен «взвинчивания») или визуализация с функциональной МРТ. В клинической практике доступно меньше диагностических инструментов и нет «золотого стандарта» для диагностики измененной функции ЦНС. Тем не менее врач, имеющий высокий уровень клинического подозрения о том, что изменение функции ЦНС может играть основную роль в боли пациента, должен рассмотреть несколько инструментов, которые по крайней мере учитывают вероятность того, что это наблюдается у данного пациента. Диагностические инструменты можно разделить на три группы: данные анамнеза, анкет для самоотчета и объектив-ного обследования.

В данном случае этот пациент уже прошел МРТ и рентгенологическое исследование для диагностики структурных аномалий. Существуют убедительные доказательства того, что выявление при проведении визуализирующих исследований патологии фасеточных суставов, такой как артропатия, плохо коррелирует с ответом пациента на диагностическую блокаду медиальной ветви (БМВ) или РЧА фассточных суставов поясничного отдела позноночника. Следует также отметить, что дегенеративные изменения диска, которые были обнаружены на МРТ этого пациента, почти всегда предшествуют развитию дегенерации и фасеточных суставах, особенно с возрастом.

КТ, безусловно, показывает более детальную анатомию кости, чем МРТ, хотя МРТ показывает более четкое изображение мягких тканей. Однако в данном случае на МРТ не было находок, которые бы указывали на патологию кости помимо спондилеза, и поэтому дальнейшее направление на визуализацию с помощью КТ или обзорных ренттенограмм не является оправданным. Как и на МРТ, на КТ не было выявлено диагностических или прогностических признаков относительно ответа на лечение. И наоборот, неконтролируемые исследования показали, что пациенты с активными воспалительными процессами могут получить умеренное облегчение от внутрисуставных инъекций стероидов, что подтверждается положительной однофотонной эмиссионной КТ.

Сцинтиграфия скелета может быть полезна для выявления биохимических процессов в костной ткани. Однако в этом случае отсутствие находок, которые предполагают либо остеомиелит позвоночника, либо опухоль, либо старый перелом, должно разубедить врача в необходимости назначения этого теста.
Точно так же отсутствует необходимость в назначении электродиагностических исследований, таких как ЭМГ, исследования невральной проводимости или вызванных потенциалов. Эти исследования полезны для локализации патологических поражений нервов и определения степени повреждения нервной системы, но они не играют в данном случае никакой роли из-за отсутствия неврологических симптомов.

Другие потенциальные диагностические тесты, такие как общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, ревматоидный фактор (Rh-фактор). являются полезными для данного пациента. Они имеют наибольшую диагностическую ценность, когда данные анамнеза, объективного обследования и визуализирующих исследований предполагают наличие опухолей, инфекций, ревматологических заболеваний или других заболеваний соединительной ткани.

Из-за неспецифического характера клинической картины и визуализирующих исследований редукционизм считается практической парадигмой для точного анатомического и функционального диагноза локализованной хронической БНЧС. Блокада медиальных ветвей и внутрисуставная блокада фасеточных суставов — это рутинно выполняемые процедуры для диагностики и прогнозирования у пациентов с подозрением на фасеточный болевой синдром. Преимущества и ограничения этих блокад обсуждаются далее в этой статье.

СКРИНИНГ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛИ В СПИНЕ

Существует вероятность того, что изменение функции ЦНС играет определенную роль в патогенезе боли пациента. В качестве более специфичного вмешательства, поскольку в анамнезе упоминается тревожное расстройство, психиатры, скорее всего, рассмотрят в качестве диагноза как тревожное расстройство, например паническое расстройство, ПТСР, так и проявления тревожности, которые могут соответствовать или не соответствовать категориям, но действительно способствуют тяжести и продолжительности БНЧС. В частности, следует оценить страх боли/повторных травм, поскольку есть доказательства того, что люди с такой фобией скорее всего имеют тяжелые проблемы со спиной.

