Подошвенный фасциит: Упражнения для лечения
Эпидемиология
Десять процентов населения в какой-то момент своей жизни жалуются на боль в пятке.
Возраст: 83% от 25 до 65 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 60 лет. Пожилые спортсмены более восприимчивы.
Пол: исследования различаются, разброс примерно 50%/50%
Спорт: спортсмены, которые занимаются бегом и спортом со значительным количеством ударов / прыжков, имеют повышенную распространенность этого состояния в контрольной группе.
Патофизиология
Внутренние факторы:
- Повышенный ИМТ
- Возраст (дегенеративный процесс подошвенной фасции.)
- Уменьшение тыльного сгибания голеностопного сустава
- Плоская стопа
- Серонегативные спондилоартропатии
Внешние факторы:
- Увеличение тренировочной программы/интенсивности; например, быстрое увеличение нагрузки с отягощениями
- Ошибки обучения; например, неправильная техника бега
- Длительная ходьба по твердым поверхностям
- Неподходящая обувь; например, жесткая и тонкая
- Повышенная нагрузка
Травматические факторы:
- Внезапная принудительная нагрузка на подошвенную фасцию (принудительное тыльное сгибание голеностопного сустава при выполнении маневра отталкивания) может привести к разрыву или надрыву
- Повторяющееся воздействие на стопу
Классические находки при обследовании:
- Миксоидная дегенерация/микроразрывы фасции/коллагеновый некроз/ангиофибробластическая гиперплазия
- Утолщение подошвенной фасции (рис.ниже)
Клиническая картина
Постепенное начало боли в нижней части пятки, описываемой как острый укол, или «ходьба по углям» или «по горячей кочерге».
Ухудшение при первых шагах утром, затем при ходьбе, ухудшение при длительном стоянии и к концу дня
При пальпации болезненность в месте начала подошвенной фасции.
В некоторых случаях может быть сокращение ахиллово сухожилия, а также боль в области первой ветви латерального подошвенного нерва.
При остром состоянии наблюдается анталгическая походка.
Ультразвук, если он получен, показывает утолщенную гипоэхогенную область в месте прикрепления подошвенной фасции.
Дифференциальный диагноз:
- Тендинопатия ахиллова сухожилия
- Пяточный апофизит
- Стресс-перелом пяточной кости
- Подошвенный фиброматоз
- Защемление первой ветви латерального подошвенного нерва
- Синдром предплюсневого канала
- Радикулопатия S1
- Периферическая невропатия
- Атрофия центральной жировой ткани
Общий подход и рекомендации по неоперативному методу лечения и их эффективность:
- НПВП: эффективность недостаточно изучена
- Ортезы, пяточные чашки, вкладыши: нет разницы между индивидуальными вкладышами и вкладышами, имеющимися в наличии
- Физиотерапия: применяется, однако данных недостаточно
- Ночная шина: противоречивые результаты в литературе, но общепризнанные как эффективные
- Ботинки для ходьбы: субъективное улучшение, но недостаточно изучено
- Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: было показано улучшение симптомов в упорных случаях
- Инъекции кортикостероидов: могут обеспечить кратковременное облегчение. Эффективность недостаточно изучена.
Хирургические показания:
- Непрекращающаяся, постоянная боль, которая не проходит при консервативном лечении, от 6 до 12 месяцев.
- Все пациенты, независимо от того, спортсмены они или нет, лечатся одинаково. Консервативное лечение по исследованиям оказалось эффективным примерно у 90% больных.
Руководящие принципы реабилитации без операции
- Снижение общей весовой нагрузки до нормализации походки
- Уменьшение боли и восстановление движений голеностопа
- Прогрессивное укрепление мышц и тканей и функциональная оценка
- Возвращение к конкретным функциональным требованиям или уровню спортивной активности
Фаза I (0-2 недели)
Если у пациента анталгическая походка, в зависимости от степени боли используется спец.ботинок или подкладки под пятку, иногда костыли. Если походка не анталгическая, то обычно внешних девайсов не требуется.
Использование льда и НПВП по мере необходимости.
Техники растяжки:
Если больной находится в спец.ботинке, то выполняется плавная, поступательная активная амплитуда движений коленом, голеностопным суставом и стопой (без ботинка). Если нет ботинка, начните специальные растяжки ахиллова сухожилия и подошвенной фасции (рис.ниже).
Пациент может продолжить общие тренировки верхней части тела, а также укреплять корпус, и выполнять базовые упражнения для тазобедренного сустава.
Пациенты должны выполнять предыдущие действия до тех пор, пока они не «почувствуют» растяжение, а не боль.
Критерии перехода к следующему периоду:
- Добиться нормальной походки
- Отказаться от костылей, если они используются
- Отказаться от спец.ботинка, если он используется
Фаза II (2-4 недели)
Использование НПВП по мере необходимости.
Применение физиотерапии, ионофореза, контрастных ванн и других процедур можно применять при прохождении формальной лечебной физкультуры.
Можно начинать использовать маневры скольжения голеностопного/подтаранного суставов, дистракцию подтаранного сустава и другие приемы мануальной терапии, однако их эффективность недостаточно документирована в данном вопросе. Терапевт также может использовать методы глубокого массажа мягких тканей, хотя их эффективность также недостаточно доказана.
