Боль в спине при грыже (Разбор кейса)

Клинический случай

Девушка, 30 лет, жалуется на боль в нижней части спины и ягодицах в течение последних 6 мес. Боль не иррадиирущей в нижние конечности. Боль возникает в основном сидя, но также усиливается в положении стоя и при физической активности. Боль облегчается в положении лежа. Не наблюдается слабости или изменений функции кишечника/мочевого пузыря/половой функции.

Курс физиотерапии. НПВС и миорелаксантов не привел к заметному улучшению. Пациент направлен в междисциплинарную клинику лечения боли в спине для дальнейшего обследования.

Анамнез жизни: без особенностей. Социальный анамнез: пациентка курит одну пачку сигарет в день в течение 11 лет.

При осмотре вес пациентки составлял 74 кг, рост 151см. Пациентка в положении сидя чувствует себя комфортно. Детальное неврологическое обследование: нормальные сенсорные и двигательные функции и симметричные рефлексы. При глубокой пальпации поясничного отдела позвоночника наблюдается болезненность. Сгибание поясничного отдела позвоночника ограничивается из-за болевых ощущений до 15 градусов; разгибание поясничного отдела происходит до 15 градусов с минимальным дискомфортом.

Выполнено МРТ поясничного отдела позвоночника, результаты были в норме, за исключением легкой дегенерации без признаков протрузии диска. На этом уровне также отмечается зона высокой интенсивности/кольцевая трещина.

Какие вопросы могут возникнуть по данному кейсу.

1. Каковы потенциальные причины боли в данном случае и каков вероятный диагноз?
   2. Как подтвердить диагноз?
   3. Какова дальнейшая динамика дискогенных болей в спине?
   4. Каковы клинические проявления дискогенных болей в спине и их отличие от других?
   5. Как лечится дискогенная боль в спине?
   6. Каков отдаленный прогноз дискогенной боли в спине?

Давайте разбираться и попробуем ответить на первый вопрос:
«Каковы потенциальные причины боли в данном случае и каков вероятный диагноз?»

Подобная боль является очень распространенным и достаточно сложным болевым синдромом позвоночника, который составляет одну из главных причин хронической боли.

Основной фактор, который не позволяет быстро разобраться в данной проблеме — это сложность позвоночника, как анатомической структуры с многочисленными элементами потенциальной боли, которые могут вызывать симптомы, сходные по локализации и характеру.

Распространенными структурами, которые, как известно, являются источниками боли, это тела позвонков, МПД, нервные корешки, связки позвоночника, твердая мозговая оболочка, нервные элементы, фасеточные суставы, КП суставы, мягкие ткани и т. д. Каждая из этих структур в случае повреждения может иметь ряд похожих симптомов или имитировать симптомы, похожие на болезненность других структур позвоночника.

Важно учитывать факт, что многие ортопедические тесты показали низкую специфичность и чувствительность для диагностики хронической боли в спине, в последние несколько десятилетий были разработаны интервенционные процедуры для позвоночника как новые диагностические эталонные стандарты.

А также в процессе клинического обследования многими специалистами используются нейродинамические тесты для оценки клинической вовлеченности нервной системы в процесс, что позволяет подтвердить проблему позвоночника, однако не дифференцирует конкретную структуру.

Все чаще и чаще в качестве эталонного стандарта для определения боли используется интервенционная диагностика под флюороскопическим контролем, при проведении которой можно поставить диагноз примерно в 70-80% случаев.

Дискогенная боль определяется как боль, происходящая непосредственно из межпозвонкового диска. Она не является корешковой и может возникать при отсутствии деформации или нестабильности позвоночника и признаков нейронного напряжения. Хотя наружный контур диска может оставаться интактным, существует множество патологических процессов, включая трещины фиброзного кольца, дегенерацию, повреждение замыкательной пластинки, которые могут вызывать сенсибилизацию и стимулировать ноцицепторы в самом диске, независимо от поражения нервного корешка.

Понятие дискогенной боли первоначально было введено Инманом и Сондерсом еще в 1947 г. Это понятие не было полностью принято в то время, так как некоторые ученые считали, что диск не имеет иннервации. В 1959 г. Малински продемонстрировал разнообразие нервных окончаний в наружных отделах фиброзного кольца, полученных из трупного материала от людей разного возраста. В 1980 г. этот вывод подтвердили и его коллеги, которые изучали материал, полученный при хирургических операциях.

Феристром в 1969 г. впервые использовал термин «дискогенная боль», когда обнаружил связь между стимуляцией фиброзного кольца и ощущением боли в спине во время исследований in vivo. Крок в 1970 г. предложил термин «разрушение внутреннего слоя межпозвонкового диска» для описания непрекращающейся боли в поясничном отделе позвоночника, продолжающейся более 4 мес. и резистентной к консервативному лечению; данное повреждение может быть обнаружено с помощью дискографии.