КАКОВА ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОЯСНИЧНОГО ФАСЕТОЧНОГО СИНДРОМА?

Боль, возникающая в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника, давно считается частой причиной развития БНЧС у взрослого населения.
Этот синдром был впервые описан Голтуэйтом в 1911 г., но именно Гормли через 20 лет предложил термин «фасеточный синдром», который является актуальным и в наше время.

Боль в фасеточных суставах может возникнуть в результате острой травмы, но чаще всего она является результатом травм, возникающих из-за постоянной нагрузки, и «стирания» дисков позвоночника, что приводит к проспалительному каскаду, запускающему болевой ответ. Считается, что воспаление вызывает скопление жидкости и отек, что приводит к растяжению капсулы сустава и клиническим проявлениям фасетогенной боли.

В 1994 г. исследователи определили, что среди молодых сотрудников, страдавших хронической БНЧС, распространенность фасеточной боли составляет около 15%. Впоследствии они установили распространенность около 40% у пожилых пациентов с ревматологическими заболеваниями без травм в анамнезе. Систематический обзор посвященный распространенности хронической боли в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника среди пациентов с хронической БНЧС без смешения диска или радикулита, составил 31%. В своем обзоре Ван Клиф и коллеги отметили, что высокая вариабельность в литературе показателей распространенности сильно зависит от диагностических критериев и методов отбора. На основании исследований, проведенных в тщательно отобранных группах пациентов, они пришли к выводу, что у лиц с аксиальной БНЧС предполагаемая распространенность варьировала от 5 до 15%. В других сообщениях также предполагалось, что распространенность фасеточной боли в поясничном отделе позвоночника может составлять 10-15%. Практически в каждом исследовании с возрастом отмечалось увеличение уровня распространенности из-за важной роли, которую артрит играет в качестве причины фасетогенной боли. Следует, однако, отметить, что во многие исследования не были включены пациенты с корешковой симптоматикой, несмотря на наше современное понимание, что фасеточная артропатия может быть основной причиной нейрофораминального стеноза.

КАКОВА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАСЕТОЧНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА?

Какую роль для данного пациента играет наличие в анамнезе поясничной ламинэктомии, если таковая имеется? Многочисленные исследования изучали заболеваемость поясничным фасеточным синдромом после операции на позвоночнике. Манчиканти и соавт. выполнили сравнительное РКИ боли в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника у пациентов после поясничной ламинэктомии и в контрольной группе пациентов, которые также имели хроническую боль, но не проходили хирургическую операцию. Они сообщили о распространенности 44% в группе без операции по сравнению с 32% у пациентов после операции. Эта же группа также провела проспективное исследование у произвольно отобранных пациентов, чтобы определить распространенность боли в фасеточных суставах у пациентов после операции на позвоночнике, которые испытывали рецидивирующую боль. В это исследование были включены пациенты, которые перенесли различные виды операций на поясничном отделе позвоночника; распространенность составила 16%. Примечательно, что распространенность боли в фасеточных суставах значительно не отличалась у пациентов, перенесших одну операцию, по сравнению с лицами, перенесшими множественные операции на позвоночнике.

Проспективное когортное исследование для оценки этиологии хронической боли после различных методов хирургической декомпрессии корешков спинномозговых нервов поясничного отдела позволило определить причину остаточной боли в большинстве случаев. Среди пациентов, перенесших микродискэктомию, распространенность боли в фасеточных суставах составляет 23,1%. Частота корешковых болей, вызванных эпидуральным рубцом и болью миофасциального происхождения, составила 12,3 и 26,1% соответственно. Среди пациентов, перенесших нуклеопластику, распространенность боли в фасеточных суставах составила 16,9%. В ретроспективном исследовании предикторов боли в фасеточных суставах после операции на диске поясничного отдела позвоночника Стейб и соавт. обнаружили, что у 8,4% пациентов развился клинически выраженный фасеточный синдром.

КАКОВЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ФАСЕТОЧНОГО СИНДРОМА, И КАК ОН ДИАГНОСТИРУЕТСЯ?

Номенклатура того состояния, которое мы описывали как боль в фасеточных суставах, является неоднозначной по ряду причин. Во-первых, широко распространенный термин «фасеточный сустав это неологизм, придуманный в 1970-х гг. для описания структуры, которая имела название «зигапофизарный сустав». Кроме того, последующие неологизмы, такие как «поясничный фасеточный синдром» и «нагрузка на фасеточные суставы», которые были введены после проведения небольшого ретроспективного исследования, стали широко рас пространенными в литературе, несмотря на то что более крупные, хорошо спланированные исследования не смогли подтвердить эти выводы.

Хотя клинические проявления боли поясничного фасеточного синдрома могут быть довольно смазанными и их трудно дифференцировать от других спинальных источников боли, врач может получить некоторые диагностические критерии из анамнеза пациента. Боль при поясничном фасеточном синдроме проявляется скорее как прогрессирующая боль, чем как острый процесс. Ревель и др. предположили клинические особенности, которые увеличивают вероятность боли в зигапофизарных суставах. К ним относится возраст старше 65 лет, облегчение боли в положении лежа, отсутствие обострения боли при кашле, сгибании вперед или подъеме из положения сгибания и, соответственно, отсутствие обострения вследствие гиперэкстензии или экстензии-ротации.

Также могут быть полезны сообщения о паттерне отраженной боли у пациента. Хотя большинство исследований демонстрируют значительную вариабельность паттерна отраженной боли, фасеточные суставы верхнего поясничного отдела имеют тенденцию к отражению боли в боковую и подвздошную области живота, бедро и верхнюю боковую часть бедра по сравнению с фасеточными суставами нижнего поясничного отдела, из которых боль может иррадиировать в заднебоковую область бедра, а иногда и в дистальную область голени.

Возможно, при объективном обследовании наибольшую диагностическую ценность имеет болезненность при пальпации в параспинальных областях. Это являлось предиктором успеха лечения в двух крупных ретроспективных исследованиях. Однако следует признать, что этот признак, безусловно, не является диагностическим или патогномоничным.

Блокада поясничного отдела позвоночника используется для определения, происходит ли боль пациента из одной или более медиальных ветвей и будет ли она облегчаться при РЧА этих ветвей. Поскольку фасеточные суставы иннервируются медиальными ветвями задних корешков спинномозговых нервов, считается, что, если при изолированной блокаде этих медиальных ветвей наступает разрешение боли, это является очевидным доказательством того, что этот сустав является генератором боли пациента.

Некоторые исследователи продемонстрировали специфичность метода и помогли выяснить клинические проявления фасеточной боли, провоцируя боль у здоровых добровольцев (используя растяжение капсулы или прямую стимуляцию медиальных ветвей), а также исследуя паттерны боли у пациентов, которая облегчалась с помощью диагностической блокады. Вскоре после этого методологически обоснованные клинические исследования РЧА фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника подтвердили эффективность лечения с достижением длительного облегчения с помощью нейротомии медиальных ветвей.

Хотя концепция блокады как диагностического или прогностического инструмента очень привлекательна, эти блокады, безусловно, не являются диагностической панацеей, поскольку как технические, так и анатомические ограничения влияют на их способность помочь врачу в постановке диагноза. Основные спорные вопросы в отношении этих процедур включают оптимальный объем местного анестетика, необходимый для предотвращения ложноположительных блокад, процент облегчения боли, необходимый для признания, положительной блокады и необходимое количество (истинных) положительных блокад для постановки диагноза. Изменение любого из минимальных диагностически значимых результатов приведет к изменению распространенности ложноположительных и ложно-отрицательных блокад, что может привести к неоптимальному или неадекватному клиниче скому ведению пациентов.