Специфические упражнения растяжки икроножно-камбаловидного комплекса и подошвенной фасции, выполняются как указано в предыдущем разделе, но с прогрессией нагрузки.
Продолжайте с пациентами регулярные кондиционирующие упражнения, добавьте прогрессивную программу упражнений для укрепления бедер/кора/тазобедренного сустава; например, приседания, касания ящика, касания пальцев ног, прогулки вперед/назад/бок, упражнение ягодичный мостик, приседания с разделением всего тела и др. (рис.ниже).
Используются разные направления для тренировки стопы с эластичной лентой (инверсия, эверсия, тыльное и подошвенное сгибание).
Подключайте упражнения на баланс на двух/одной ноге, переходя от стабильных платформ к нестабильным.
Предыдущие упражнения выполняются с переходом от меньшего количества повторений к большему, увеличивая при этом нагрузку/сопротивление в течение последующих недель.
Критерии перехода к следующему периоду:
- Нормальная походка, без хромоты.
- Нормальный диапазон движений колена/голеностопа
- Минимальная боль при регулярных ежедневных действиях
Фаза III (4-8 недель)
Терапевт может наложить тейп (обычный или кинезио), чтобы уменьшить боль и обеспечить стабильность стопы при ходьбе.
НПВП по необходимости.
Мягкие техники растяжки и мануальная терапия, как и в предыдущих фазах.
На этом этапе может быть назначена физиотерапия, если она ранее не использовалась.
В этот период можно рассмотреть возможность использования ночной шины при выраженной болезненности.
Постепенное увеличение нагрузки в следующих упражнениях: подъемы/спуск по лестнице, планка, подъем на носки, функциональная ходьба, ягодичный мост (все упражнения предыдущей фазы).
Продолжайте растягиваться, как указано в предыдущей фазе. Тренировка на одной ноге продолжается, а также сплит-приседания с помощником до полной нагрузки на ногу.
Упражнения на равновесие на одной/двух ногах продолжаются, как указано в предыдущем разделе.
Переходите от ровной поверхности к неровной, используя доску DynaDisc, BAPS. и BOSU.
Трехплоскостные проприоцептивные упражнения для стопы, разнонаправленные упражнения на доске, используемые как в статике, так и в динамике.
Начало плиометрики.
Начинайте медленные запрыгивания на коробку.
Медленный бег на беговой дорожке в течение ограниченного времени (15-20 минут). Также можно использовать эллипс.
Критерии перехода на следующий этап:
- Одинаковая сила с двух сторон
- Подъем на носок на одной ноге 80% от здоровой
- Приседания на одной ноге на стул 85% от здоровой
- Ручное мышечное тестирование 5/5 (квадрицепс, задняя поверхность бедра, икроножная и камбаловидная)
- Боль ограничена и возникает только в конце тренировки
Фаза III (8-12 недель)
Если боль не проходит, врач должен рассмотреть возможность однократной или двукратной инъекции кортикостероидов вокруг подошвенной фасции около пяточной кости. Перед повторной инъекцией следует сделать перерыв примерно в 1 месяц, чтобы обеспечить заживление мягких тканей. В конце 3-месячного периода лечения, если боль не проходит, пациент может рассмотреть возможность проведения ударно-волновой терапии для подошвенной фасции, если она доступна.
НПВП по необходимости.
Мягкие техники растяжки и мануальная терапия, как и в предыдущих фазах.
Упражнения на растяжку, укрепление и баланс, как и в предыдущем периоде.
Расширение прыжковой деятельности в зависимости от вида спорта пациента.
Если есть симптомы боли, прогрессируйте с помощью упражнений с меньшей нагрузкой, таких как многоплоскостная тренировка баланса с опорой на две ноги, подъемы на ступеньки, частичные подъемы на носки, перенос веса во фронтальной плоскости с сопротивлением ленты, жим ногами, велотренажер и эллиптический тренажер.
Если симптомы пациента минимальны, перейдите к тренировке одной ноги с этими же упражнениями с полной нагрузкой.
На этом этапе реабилитации мы начинаем субмаксимальную спортивную тренировку. Мы проходим через периоды обучения и повторной оценки в течение сеанса, чтобы убедиться, что пациент переносит тренировки без осложнений. Пациент выполняет упражнения в более медленном темпе, чтобы обеспечить правильную модель движения. Каким бы видом спорта ни занимался пациент, мы часто рекомендуем снижение скорости на 50% и нагрузки на 50%.
Основные этапы перехода к полной спортивной нагрузки:
- Все цели ранее достигнуты, болей в области пятке нет
- Пациент демонстрирует способность контролировать движения в сагиттальной, фронтальной и поперечной плоскостях одновременно
- Пациент должен уметь: выполнить подъем на носки на одной ноге равной здоровой, выполнять степ-выпады одинаково, перемещения по лестнице со средней скоростью без проблем
- Пациент чувствует, что нагрузку можно повысить
- Пациент может пробежать 40 метров без боли
- Пациент умеет выполнять резкие маневры во время активности
- Пациент способен выполнить 10 прыжков на одной ноге без боли
- Бег трусцой 3 минуты, спринт 30 секунд, ходьба 20 минут.
Совет:
Начните прогрессивную спортивную или беговую программу. Прогресс через день на 10 минут или 10% увеличение нагрузки во время бега в неделю.
Проводить обязательную растяжку мышц голени, подобрать обувь для нагрузки и повседневной деятельности.