Патологоанатомические и патогистологические исследования с использованием классических методов установили, что нервные окончания проходят по всей наружной трети фиброзного кольца; источником этих нервных окончаний являются ветви синусвертебральных нервов, серые соединительные ветви и ветви поясничных нервов. Результаты этих исследований были подтверждены иммуногистохимическими исследованиями у людей и животных, которые демонстрируют, что нервы в дисках содержат пептиды, такие как CGRP, вазоактивный кишечный полипептид и субстанция Р, которые характерны для ноцицептивных нервных волокон.

Кроме того, работы Такахаси и Накамуры в течение последнего десятилетия продемонстрировали участие симпатической цепи в сложной сети нервов, окружающих ткань диска, через афферентные пути к нейронам ганглиев дорсальных корешков верхних поясничных нервов.

В пораженном диске боль может возникать глубоко внутри его собственной ткани, за пределами наружной трети фиброзного кольца, при этом нервные волокна, несущие болевые сигналы, простираются глубоко внутрь средней трети кольца и даже в ядро. Это наблюдается в дисках с дегенеративными изменениями и связано с дискогенной болью в спине, периферической сенсибилизацией, как следствие усилением болевого ответа через секрецию провоспалительных медиаторов, включая субстанцию Р. Диск с дегенеративными изменениями продолжает продуцировать воспалительные цитокины, включая ФНоа. оксид азота и матриксные металлопротеиназы.
Многие специалисты клинически и экспериментально подтвердили увеличение числа механорецепторов и продуцирующих боль нейронов на диске пациентов с хронической дискогенной болью.

Учитывая соматосенсорную и вегетативную иннервацию и механизмы периферической сенситизации, влияющие на реакцию организма на болевые ощущения. Становится понятной такая сложность этиологии и проявлений дискогенной боли.
Дальнейшие клинические исследования Нахемсон, Богдук, Эйприл, Дерби и др. помогли еще больше определить важность этого сложного процесса боли за последние четыре десятилетия.

Андрей Богатырев

Врач спортивной медицины и реабилитации, мануальный терапевт.

Записаться на прием

Проблемы дискогенной, фасеточной боли, а также другой боли в спине необходимо классифицировать и диагностировать у специалиста.

Как подтверждается диагноз дискогенной боли?

Часто дискогенная боль в спине — это диагноз исключения, который ставится при исключении других областей позвоночника как потенциальных причин боли. Из-за сложной природы этого состояния ни один отдельно взятый тест или какое-либо диагностическое вмешательство не может поставить точный диагноз дискогенной боли.

Более предпочтительным является комплексное и систематическое обследование, включая целенаправленный сбор анамнеза, физикальное обследование, осмотр визуализирующих исследований.

При постановке диагноза дискогенной боли важно помнить, что нельзя полагаться только на данные мрт или другие визуализирующие исследования; они могут вводить в заблуждение при идентификации патологически измененного диска, который может быть ответственен за болевой синдром, потому что анатомические критерии часто не коррелируют с болью.

Какой вывод можно сделать?

Получается самым точным и правильным будет оценивать все полученные данные, а не выбирать варианты. Только целостная картина позволит поставить точный диагноз.

После сужения дифференциально-диагностического ряда причины боли в позвоночнике могут классифицироваться в соответствии с алгоритмическими схемами, основанными на научных данных. Было доказано, что данные анамнеза, физикальное обследование, визуализирующие исследования и электродиагностика имеют более высокую степень чувствительности и специфичности при выявлении радикулопатии, с очень благоприятным профилем безопасности для лечения, в отличие от хронической неспецифической боли в позвоночнике. Поэтому диагностика и лечение корешковых симптомов являются первым этапом лечения боли в позвоночнике. Далее, внимание уделяется возможным соматическим причинам болей в позвоночнике, связанным со структурами заднего столба, включая фасеточные суставы и КПС. Как упоминалось ранее, следует также определить другие потенциальные источники боли в аксиальной области, поскольку они могут имитировать дискогенные боли в спине. Только после устранения корешковых и соматических причин внимание фокусируется на дискогенной боли. Такой подход позволяет клиницисту отобрать популяцию пациентов с наибольшей вероятностью наличия дискогенной боли до проведения теста, что приводит к высокому уровню успеха. Этот подход также гарантирует, что в первую очередь используются более консервативные, менее рискованные и менее дорогостоящие методы лечения пациента.

При подозрении на дискогенное происхождение болей в спине пациент может быть кандидатом на проведение подтверждающей диагностической процедуры дискографии. Дискография используется, когда пациент рассматривается в качестве кандидата для более инвазивного лечения, такого как интервенционные или хирургические процедуры. Если результаты дискографии не влияют на лечение, ее выполнять не следует. Дискография — это инвазивная диагностическая процедура, не предназначенная для первичного скрининга, хотя она особенно полезна в сложных или неоднозначных случаях. Это провокационный тест, который пытается имитировать физиологические нагрузки на диск и вызывает боль у пациента путем повышения внутридискового давления с помощью введения контрастного вещества (рис. ниже).

