Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

  • Избегать болевых реакций во время треннинга
  • При назначении упражнений учитывать уникальные требования пациента к кому-то виду спорта если такой есть
  • Лучше использовать кросс-тренинг когда это станет доступно
  • Пациент должен хорошо контролировать поясничный отдел и таз во всех диапазонах движений
  • Возвращение к полной неограниченной активности должно основываться на реакции симптомов и на активности

Вместо того, чтобы пытаться идентифицировать и лечить поврежденные ткани поясничного отдела позвоночника, следует приложить усилия для определения конкретного подхода к лечению ( мобилизации, манипуляции, стабилизирующие упражнения или целенаправленные упражнения), который, вероятно, будет наиболее полезным для травмированного пациента. Результаты могут быть улучшены, когда пациенты с болями в пояснице получают лечение, соответствующее их клиническим особенностям.

Например, пациентам с поясничной гипермобильностью могут быть показаны стабилизирующие упражнения, тогда как пациентам с поясничной гипомобильностью могут помочь мобилизации и манипуляции.

Пациенты с предпочтением направленного движения (например, сгибание или разгибание), как правило, чувствуют себя лучше, когда лечение соответствует предпочтению направления. Поэтому стоит оценить движения в поясничном отделе перед двумя подходами на упражнение, затем повторить оценку снова, и увидеть реакцию.

Онлайн протокол

Дополнительно мы можем предложить вам приобрести протокол с видео-демонстрацией всех упражнений после травмы поясничного отдела без операции!

Фаза I (Первые 2 недели)

Фиксация (например, поясничный корсет) НЕ рекомендуется при травмах поясничного отдела из-за отсутствия доказанной эффективности и опасений по поводу вредного воздействия длительной иммобилизации на целостность соединительной ткани.

Тем не менее, есть отдельные сообщения о пациентах с сильной болью в пояснице, получающих пользу от кратковременного использования корсета в повседневной жизни.

По этой причине любой поясничный ортез должен быть снят как можно скорее.

Управление болью и отеком является ключевым в этом периоде. Задача увеличить амплитуду работы поясничного отдела без боли, не увеличивать воспаление в зоне повреждения. Дополнительно можно использовать сухое тепло или холод, чтобы снимать боль после упражнений. В отличие от периферических суставов, есть данные которые свидетельствуют о том, что поверхностное нагревание может быть полезным для лечения острой боли в позвоночнике.

Также электростимуляция или ультразвук в сочетании с электростимуляцией могут быть эффективны для уменьшения мышечного спазма или деактивации триггерных точек. Глубокий массаж или ишемическая компрессия могут быть также использованы для борьбы с триггерными точками или дополнительным мышечным напряжением.

Наличие следующих переменных может повысить вероятность успеха при манипуляциях или мобилизации поясничного отдела позвоночника:

  • Продолжительность симптомов менее 16 дней
  • Низкие показатели в избегании страха, связанного с работой поясницы, гипомобильностью поясничного отдела
  • Диапазон внутренней ротации тазобедренного сустава (ROM) не менее 35 ° с одной или обеих сторон
  • Отсутствие симптомов дистальнее колена

Упражнения на легкую самомобилизацию поясничного отдела позвоночника следует начинать как можно раньше в безболезненном диапазоне движений, чтобы ограничить неблагоприятные последствия иммобилизации и стимулировать синтез и правильное выравнивание коллагена в зоне повреждения.

Эти упражнения можно выполнять в положении лежа (например, колено к груди, наклон таза назад), на животе (например, отжимания лежа) или на четвереньках (например, перенос веса/раскачивание в разных направлениях).

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Пациенты которые чувствуют себя лучше при выполнении разгибания поясницы, могут выполнять разгибания и увеличивать амплитуду, в то время как тем, тем кто чувствует себя лучше при поясничном сгибании, следует рекомендовать пробовать различные варианты сгибания поясничного отдела. Доказательная база есть и там и там.

4Long AMay SFung T: The comparative prognostic value of directional preference and centralization: A useful tool for front-line clinicians? J Man Manip Ther. 16 (4):248-254 2008

Исходы для боли в области поясницы, как правило, лучше, когда лечение соответствует предпочтениям движения пациента, и хуже, когда пациенту назначают лечение, направленное противоположную сторону.

Упражнения на растяжку должны быть включены для ППМ, ротаторов бедра, приводящих мышц, четырехглавой мышцы, икроножной/камбаловидной мышцы и мышц задней поверхности бедра. Выполнение в без болевой амплитуде.

Эти упражнения следует выполнять сохраняя при этом нейтральное (т. е. среднее положение) поясничного отдела позвоночника, чтобы избежать обострения симптомов.