Точный процент облегчения боли, требуемый для определения блокады как положительной, также является дискуссионным. Хотя некоторые группы предполагают, что положительная блокада должна приводить к почти полному облегчению боли (т.е. >80%), другие считают, что 50% облегчение боли является достаточным для того, чтобы считать блокаду положительной. Ретроспективный анализ не смог найти разницу в результатах между этими двумя минимальными диагностически значимыми результатами для положительной блокады. В последнее время, в попытке определить оптимальный порог для диагностической блокады фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника, Коэн и соавт. выполнили проспективное корреляционное исследование и продемонстрировали отсутствие значимых различий в исходах после РЧА, основанных на любом уменьшении боли более чем на 50%.

Также зарегистрировали тенденцию, когда те пациенты, которые достигли менее 50% облегчения боли, впоследствии сообщили о плохих исходах. Они пришли к выводу, что использование более строгих критериев отбора (более 50% облегчения боли в ответ на диагностиче скую блокаду) для РЧА фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника, вероятно, приведет к отказу от эффективной процедуры у значительного числа пациентов без улучше ния показателей успеха.

Дискуссия о количестве блокад, необходимых для подтверждения или исключения фасеточного сустава в качестве генератора боли для каждого отдельного пациента, выходит за рамки клинических данных, потому что в дополнение к специфичности блокад необходимо также учитывать экономическую эффективность и реални клинической практики. Безусловно, при наличии двух положительных блокад частота ложноположительных результатов уменьшится, а эффективность лечения улучшится. С другой стороны, этот подход влечет за собой увеличение общих за трат, процедурных рисков и лучевой нагрузки, а также увеличение количества ложных отрицательных результатов, что приводит к отказу в надлежащем лечении пациентам, которые могут получить клиническую пользу. Соответственно, отдельные факторы, такие как необходимость периодически прекращать прием антикоагулянтов или путешествовать на большие расстояния, являются обоснованными практическими опасениями, которые, по мнению некоторых, но не всех клиницистов, должны влиять на принятие клинических решений.

КАК ЛЕЧИТСЯ ПОЯСНИЧНЫЙ ФАСЕТОЧНЫЙ СИНДРОМ?

Как было описано ранее в многочисленных источниках, лечение боли в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника в идеале состоит из комбинированного подхода, включающего консервативное лечение, медикаментозное лечение, процедурные вмешательства и психотерапию по показаниям. Поскольку не существует клинических исследований, специфически оценивающих фармакотерапию или неинвазивное лечение боли в поясничной области, мы должны экстраполировать результаты многочисленных исследований, оценивающих консервативное лечение аксиальной БНЧС.

Тремя важными аспектами, которые следует учитывать во время курса реабилитации, являются ожирение, ухудшение физического состояния и общая слабость, а также гигиена сна.

Важным сопутствующим заболеванием является ожирение этого пациента (индекс массы тела 38,5).

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛИ В СПИНЕ

Существуют данные, подтверждающие связь ожирения с повышением заболеваемости и распространенности БНЧС, хотя один систематический обзор показал лишь умеренную взаимосвязь между ожирением и БНЧС. Также имеются доказательства того, что пациенты с ожирением реже, чем пациенты с нормальным весом, получают клиническую пользу, по крайней мере от не которых методов лечения БНЧС. Однако это заключение не означает, что пациенты могут улучшить свои шансы на успешный исход лечения путем снижения веса. Некоторые исследования показали, что при ограниченных обстоятельствах потеря веса может при вести к клиническому улучшению у пациентов с болью в спине. Но это исследование не включало РКИ и по большей части включало лиц, страдающих патологическим ожирением, получавших бариатрическую хирургию. Учитывая сложность соблюдения программ по снижению веса и неуверенность в том, может ли успешная программа по снижению веса помочь такому пациенту, вероятно, более предпочтительной является программа по снижению веса в сочетании с программой физических упражнений и другими видами оздоровительных программ, по сравнению с изолированной программой снижения веса.