Считается, что повышенное внутридисковое давление стимулирует нервные окончания в фиброзном кольце, сенсибилизированные ноцицепторы или патологически иннервируемые кольцевые трещины диска. Дискография была введена в 1940-х гг. для диагностики грыжи и разрушения внутреннего фиброзного кольца МПД поясничного отдела позвоночника. Дискография в комбинации с последующей КТ остается наиболее точным методом детализации разрушения внутреннего фиброзного кольца и морфологии диска. Оценка боли является наиболее важной информацией, получаемой из дискографии; если интенсивность, локализация и характер боли пациента аналогичны или совпадают с клиническими симптомами пациента, то критерии конкордантной боли удовлетворяются.

Единственной целью дискографии является получение полезной клинической информации. Тест пытается подтвердить или опровергнуть гипотезу о том, что отдельный диск является источником привычной боли пациента. Поскольку это провокационный тест, стимуляция диска может привести к ложноположительным результатам; однако недавний метаанализ участников без клинических симптомов показал, что относительное число ложноположительных заключений менее 10% может быть получено, если дискограф соответствует операционным стандартам Международного общества спинальных иньекций Международной ассоциации по изучению боли и критериев интерпретации: боль 7/10 или больше, конкордантная боль, давление менее 50 фунтов на квадратный дюйм, трещина фиброзного кольца 3-ей степени или выше, ограничение внутридискового объема 3,5 мл или менее и наличие отрицательного контрольного диска.

Поскольку аномальная морфология диска сама по себе не является диагностическим критерием, как это показано на КТ и МРТ-сканах пациентов с отсутствием боли, главным показанием для дискографии является помощь в определении симптоматического диска. Параллельное практическое применение заключается в выявлении бессимптомных дисков. При обнаружении одного симптоматического диска при наличии соседних бессимптомных дисков можно проводить целенаправленную хирургическую терапию. Сложной задачей для хирургического лечения является наличие у пациентов аномальных или симптоматических дисков на нескольких уровнях.

На основании результатов КТ-дискографии возникло новое представление: разрыв фиброзного кольца. Специалисты в США разработали классификацию дискограмм Далласа, которая оценивает степень разрыва фиброзного кольца от 0 до 4; эта классификация получила дальнейшее развитие благодаря Эйприл и Богдук.

Впоследствии ученые обнаружили, что воспроизведение типичного паттерна боли на дискографии коррелирует со степенью разрыва фиброзного кольца. Разрывы 0-й и 1-й степени редко были болезненными, но 75% разрывов 3-й степени были связаны с воспроизведением точного или типичного паттерна боли, и наоборот, у 77% дисков с точным или типичным паттерном боли определялись разрывы фиброзного польза 3-й степени. Эти результаты в свою очередь коррелировали с разрывом нервных окончаний в фиброзном кольце, обеспечивая тем самым тесную корреляцию между иннервацией структуры, воспроизведением типичного паттерна боли и явным анатомическим поражением.

Адекватные технические характеристики имеют первостепенное значение для точности результатов дискографии и недооцениваются в течение последних десятилетий, что приводит к сомнительным медицинским результатам и важным правовым последствиям. Дискография без строгих стандартов для контроля давления, объема и скорости инъекции и предельных значений невозможна. Динамическое и статическое давление, объем и болевые реакции должны быть получены и задокументированы с использованием последовательных и воспроизводимых методов, предпочтительно с использованием шприца с регулируемым нагнетанием с цифровой индикацией давления, по сравнению с ручным нагнетанием. Было доказано, что чувствительное к скорости введения контрастного вещества динамическое давление чаще вызывает положительный болевой ответ, поэтому требуется медленная скорость введения (0,05-0,1 мл/с), которая наиболее точно отражает давление, передаваемое на наружное фиброзное кольцо. Многие ложноположительные ответы наблюдались при давлении 50 фунтов на квадратный дюйм или выше. Кроме того, ответ на провокационный тест не следует воспринимать как положительный, если только он не может быть подтвержден повторным нагнетанием жидкости и если боль не уменьшается более чем на 50% в течение 30 с. Временная провокация боли может произойти при раскрытии бессимптомной трещины или тонкой мембраны, герметизирующей разрывы наружного фиброзного кольца во время нагнетания жидкости в диск.

Центральная гипералгезия также должна рассматриваться как физиологическое явление, когда восприятие стимулов из рецептивного поля облегчается продолжающейся ноцицептивной активностью, возникающей из смежных или соседних, но отдельных рецептивных полей. В связи с этим официальные исследования показали, что у пациентов без симптомов болей в спине и с отсутствием их в анамнезе, но с болезненным донорским участком на гребне подвздошной кости стимуляция диска может вызывать боль в спине. таким образом приводя к ложноположительному ответу.