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Наличие следующих переменных может увеличить вероятность успеха при лечении стабилизирующими упражнениями:

  • Возраст менее 40 лет
  • Подъем прямой ноги более чем на 91°
  • Положительный тест на нестабильность в положении лежа
  • Поясничная гипермобильность при пассивном тестировании
  • Отсутствие страха избегания движений

Следует выполнять тотальное укрепление ног с упором на большую и среднюю ягодичные мышцы:

  • Ягодичные сеты — сжимания и разжимания ягодиц в положении лежа на животе, или на спине или на боку
  • Упражнение тазовые часы
  • Упражнение ягодичный мост
  • Укрепление мышц корпуса с работой ягодиц

Также следует выполнять общее укрепление рук. Например, лежа или отжимания, тяга к поясу, жим стоя с легким весом, тренировка широчайшей мышцы, сгибание рук стоя, разгибание локтя стоя, разгибание и сгибание запястья.

Как и в случае с упражнениями на растяжку, все упражнения на укрепление ног и рук должны выполняться с сохранением нейтральной поясницы, чтобы избежать обострения симптомов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Все следующие упражнения следует выполнять после предварительной растяжки и разогрева, сохраняя при этом нейтральное положение поясничного отдела позвоночника.

  • Балансировка на одной ноге на различных поверхностях (подушка, купол, пенопласт, диск)
  • Тазовые «часы» в положении лежа на спине
  • Перемещение веса сидя на терапевтическом мяче (передне-заднее, боковое, круговые движения)
  • Разгрузка одной руки или ноги на четвереньках (т. е. от положения на четвереньках до трех точек контакта)
  • Фиксация напряжения мышц корпуса в разных положениях (вначале в положении комфортном для пациента) по 60 секунд
  • Попеременное скольжение пятки к корпусу
  • Ходьба по 200 метров по ровной поверхности

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Для минимизации ухудшения спортивных результатов следует использовать тренировку сердечно-сосудистой системы, специфичную для конкретного вида спорта пациента. Пациента следует научить контролировать пояснично-тазовые движения во время ходьбы и затем бега.

Подумайте о езде на велосипеде для пациентов, которые чувствуют себя лучше при легком сгибании поясничного отдела позвоночника. И наоборот рассмотрите ходьбу или эллиптический тренажер для пациентов, которые чувствуют себя лучше при разгибании поясничного отдела позвоночника.

Рассмотрите специальные упражнения в бассейне для пациентов, которые не переносят упражнения на суше в данный период.

Критерии перехода на следующий период:

  • Острая боль начала стихать (более чем на 50% от прежнего уровня)
  • Улучшилась переносимость упражнений первой фазы

Фаза II (2-4 недели)

К этому времени уже необходимо отказаться от корсета если он использовался в первой фазе.

Электрическая стимуляция и/или криотерапия могут по-прежнему использоваться для уменьшения болезненности после упражнений.

Пациенты, которые положительно отреагировали на мобилизацию позвоночника или манипуляцию во время фазы I, могут получить пользу от дальнейшей мануальной терапии. Эти вмешательства могут потенцировать эффекты лечебных упражнений.

Глубокий массаж или ишемическая компрессия могут быть использованы для борьбы с триггерными точками и дополнительным мышечным напряжением.

Упражнения на растяжку/самомобилизацию поясничного отдела позвоночника следует продолжать в пределах безболезненной амплитуды движений.

Из положения на коленях контролируемое перекатывание из стороны в сторону и/или вперед-назад на предплечьях на терапевтическом мяче или табурете на колесиках.

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Продолжайте выполнять упражнения на растяжку мышц бедра и голени (ротаторов бедра, приводящих мышц, задней поверхности бедра, четырехглавой, икроножной/камбаловидной мышц) сохраняя при этом поясничный отдел позвоночника в нейтральном положении.

Модифицируйте и улучшайте упражнения для укрепления рук и ног, делая их максимально подходящими для конкретного вида спорта пациента.

Приседания на одной или двух ногах и выпады вперед или назад (для одновременного развития общей силы ног и изометрической стабилизации позвоночника)

Отжимания и подтягивания (для одновременного развития общей силы рук и изометрической стабилизации позвоночника).

Улучшайте тренировку сердечно-сосудистой системы (например, от ходьбы до бега трусцой).

ПРИМЕЧАНИЕ. Все нижеперечисленное следует выполнять с абдоминальным контролем, сохраняя при этом нейтральное положение поясничного отдела позвоночника.

Из разряда сенсомоторных упражнений можно использовать упражнения из положения лежа на спине с мостиком, голова и плечи опираются на BOSU или терапевтический мяч.