Существуют доказательства того, что пациенты с БНЧС физически неактивны по сравнению со здоровыми пациентами из контрольной группы. Фактически, большинство стандартных инструментов для оценки пациентов с болью в спине, включая шкалу функциональных нарушений Роланда-Морриса и индекс инвалидизации Освестри, сосредоточены на ограничениях активности, которые испыты ювают пациенты из-за болей в спине.

Кроме того, пациенты с БНЧС имеют меньше силы в собственных мышцах туловища, и у них наблюдаются аномальные кинезиологические паттерны активации собственных мышц туловища при повседневной активности. Эти проблемы, по-видимому, отражают сочетание декомпенсации и торможения из-за боли или страха боли. Они обосновывают важное значение ЛФК, проводимой специалистами ЛФК. Несколько вопросов, связанных с лечебной физической культурой, нуждаются во внимании. Во-первых, одним из видов терапии с доказанной эффективностью при БНЧС является лечебная физическая культура; терапия пассивными движениями, по-видимому, не является эффективной. Во-вторых, большая часть данных подтверждает заключение о том, что специфические виды ЛФК (например, упражнения по МакКензи, стабилизация позвоночника, пилатес и общеукрепляющие упражнения) дают аналогичные результаты.

Таким образом, хотя физическая терапия (ФТ) должна быть сосредоточена на физических упражнениях, существует достаточно большой выбор программ упражнений, которые терапевт назначает пациенту с БНЧС. В-третьих, эффективная программа упражнений приводит не только к улучшению физического функционирования пациента, но и к улучшению психологического функционирования. Например, вполне разумно предположить, что если этот пациент узнает о возможности выполнения действий, которые он раньше считал невозможными, то он почувствует рост веры в возможность лечения боли в спине. Исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что улучшение психологического состояния пациентов (измеряемое, например, изменениями по Шкале оценки способности самостоятельно справляться с хронической болью более тесно связано с их функциональным восстановлением, чем с улучшением их физических возможностей. Наконец, программа ФТ, которая делает акцент на ЛФК, должна рассматриваться как средство для достижения цели, а не как сама цель. Такая программа, вероятно, будет иметь длительный эффект только в том случае, если пациент использует знания, полученные во время программы, и применяет эти знания во время самостоятельных упражнений после окончания официальной программы физических упражнений.

Специалист по медицинской реабилитации почти наверняка назначит программу физических упражнений, в которой особое внимание будет уделено укреплению собственных мышц туловища и стабилизации позвоночника. Как отмечалось ранее, исследования не дают четкой основы для предпочтительного выбора одного вида программы упражнений вместо другого. Но здравый смысл подсказывает, что пациенту с подозрением на болезненную фасеточную артропатию будет разумно избегать упражнений, которые чрезмерно нагружают фасеточные суставы. Так, программа упражнений с сохранением позвоночника в нейтральном положении предпочтительнее, чем упражнения по МакКензи.

НАРУШЕНИЕ СНА

Неофициальное наблюдение убедительно свидетельствует о том, что пациенты с хронической болью имеют проблемы со сном и обычно связывают нарушения сна со своей болью. Это наблюдение согласуется с исследованием взаимосвязи между нарушением сна и БНЧС. Недавний обзор по этому вопросу пришел к выводу, что «непротиворечащие друг другу доказательства показали, что хроническая БНЧС была связана с более тяжелым нарушением сна, уменьшением продолжительности сна и качества сна, увеличением времени, необходимого для засыпания, плохим функционированием в дневное время, большей неудовлетворенностью сном и тяжелым недомоганием».