Потенциальными дополнительными проблемами являются сопутствующая патология психической деятельности и психосоциальные факторы как значимые искажающие факторы у пациентов, проходящих дискографию, ставя под сомнение результаты дискографии у пациентов с хронической болью или соматизированными расстройствами, отличными от боли в спине. Пациенты с хронической или хронической рецидивирующей болью реагируют на стимуляцию диска аналогично добровольцам без симптомов, проходящих дискографию; это продемонстрировал специалист в проспективном контролируемом исследовании пациентов с разрывом фиброзного кольца 3-й степени. Другой специалист также подтвердил, что большинство пациентов с разрывом фиброзного кольца 4-й степени могут иметь «положительные» и «отрицательные» диски по величине болевого ответа, поставив под сомнение аргумент о том, что большинство пациентов с хронической болью, проходящих дискографию, преувеличивают боль.

Кроме того, сравнивались результаты дискографии 25 пациентов с и без соматизированных расстройств, не было выявлено значимых различий в положительной динамике между группами. Также не было различий в положительной динамике у пациентов с депрессией и/или генерализованным тревожным расстройством.
Недавний метаанализ исследований пациентов без симптомов, проходящих дискографию, выявил специфичность 0,94 (95% доверительный интервал 0,89–0,98) или относительное число ложноположительных заключений 6%. Это критическое значение для большинства исследований в литературе с 1960-х гг. показало, что приемлемо низкое число ложно-позитивных заключений для дискографии может быть достигнуто при использовании строгих стандартов спинальных инъекций.

Несмотря на то, что диагностическая ценность дискографии остается дискуссионной, это относительно безопасный и чувствительный тест для выявления болезненных дисков, который может прогнозировать послеоперационные исходы. В многоцентровом исследовании хирургических и нехирургических исходов после дискографии с контролем внутридискового давления исследователи заявили, что точная проспективная классификация положительных результатов дискографии может прогнозировать исходы лечения, хирургического или иного, тем самым значительно облегчая выбор метода лечения. Технических проблем, возможных осложнений и ошибок интерпретации можно избежать при правильном отборе пациентов, а именно при включении в исследование лиц с благоприятным психологическим профилем, использовании стерильной техники, внутривенном и внутридисковом введении антибиотиков, обоснованном применении седативных препаратов и хорошей профессиональной подготовке практикующих врачей.

Дискография с внутридисковой блокадой включает инъекцию анальгетических средств в диск с предполагаемыми поражениями в надежде облегчить боль в спине пациента, связанную с определенными уровнями диска. Она представляет собой «диагноз по исключению». Как правило, во время одного исследования может быть проверен один диск.

Противопоказания к проведению процедуры включают невозможность оценить клинический ответ пациента во время процедуры или отсутствие сотрудничества, коагулопатию (международное нормализованное отношение >1.5 или тромбоциты <50 000/мм²), известную локализованную или системную инфекцию и беременность.

Какова заболеваемость и распространенность дискогенных болей в спине?

Боль в спине является одной из наиболее распространенных проблем медицинского характера в развитых странах. Она встречается в различных группах населения, имеет много возможных этиологий и является одной из основных причин инвалидности в промышленно развитых странах, что оказывает серьезное влияние на здоровье населения с точки зрения клинических, социальных, экономических факторов и проблем общественного здравоохранения.

Дискогенная боль считается одной из наиболее распространенных причин хронической боли, на ее долю приходится приблизительно 26–39%.

Боль в нижней части спины является широко распространенным состоянием. В какой-то момент своей жизни, по оценкам, 65–80% населения будет страдать от данной проблемы. Болевые синдромы позвоночника приводят к огромным затратам на медицинскую помощь из-за снижения трудоспособности во всем мире.
Как пример в США 890 млн обращений к врачу в год связаны с болью в спине, которая является одной из двух главных причин обращений за медицинской помощью, лишь иногда уступая респираторным инфекциям. Согласно оценкам, 1% населения получают инвалидность из-за болей в спине.

Основываясь на эпидемиологических данных, классическим примером является наша молодая пациентка, у которой развилась хроническая дискогенная боль в спине. Ее возраст и пол совпадают с группой риска данного заболевания. Женщины, как правило, имеют более высокую распространенность болей в спине. Из истории болезни неизвестно, является ли пациентка нетрудоспособной в настоящее время из-за болей в спине, но если это так, это состояние также может быть связано с самой распространенной причиной инвалидности в США для населения в возрасте до 45 лет.

Какова естественная динамика дискогенных болей в спине?

Естественная динамика и прогноз часто могут определяться и дифференцираваться на основе временных связей. Несмотря на то, что заболеваемость в развитых странах очень высока, большинство распространенных симптомов данной боли незначительны, часто начинаются с легких ноющих болей и болей в пояснице, которые могут возникать без причины или вскоре после эпизода необычно тяжелой физической активности и разрешаются в течение нескольких дней без необходимости какого-либо вмешательства.

Общий прогноз?