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Другие упражнения:

  • Отведение бедра с эластичной лентой выше колен
  • Контролируемый ягодичный мост
  • Упражнения сидя на терапевтическом мяче
  • Перемещение из стороны в сторону с лентой выше колен
  • Наклоны вперед с нейтральной поясницей
  • «Хула-хупы» (обруч)
  • Марширование с контралатеральным сгибанием плеча на фитболле

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Развивайте баланс на одной ноге, используя более сложные поверхности или добавляя динамические элементы (например, играя в мяч, преодолевая препятствия).

Используются упражнения в закрытой и открытой кинематической цепи:

  • Упражнения на четвереньках (Сгибание одной руки и разгибание одного бедра)
  • Ритмическая стабилизация в планке

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

На этом этапе следует уделять больше внимания выносливости, чем силе. Плохая выносливость мышц поясницы является значительным фактором риска развития хронической боли в спине в будущем. Было показано, что тренировка выносливости мышц туловища (корпуса и поясницы) эффективна для уменьшения боли и снижение хронизации у пациентов с неспецифической болью в пояснице.

Особое внимание уделяется многораздельной мышцы спины.

13Chok BLee RLatimer J, et al.: Endurance training of the trunk extensor muscles in people with subacute low back pain. Phys Ther. 779:1032-1042 1999

Таже в практике могут использоваться упражнения:

  • Боковая ходьба с эластичной лентой
  • Боковая планка
  • И другие

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отделаРуководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Критерии перехода к следующему этапу:

  • Минимальная боль при активности
  • Хорошая переносимость упражнений предыдущих фаз
  • Минимальная проходящая боль после тренировки
  • Минимальные проявления мышечного спазма

Фаза III (4-6 недели)

Миостимуляция стимуляция и/или холод местно используется по необходимости при болях.

Пациенты, которые положительно отреагировали на мобилизацию позвоночника или манипуляцию во время фазы I, могут получить пользу от дальнейшей мануальной терапии. Эти вмешательства могут потенцировать эффекты лечебных упражнений.

Упражнения на растяжку/самомобилизацию поясничного отдела позвоночника следует продолжать в пределах безболезненной амплитуды движений, но с прогрессией по сравнению с фазой II.

ПРИМЕЧАНИЕ. Все нижеперечисленное следует выполнять с хорошим контролем корпуса и поясницы, поддерживая поясничный отдел позвоночника в бессимптомной работе.

  • Упражнения сидя на терапевтическом мяче
  • Диагональные «отбивные» и/или «подъемы» с лентой
  • Ягодичный мост на одной ноге
  • Тяга блока на одной ноге
  • Становая тяга на одной ноге
  • Упражнение на четвереньках с прогрессом (работа на нестабильной платформе)
  • Все варианты планок (планка на фитболле)
  • Упражнения на стабильность корпуса в разных условиях

Руководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отделаРуководящие принципы неоперативной реабилитации после травмы поясничного отдела

Вводятся начальные упражнения на плиометрику:

  • Спортивные прыжки на двух ногах
  • Запрыгивания на двух ногах на степ

Спортивные упражнения:

Спортивные, многоплоскостные упражнения должны быть включены и прогрессировать в соответствии со способностью пациента поддерживать пояснично-тазовый контроль во время занятия.

Сопротивление во всех спортивных упражнениях должно быть скорректировано в зависимости от способности пациента выполнять упражнение с хорошей техникой, сохраняя при этом напряжение корпуса.

Интенсивность, скорость и продолжительность занятий должны увеличиваться со временем, пока они не станут такими же, как в соответствующем виде спорта пациента.

Примеры:

  • Футболисту возможно, придется сначала использовать утяжелители на ноги и эспандеры
  • Тяжелоатлетам следует сосредоточиться на технических аспектах конкретного действия с использованием относительно легкого веса.
  • Игроки в гольф должны постепенно увеличивать скорость замаха в соответствии с реакцией на симптомы.
  • Гимнасты должны выполнять упражнения с меньшей скоростью, чем обычно.

Проконсультируйтесь с тренером пациента по поводу других упражнений/мероприятий, связанных со спортом.

Критерии перехода к следующему этапу:

  • Нет боли при активности
  • Перемежающаяся кратковременная боль при движении
  • Минимальная преходящая боль после тренировки
  • Нет заметной припухлости тканей поясницы
  • Активная и пассивная амплитуда движений в суставах в пределах нормы.
  • Дефицит мышц туловища менее 25% при мануальном мышечном тестировании, изокинетическом тестировании и/или функциональном тестировании

Фаза IV (6-12 недель)

Все нижеперечисленное следует выполнять с абдоминальным контролем, поддерживая поясничный отдел позвоночника в нейтральной позиции.