Вполне вероятно, что эти два состояния взаимосвязаны друг с другом. Таким образом, как обычно описывают пациенты, боль может вызвать нарушение сна. Тем не менее имеются убедительные доказательства того, что плохое качество сна может усилить переживания у пациентов с хронической болью с широким спектром состояний. Эти данные показывают, что врач должен диагностировать у пациента нарушение сна. При диагностике нарушения сна можно рассмотреть ряд стратегий для улучшения сна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Никаких специальных исследований для консервативных методов лечения не проводилось. Принимая во внимание, что фармакотерапия, особенно если она проводится в течение длительного периода времени, имеет только умеренную эффективность при аксиальной боли в позвоночнике, специалист по медицинской реабилитации, вероятно, рассмотрит несколько различных медикаментозных вариантов. Наиболее обоснованным выбором будут НПВС. Имеются данные, свидетельствующие об эффективности этих препаратов у пациентов с БНЧС. Они рекомендуются для пациентов с БНЧС, особенно для пожилых людей. Но поскольку пожилые пациенты подвержены более высокому риску нежелательных эффектов НПВС, чем молодые, назначать эти препараты, вероятно, лучше всего после консультации с семейным врачом пациента.

Также вариант выбора это группа антидепрессантов, например ТЦА или один из новых препаратов, таких как дулоксетин, СИОЗСН. Хотя систематические обзоры не обнаружили доказательств того, что антидепрессанты помогают неселективным пациентам с БНЧС, есть основания полагать, что они могут целенаправленно помогать при определенных симптомах у этого пациента. Антидепрессанты показали умеренную эффективность при болях в спине. Однако дулоксетин оказался эффективным при хронических скелетно-мышечных болевых синдромах и одобрен для этих показаний управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов. В частности, некоторые антидепрессанты эффективны для лечения нарушений сна. Во-вторых, пациенты с хронической болью часто имеют аффективное или тревожное расстройство. Антидепрессанты могут быть эффективны при этих типах эмоциональной дисфункции. В-третьих, пациент, ранее перенесший декомпрессивную хирургию на поясничном отделе позвоночника, может иметь невропатическую боль как один из факторов, влияющих на его общее состояние. Некоторые антидепрессанты являются эффективными для купирования этого вида боли.

Следующей категорией лекарственных препаратов выбора являются противосудорожные препараты, например габапентин. Противосудорожные препараты эффективны при лечении нейропатической боли и полезны для пациентов с синдромом неудачной операции на поясничном отделе позвоночника.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Интервенционные процедуры для лечения фасетогенной боли в первую очередь проводятся в форме радиочастотной денервации (РЧД) медиальных ветвей или внутри-суставного введения местных анестетиков и стероидов.
Точные детали денервации медиальных ветвей выходят за рамки этой главы и описываются в других главах, при этом обоснованием является общее описание. Медиальные ветви задних корешков обвивают латеральную шейку верхнего суставного отростка в месте соединения с поперечным отростком. Это создает флюороскопически идентифицируемую мишень для установки РЧ канюли параллельно нерву и создания теплового поражения медиальных ветвей. Хотя продолжительность облегчения боли после РЧА широко варьируется между исследованиями, большинство исследований продемонстрировали облегчение боли в диапазоне от 6 до 12 мес. Эта процедура может быть повторена позже, и есть некоторые свидетельства того, что при повторной денервации длительность облегчения боли увеличивается.
Также часто назначаются внутрисуставные инъекции стероидов, однако для данной манипуляции имеется меньше данных, чем для РЧА медиальных ветвей.

Исследователи обнаружили хорошие или отличные результаты у 70% пациентов после 6-месячного последующего наблюдения. Средняя продолжительность облегчения боли среди всей когорты составила 9 мес и 12 мес у тех, кто сохранял хорошие или отличные результаты в течение по крайней мере 6 мес.
Систематический обзор, выполненный в 2007 г. Босвелл и соавт., обнаружил умеренные доказательства кратковременного и длительного облегчения боли в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника с помощью внутрисуставных фасеточных инъекций.