Прогноз при единичном эпизоде боли в спине отличный, 90–95% острых эпизодов разрешаются полностью. Разрешение симптомов обычно происходит в течение 3 мес.
В других случаях боль проявляется более тяжелыми, изнурительными симптомами, включая мышечные спазмы, спровоцированные движением, боль может иррадиировать в ягодицы, состояние обычно ухудшается в положении сидя. Внезапное возникновение одного или нескольких из этих симптомов вызывает клиническую настороженность и может серьезно повлиять на активность повседневной жизни пациента.
Именно поэтому таким пациентам требуется помощь специалиста, так как доказано, что мануальная терапия, лечебная физкультура и физиолечение помогают снизить боль и улучшить качество жизни таких пациентов.

Пациенты, симптомы которых длятся менее 6 нед, как правило, классифицируются как имеющие «острую», если симптомы длятся 6-12 нед, и «хронической».
Как тяжесть, так и продолжительность симптомов варьируют от эпизода к эпизоду, и некоторые эпизоды могут накладываться друг на друга, что делает эту временную классификацию неточной. Мнение о том, что острая боль быстро разрешается без рецидивов, оказалось ложным, так же как и мнение о неизлечимости хронических болей в спине продолжительностью более 3 мес. В настоящее время боль в спине считается рецидивирующим заболеванием, которое может возникнуть в любой момент жизни человека, тяжесть которого варьирует от отсутствия боли/легкой боли до боли, которая мешает нормальной повседневной активности или становится изнуряющей.

Учитывая 6-месячный анамнез боли, пациентка в настоящее время имеет диагноз «хроническая боль в нижней части спины». Консервативное лечение, которое включало курс физиотерапии, миорелаксантов и НПВС, оказалось неэффективным. В данном случае прогноз может быть не таким благоприятным, и может потребоваться более сложная медицинская помощь, включая интервенционные диагностические и терапевтические процедуры.

Каковы клинические проявления дискогенных болей в спине?

Анамнез, объективное обследование и визуализирующие исследования имеют ограниченную специфичность для дискогенных болей в спине. В то же время они могут предоставить важную информацию, которая может помочь в составлении диагностического алгоритма и, что наиболее важно, может помочь исключить или выявить потенциально тяжелые и редкие заболевания позвоночника, так называемые красные флажки.

В целом несколько категорий красных флажков, описанных в клинических руководствах, были связаны с потенциально тяжелыми заболеваниями, включая рак позвоночника, синдром конского хвоста, перелом позвоночника и инфекцию позвоночника. К состояниям, требующим немедленного внимания, относятся недавняя травма с остеопорозом в анамнезе, необъяснимая потеря веса, наличие рака в анамнезе, лихорадка, боль, усиливающаяся ночью, дисфункция кишечника и мочевого пузыря, нарушения походки и онемение в аногенитальной области.

В анамнезе следует искать симптомы, которые, как правило, в большей степени связаны с дискогенной болью, которая усиливается при осевой нагрузкe, боль которая усиливается в положении сидя, при сгибании, кашле, чиханье или действиях, повышающих внутридисковое давление, и ослабевает в положении лежа.

При объективном обследовании при отсутствии повреждения нервов результаты неврологического обследования пациентов с дискогенной обычно в норме. Наиболее распространенным проявлением является воспроизведение типичного паттерна аксиальной боли в спине, связанное с уменьшением диапазона движений позвоночника, особенно при сгибании. Пальпация обычно выявляет болезненность по срединной линии возле пораженных сегментов. Распространенным симптомом является мышечный спазм в паравертебральной области.

Согласно предположениям разных специалистов, будут более специфичными для диагностики дискогенной боли:

1. Нейродинамические тесты
2. Возникновение феномена централизации боли
3. Тест вибрационной провокации

Феномен централизации был единственным клиническим признаком, связанным с этиологией дискогенной боли. Тест включает в себя повторяющееся сгибание или разгибание или боковое сгибание позвоночника с сообщением пациента о миграции боли к средней линии позвоночника.

Считается, что этот паттерн боли возникает при локализации в центре диска, при этом боль ощущается по средней линии при физической нагрузке, по сравнению с более латеральной болью в фасеточных и КП суставах. Сообщается, что специфичность этого теста колеблется от 70 до 100% с чувствительностью 64%.
Тест вибрационной провокации включает в себя применение тупоконечного электрического вибрирующего предмета над остистым отростком позвонка в предполагаемом сегменте. Если пациент сообщает, а боли, предполагается дискогенная боль. Чувствительность и специфичность этого теста валяются дискуссионными, и исследования считаются неоднозначными. Тем не менее оба теста должны использоваться в комбинации с другими клиническими тестами для постановки диагноза дискогенной боли.

Визуализирующие исследования, используемые при диагностике болевых синдромов позвоночника, могут включать рентгенографию, МРТ, КТ, радиоизотопные исследования, миелографию, однофотонную эмиссионную КТ и другие исследования. Визуализирующие исследования должны проводиться только при наличии тяжелых или прогрессирующих неврологических расстройств, при подозрении на тяжелое основное системное заболевание или при заболеваниях или нарушениях, которые могут потребовать хирургического лечения.