Предыдущие варианты упражнений с прогрессией:

  • Упражнения сидя на терапевтическом мяче
  • Диагональные «отбивные» и/или «подъемы» с лентой
  • Ягодичный мост на одной ноге
  • Тяга блока на одной ноге
  • Становая тяга на одной ноге
  • Упражнение на четвереньках с прогрессом (работа на нестабильной платформе)
  • Все варианты планок (планка на фитболле)
  • Упражнения на стабильность корпуса в разных условиях
  • Прыжковые техники работы
  • Запрыгивания на высокий степ
  • Спрыгивания с высокого степа
  • Прыжки с ротацией корпуса
  • Бросковые техники работы руками
  • Прыжки на BOSU

Критерии перехода к продвинутой спортивной тренировке:

  1. Полная и безболезненная амплитуда работы поясницы
  2. Нормальная сила мышц туловища (по данным мануального тестирования или динамометрии)
  3. Хорошая техника выполнения всех упражнений фазы IV

Критерии отказа от консервативного лечения в пользу интенсивного вмешательства (хирургического или иного):

Отсутствие ответа на консервативное лечение в течение 4-6 недель может потребовать направления на дальнейшее специализированное обследование. Абсолютных показаний к операции при растяжении связок поясничного отдела позвоночника нет.

Рекомендации по повышению производительности:

  • На последнем этапе реабилитации пациент должен быть доведен до максимального функционального потенциала.
  • Разминка всего тела должна предшествовать упражнениям.
  • Упражнения должны выполняться примерно в то же время дня, что и тренировки.
  • Следует тренировать все три энергетические системы, уделяя особое внимание наиболее специфической для вида спорта.
  • Должны быть включены упражнения, которые максимально приближены к конкретным движениям и требованиям к навыкам данного вида спорта.
  • Уровень сопротивления, используемый во время упражнений на функциональную силу, должен приближаться или немного превышать привычную интенсивность.
  • Ловкость, плиометрические, скоростные и укрепляющие действия/упражнения должны быть включены с прогрессивно более высоким уровнем производительности, интенсивности и сложности

Список литературы:

  • 1BrennanGPFritz JMHunter SJ, et al.: Identifying subgroups of patients with acute/subacute “nonspecific” low back pain: Results of a randomized clinical trial.  31 (6):623-631 2006 16540864
  • 2HicksGEFritz JMDelitto A, et al.: Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 86 (9):1753-1762 2005 16181938
  • 3FlynnTFritz JWhitman J, et al.: A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation.  27 (24):2835-2843 2002 12486357
  • 4LongAMay SFung T: The comparative prognostic value of directional preference and centralization: A useful tool for front-line clinicians? J Man Manip Ther. 16 (4):248-254 2008 19771197
  • 5TiptonCMJames SLMergner W, et al.: Influence of exercise on strength of medial collateral ligaments of dogs. Am J Physiol. 218 (3):894-902 1970 5414051
  • 6GrenierSMcGill S: Quantification of lumbar stability by using 2 different abdominal activation strategies. Arch Phys Med Rehabil. 88 (1):54-62 2007 17207676
  • 7CookHAMorales MLa Rosa EM, et al.: Effects of electrical stimulation on lymphatic flow and limb volume in the rat. Phys Ther. 74:1040-1046 1994 7972365
  • 8HiattWR: Contemporary treatment of venous lower limb ulcers.  43 (10):852-855 1992 1476273
  • 9AxlerCTMcGill SM: Low back loads over a variety of abdominal exercises: Searching for the safest abdominal challenge. Med Sci Sports Exer. 29:804-811 1997
  • 10Biering-SorensenF: Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period.  9:106-119 1984 6233709
  • 11HultmanGNordin MSaraste H, et al.: Body composition, endurance, strength, cross-sectional area, and density of MM erector spinae in men with and without low back pain. J Spin Disord. 6:114-123 1993
  • 12NicolaisenTJorgensen K: Trunk strength, back muscle endurance and low-back trouble. Scand J Rehab Med. 17:121-127 1985
  • 13ChokBLee RLatimer J, et al.: Endurance training of the trunk extensor muscles in people with subacute low back pain. Phys Ther. 779:1032-1042 1999
  • 14KankaanpääMTaimela SAiraksinen O, et al.: The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain. Effect of pain intensity, self-experienced disability, and lumbar fatigability.  224:1034-1042 1999
  • 15MoffroidMTHaugh LDHaig AJ, et al.: Endurance training of trunk extensor muscles. Phys Ther. 773:10-17 1993
  • 16HidesJARichardson CAJull GA: Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain.  21:2763-2769 1996 8979323

Хотите быть в курсе наших протоколов?

Подписывайтесь в Telegram. В нем мы выкладываем много полезных материалов о реабилитации и разбираем кейсы пациентов.