Другой обзор литературы, составленный как «эмпирически обоснованное вмешательство по купированию боли в соответствии с клиническим диагнозом», был опубликован Ван Клиф и соавт. Оценка эффективности рекомендаций была адаптирована Гаятт и со ант. Они предложили, чтобы процедурные вмешательства при фасеточном болевом синдроме проводились в контексте междисциплинарной, комбинированной схемы лечения, который включает фармакотерапию, ЛФК, регулярные физические нагрузки и, по показаниям, психотерапию. Они пришли к выводу, что РЧА является современным стандартным методом лечения фасетогенной боли, и оценили его как рекомендацию 18+ (строго положительно). Они обнаружили, что доказательства, поддерживающие внутрису ставное введение кортикостероидов, ограничены, и оценили уровень рекомендации 2С (можно рекомендовать, желательно в связи с исследованием), заявив, что оно должно быть зарезервировано для тех пациентов, которые не отвечают на РЧА.

Психологи и психиатрия

Пациент сообщает о службе в армии. Он служил некоторое время в пехоте и был размешен во Вьетнаме, где он видел обширные боевые действия. Вернувшись с войны, он много лет боролся с алкоголизмом, так как он принимал алкоголь с целью облегчения болевых расстройств. Только после того, как он сохранил трезвость в течение 2 лет и продолжал бороться с раздражительностью и ночными кошмарами, он обратился к психиатру, который поставил ему диагноз: ПТСР, хроническая боль и расстройство, связанное с употреблением
алкоголя, в период ремиссии.

К сожалению, травма является распространенным явлением, и 50-80% людей переносят ее в какой-то период своей жизни. К счастью, большинство людей, перенесших травму, не имеют ПТСР. Распространенность ПТСР в течение жизни составляет приблизительно 9%. У большинства людей симптомы ПТСР проявляются в течение 3 мес. после травмы; однако до 25% пациентов не имеют никаких симптомов до 6 мес. после травмы. Низкий социально-экономический статус, физическое половое насилие, низкий интеллект или несовершеннолетний возраст являются факторами риска развития ПТСР после травмы.

Распространенность ПТСР среди пациентов с хронической болью является значительной и двунаправленной. До 50% пациентов с хронической болью сообщают о симптомах ПТСР, и до 80% пациентов с ПТСР имеют хроническую боль.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время существует шесть клинических руководств по лечению ПТСР, и в четырех из них рекомендуются СИОЗС/СИОЗСН в качестве монотерапии первой линии. Было обнаружено, что нефазодон так же эффективен, как сертралин, но он рекомендуется в качестве препарата второго ряда из-за редкой гепатотоксичности. Несмотря на увеличение приема атипичных антипсихотиков (например, рисперидон, кветиапин, оланзапин, арипипразол), имеется очень мало доказательств эффективности. Бензодиазепины, как правило, не рекомендуются, поскольку они могут вызвать гипертрофированную реакцию на страх и имеют высокий риск привыкания.

Изучалось большое количество противосудорожных препаратов (вальпроевая кислота, тиагабин, ламотриджин); их эффективность не была доказана. Интересно, что противоэпилептическое средство топирамат оказался эффективным для широкого спек тра симптомов ПТСР в трех РКИ. Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания обнаружило, что он имеет такую же эффективность, как сертралин, пароксетин и венлафаксин, что делает его единственным препаратом с такими положительными результатами, который не относится к классу СИОЗС/СИОЗСН.

Для лечения тревожного расстройства пациент получает комбинацию кветнапина (Сероквель») 300 мг перорально перед сном и алпразолама (Ксанакс) 1 мг два раза в день. Пациент сообщает, что медикаментозная терапия минимально улучшила его сон, но он продолжает испытывать умеренное или тяжелое депрессивное расстройство. После обсуждения с пациентом было сделано не сколько изменений. Доза сероквеля была снижена до 200 мг перед сном в первую ночь, затем до 100 мг перед сном во вторую ночь, а затем этот препарат был отменен. Пациент был информирован об аддиктивном потенциале алпразолама и общем отсутствии клинической пользы и согласился с отменой препарата. Учитывая трудности с которыми сталкиваются многие пациенты при прекращении приема этого препарата, он был переведен на клоназепам 0,5 мг два раза в день в течение 1 нед, затем 0,5 мг перед сном в течение 1 нед, затем 0,25 мг перед сном в течение 1 нед, затем препарат был отменен.