Некоторые результаты МРТ могут сигнализировать о дискогенной боли: низкая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях диска, зона высокой интенсивности (также называемая трещина фиброзного кольца), изменения в контуре диска (выпячивание диска, протрузия, экструзия), потеря высоты диска и изменения замыкательных пластинок тел позвонков и субхондральной структуры костного мозга (изменения по типу Модик 1).
Низкая интенсивность сигнала на МРТ или картина «темного диска» на Т2-взвешенном изображении, что объясняется дегенерацией диска и связанной с ней дегидратацией, плохо коррелирует с дискогенной болью. Исследование здоровых дисков показало, что 17% дисков имели сигналы низкой интенсивности, и пришло к выводу, что этот результат имеет чувствительность, близкую к 100%, но очень низкую специфичность для дискогенной боли.

Функциональное единство диска и хрящевой замыкательной пластинки проявляется в изменениях сигнала в замыкательной пластинке и костном мозге в прилежащих субхондральных отделах костной ткани, которые сопровождают дегенерацию диска. Эти изменения замыкательной пластинки классифицируются как изменения по типу Модик І-ІІІ. Многочисленные исследования показали сильную корреляцию между изменениями по типу Модик, особенно типа 1, хронической боли и положительной дискографией. Изменения по типу Модик 1, известные как воспалительная фаза, характеризуются низкоинтенсивным сигналом на Т1-взвешенном изображении и высокоинтенсивным сигналом на Т2-взвешенном изображении. Изменения по типу Модик имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность для дискогенной боли.

Из анамнеза нашей пациентки следует, что она испытывала аксиальную боль и в области ягодиц, которая усиливается в положении сидя, при сгибании тела и облегчается в положении лежа. Это распространенные результаты у пациентов с дискогенной болью в спине. Ее неврологическое обследование было нормальным, что свидетельствовало об отсутствии поражения спинальных нейронов, включая радикулопатию. МРТ поясничного отдела позвоночника показывает легкие дегенеративные изменения с наличием зоны высокой интенсивности/трещины фиброзного кольца. Можно предположить, что диски являются источником симптомов боли. Как обсуждалось ранее, корреляция зоны высокой интенсивности с дискогенной болью является высокой. Поскольку у этой пациентки наблюдаются симптоматические боли в спине, а ее анамнез, объективное обследование и результаты визуализирующих исследований в совокупности указывают на вероятное дискогенное происхождение боли, она будет хорошим кандидатом на провокационную дискографию.

Как лечится дискогенная боль в спине?

За последние несколько десятилетий чрескожные малоинвазивные интервенционные процедуры для лечения дискогенных болей в спине становятся все более доступными в качестве альтернативы хирургическому лечению, которое остается сложным и дискуссионным.

Разработка нехирургических вмешательств, основанных на современном понимании патофизиологии дискогенных болей в спине, имеет несколько общих терапевтических целей:

1. Восстановление или ослабление аномальной ноцицепции
2. Стимуляция процесса заживления

Модуляция тканей, включая рецессию, денатурацию и структурные изменения волокон коллагена фиброзного кольца, а также денервацию вросших ноцицепторов посредством нейроабляции, была предложенным объяснением механизмов действия, данные в поддержку этого явления отсутствовали. Противоречивые доказательства реакции термического заживления после ВЭТ (внутридисковая электротермическая терапия) без данных, подтверждающих закрытие разрывов фиброзного кольца, что может привести к уменьшению боли.

В четырех опубликованных исследованиях проведена оценка внутридискового прогревания при хронической боли; сообщалось сомнительных результатах. Данные показали отсутствие статистически значимых различий в боли или функции и в группе лечения, и в контрольной группе по сравнению с исходным уровнем, а также отсутствие различий относительно боли или функции между двумя группами. Поэтому данный метод не является золотым стандартом лечения данной проблемы.

Минимально инвазивная декомпрессия ядер (или нуклеопластика) представляет собой процедуру, при которой зонд вводится чрескожно через катетер в ядро поврежденного, выпирающего диска с сохраненным фиброзным кольцом, и РЧ холодно-плазменная кобляция направлена на удаление части содержимого ядра диска. Основным показанием для этой процедуры является корешковая боль из-за дискогенной патологии.

Существует несколько наблюдательных исследований, поддерживающих назначение нуклеопластики при корешковой боли, и не сколько исследований, поддерживающих ее применение при хронической боли в спине.
В дополнение к электротермической внутридисковой терапии областью активного исследования остаются инъекции веществ, которые могут декомпрессировать, денервировать либо даже восстанавливать хрящевую ткань диска.

Многие исследователи рассматривали различные вещества для внутридисковых инъекций, которые лизируют или денатурируют белок; к ним относятся коллагеназа, этанол, осмиевая кислота, фенол и 50% декстроза. Дополнительные вещества, такие как озон и метиленовый синий, использовались в целях химического окисления или денатурации потенциальных ноцицептивных структур внутри диска, включая невролиз.

Внутридисковая озонотерапия получила широкое распространение и постепенно получает распространение в других европейских странах. Большая часть научной литературы посвящена грыже пульпозного ядра и корешковой боли с использованием концентраций 27 мкг/мл, причем лучшие исходы наблюдаются при сопутствующей инфильтрации нервного корешка местными анестетиками и стероидами с целью декомпрессии нервного корешка при грыже диска и уменьшения воспаления в перидисковых тканях. Галуччи и его коллеги продемонстрировали некоторые доказательства того, что эта процедура может быть эффективной для уменьшения боли в ногах в рандомизированном двойном слепом исследовании [99]. В некоторых исследованиях сообщается о клиническом улучшении на 78% за 6 мес.

В целом 43,4% пациентов попали в группу устойчивого улучшения со средним улучшением по шкале интенсивности боли на 71% по сравнению с показателями до лечения и через 18 мес.

Внутридисковое введение стероидов назначается с 1956 г., с сообщением о постоянном облегчении симптомов на 60% через 8 мес. Хотя теоретически стероиды должны уменьшать воспалительную боль, последующие исследования и другие наблюдательные исследования, оценивающие пациентов с болью, не показали подтвержденной эффективности. Кроме того, заметили, что метилпреднизолон и вспомогательное вещество полиэтиленгликоль вызывали дегенерацию и первичную кальцификацию в диске. Однако более рациональный отбор (например, пациенты с признаками воспаления замыкательной пластинки и прилежащей кости; изменения по типу Модик 1) показал более благоприятные результаты, хотя и с небольшой продолжительностью облегчения общих симптомов боли.

В категории регенеративных инъекций последние разработки получены для внутридискового введения PRP и стволовых клеток. PRP набирает все большую популярность в лечении различных мышечно-скелетных за болеваний. Точный механизм действия не совсем понятен, но комбинация факторов, включая активность нескольких цитокинов, факторов роста и небольшую долю циркулирующих в крови взрослых аутологичных стволовых леток в PRP, предположительно способствует заживлению тканей, регенерации и противовоспалительной активности.

Результаты культивирования позволяют предположить возможный положительный клинический эффект от внутридискового введения PRP при лечении дискогенной боли в спине, хотя основные факторы, лежащие в основе этого эффекта, остаются не изученными. В 2009 г. начато рандомизированное клиническое исследование внутридискового введения PRP с ранними перспективными результатами.

Некоторые из этих новых технологий способны учитывать множество патофизиологических факторов, ответственных за развитие дискогенной боли, и предотвращать или реверсировать дегенеративное заболевание диска, но их использование потребует дальнейших исследований и разработок до включения в рутинную клиническую практику.

Внутридисковые инъекции биологических веществ для регенерации диска (раствор для регенерации МПД) или PRP являются достаточно простым методом терапии первой линии с низкими рисками.

Психиатрические вмешательства

Как было отмечено выше, пациентка сообщила об истории курения 1 пачки сигарет в день в течение 11 лет. Как и многие курильщики, она сообщает, что это началось с эпизодического курения или курения в целях развлечения, но быстро стало ежедневным, достигнув нынешнего уровня курения в течение 9 мес. после начала курения. С пациенткой проводилась санитарно-просветительская работа и консультирование по прекращению курения. Она сообщает, что в прошлом часто думала о том, чтобы бросить курить, и даже пыталась резко отказаться от курения, но безуспешно. В частности, она чувствовала сильную потребность курить после пробуждения, что, по ее мнению, мешало отказу от курения. Она подтверждает, что не собиралась становиться хроническим курильщиком и, после образовательных мероприятий, хорошо осведомлена о негативных последствиях курения для своего здоровья. Она сейчас заинтересована в прекращении курения.

У пациентов с болевыми синдромами персонализированное сообщение имеет хорошие результаты из-за значимых, детально задокументированных до казательств влияния курения на боль. Среди пациентов с болевыми синдромами курильщики испытывают более интенсивную боль, чем некурящие. По сравнению с некурящими, курильщики имеют более выраженную интенсивность боли, более сильное влияние боли на общее состояние, больше расстройств настроения и больше нарушений сна. Метаанализ 2010 г. показал более высокую распространенность хронической и инвалидизирующей боли у нынешних курильщиков. Следовательно, помимо доказанной клинической пользы для сердечно-сосудистой системы и легких, отказ от курения следует рассматривать как активное и профилактическое лечение боли.

Хирургические вмешательства

Хирургическое лечение симптоматических проявлений боли в спине остается неоднозначным вопросом. В теории, удаление диска с дегенеративными изменениями и наличием клинических симптомов с последующим применением устройств, устанавливаемых с целью создания спондилодеза, или сохраняющих подвижность устройств без создания спондилодеза может устранить причину боли и привести к улучшению клинических исходов у пациентов с некупируемой болью. Артродез и метод, сохраняющий подвижность позвоночника, представляют собой два хирургических метода, применяемых у пациентов с хронической дискогенной болью с неэффективностью консервативного лечения.