Ключевые особенности всех методов лечения, рекомендованных нашему пациенту на основании клинических наблюдений, в том, что они пытаются устранить множество генераторов боли и направлены на улучшение функционирования. Лечение можно легко комбинировать с интервенционными процедурами, описанными ранее. При таком комбинированном лечении возникает важный вопрос о последовательности терапевтических вмешательств. Например, для него будет лучше сначала пройти блокаду медиальных ветлей с возможной невротомией фасеточных суставов или начать более обширную программу реабилитации? Следует отметить, что нет систематического исследования, которое бы решало вопрос оптимальной последовательности лечения в этой клинической ситуации.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не существует убедительных доказательств в поддержку хирургического вмешательства при спондилезе поясничного отдела позвоночника в целом или конкретно при боли в поясничной области, и, как таковое, хирургическое вмешательство не рекомендуется в качестве лечения фасетогенной боли. В любом случае хирургическое вмешательство или минимально инвазивный спондилодез фасеточных суставов иногда применяется при лечении спондилеза или боли в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника. Следует также признать, что в процессе некоторых операций, таких как спондилодез позвоночника, хирурги могут целенаправленно или непреднамеренно пересекать медиальные ветви во время установки транспедикулярных винтов и при этом теоретически могут вызывать некоторое облегчение боли, но за счет дальнейших дегенеративных изменений на смежных уровнях, в том числе последующей артропатии фасеточных суставов.

КАКОВ ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ?

Хотя эта глава ранее предостерегала от преждевременного завершения диагностики и чрезмерного акцентирования внимания на роли психологических факторов, следует отметить, что эти сопутствующие заболевания действительно прогнозируют более слабый ответ на лечение, и поэтому комплексная оценка и лечение пациента в данном случае оптимально должны проводиться в условиях многопрофильной клиники, чтобы максимизировать его шансы на функциональное улучшение и снижение интенсивности боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительная часть боли в позвоночнике возникает в фасеточных суставах, особенно у пожилых людей. Несмотря на это, для каждого пациента следует учитывать относительную роль ноцицепции непосредственно из пораженного сустава по сравнению с ролью нарушений обработки ЦНС. Как только эта полная клиническая картина становится понятной, лечение боли в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника в идеале должно состоять из комбинированного подхода, включающего консервативную терапию, медикаментозное лечение, процедурные вмешательства и, возможно, психотерапию, по показаниям. Хотя диагностика этой нозологической единицы остается сложной, прогностические блокады в настоящее время являются лучшим методом для отбора пациентов, которые могут получить клиническое улучшение от РЧА медиальных ветвей. Как указано в этой главе, необходимы дальнейшие исследования, чтобы улучшить наши возможности по диагностике и оптимальному лечению пациентов с болью в фасеточных суставах. Соответственно, также необходима тщательная оценка роли фармакотерапии и других не интервенционных или поведенческих методов лечения фасеточной боли в поясничном отделе позвоночника.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:

Похожие записи

20.09.2025

AI-консультант на сайте RehabScience

Подробнее ▶

13.09.2025

5 ошибок новичков в реабилитации: Советы для успешного восстановления

Подробнее ▶

30.07.2025

Разрыв мениска: клинический случай и современные методы лечения

Подробнее ▶

27.07.2025

Дыхательная гимнастика: преодоление стрессов и улучшение самочувствия

Подробнее ▶

26.07.2025

Восстановление после родов: советы по быстрому возвращению в форму

Подробнее ▶

25.07.2025

Магнитно-резонансная томография: преимущества и недостатки метода

Подробнее ▶

23.07.2025

Протокол реабилитации после аутопластики ПКС: ключевые этапы и рекомендации

Подробнее ▶