Артродез направлен на устранение провокационного движения симптоматического диска. Эта хирургическая операция часто предполагает удаление самого диска. Артродез может выполняться с помощью аппаратных технологий и как межпозвонковый артродез, передним или задним доступом. Несмотря на то, что аппаратные технологии и межпозвонковый артродез улучшают показатели спондилодеза, неясно, приводит ли это к значимым клиническим различиям. Также неясно, является ли более эффективным спондилодез при дискогенной боли, по сравнении с программой направленного консервативного лечения. Широко цитируемая шведская исследовательская группа по поясничному отделу позвоночника обнаружила, что хирургическая операция обеспечивает лучшие исходы по сравнению со стандартным консервативным лечением. Более поздний метаанализ обнаружил улучшение в индексе инвалидизации Освестри на 7.39 балла при спондилодезе по сравнению с консервативным лечением.

Тем не менее неясно, наблюдаются ли значительные клинические различия для этих методов.

Тотальная артропластика заменяет симптоматический диск на устройство, сохраняющее подвижность позвоночника. Многочисленные исследования оценивали эффективность тотальной артропластики диска и в целом обнаружили, что она является обоснованной альтернативой спондилодезу. Поскольку боль может иметь различное происхождение, существует целый список противопоказаний для тотальной артропластики.

Повторная операция у пациентов с неэффективной тотальной артропластикой диска может иметь тяжелые последствия, включая значительно более высокую частоту сосудистых повреждений (16,7%), чем в условиях первичной имплантации (3,4%).

Хотя эта пациентка имеет одноуровневую симптоматическую дегенерацию диска, и подбор лекарственной терапии и НПВС У нее был неэффективным, в настоящее время она не является хорошим кандидатом на хирургическое вмешательство. Пациентка курит в настоящее время. Было доказано, что курение является предиктором неблагоприятного исхода при спондилолезе поясничного отдела позвоночника.

Каков отдаленный прогноз дискогенной боли в спине?

Заболеваемость статистически очень высокая, предполагаемая распространенность заболевания в течение жизни составляет 65-80% независимо от возраста, пола или страны, и этот показатель незначительно варьируется среди профессий. Любое патологическое изменение структур в поясничном отделе позвоночника может стать причиной боли. Помимо более специфических проблем, таких как сдавление нерва или структурные изменения позвонков, дискогенная боль является основной причиной хронической боли. В популяции пациентов с хронической болью 39% имели разрыв внутренней части диска, подтвержденный конкордантной болью при провокационной дискографии, что указывает на дискогенное происхождение боли.

Дегенеративные изменения диска считаются одним из первичных явлений, в дополнение к патологии замыкательной пластинки, которая впоследствии и в каскадной манере может привести к вторичному повреждению других структур позвоночника, включая дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. Исследования показали, что у большинства пациентов с внезапным развитием боли наблюдается быстрое улучшение симптомов, независимо от назначенного лечения. В этих проспективных исследованиях пациенты сообщали о заметном улучшении симптомов в течение нескольких недель. На основании этих относительно краткосрочных наблюдений было сделано предположение, что полное разрешение симптомов наступит в течение максимум нескольких месяцев.

Хроническая непрерывная боль является одним из самых сложных состояний для лечения. Некоторые пациенты из этой популяции имеют улучшение функционального статуса и достигают симптоматического улучшения с помощью комплексной программы консервативного лечения. Тем не менее значительное количество пациентов не реагирует на агрессивное консервативное лечение и имеет низкую вероятность спонтанного разрешения.

В результате пациенты сталкиваются с выбором жить с болью и функциональными ограничениями или проходить лечение хронической боли или более инвазивные методы лечения. Хирургические и чрескожные минимально инвазивные процедуры могут быть эффективны, но все они связаны с ограничениями, связанными с хирургическими осложнениями, периоперационными осложнениями, неэффективными вмешательствами, повышенной вероятностью повторного лечения и плохими исходами.

Опираясь на опубликованную литературу, не существует волшебного средства или наиболее эффективного лечения хронической боли, связанной с болезненным разрушением внутреннего диска с легкой протрузией. Новые методы лечения направлены на восстановление ткани диска, его высоты и биомеханической функции. К ним относятся биологическая терапия, новые хирургические вмешательства, лечение стволовыми клетками и генная терапия. Все они являются потенциально эффективными для успешного лечения хронической дискогенной боли в спине, хотя критический, доказательный подход будет необходим для адекватной демонстрации положительных исходов и безопасности.

Несколько факторов могут способствовать менее благоприятному прогнозу для этой пациентки, включая хроническое течение ее симптомов и наличие отягощающих факторов. Она курит, у нее ожирение, исходя из расчетов индекса массы тела,
и у нее оказалось неэффективным консервативное лечение. Если предположить, что у нее были положительные результаты провокационной дискографии или дискографии другого типа, только одноуровневое дегенеративное заболевание диска и относительно молодой возраст, у нее мог быть благоприятный исход после одного из интервенционных чрескожных вмешательств. Если нет, ей может потребоваться хирургическое лечение после того, как она завершит определенные модификации образа жизни, включая прекращение курения и потерю веса.