Подошвенный фасциит: Упражнения для лечения

Эпидемиология

Десять процентов населения в какой-то момент своей жизни жалуются на боль в пятке.

Возраст: 83% от 25 до 65 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 60 лет. Пожилые спортсмены более восприимчивы.

Пол: исследования различаются, разброс примерно 50%/50%

Спорт: спортсмены, которые занимаются бегом и спортом со значительным количеством ударов / прыжков, имеют повышенную распространенность этого состояния в контрольной группе.

Патофизиология

Внутренние факторы:

• Повышенный ИМТ
• Возраст (дегенеративный процесс подошвенной фасции.)
• Уменьшение тыльного сгибания голеностопного сустава
• Плоская стопа
• Серонегативные спондилоартропатии

Внешние факторы:

• Увеличение тренировочной программы/интенсивности; например, быстрое увеличение нагрузки с отягощениями
• Ошибки обучения; например, неправильная техника бега
• Длительная ходьба по твердым поверхностям
• Неподходящая обувь; например, жесткая и тонкая
• Повышенная нагрузка

Травматические факторы:

• Внезапная принудительная нагрузка на подошвенную фасцию (принудительное тыльное сгибание голеностопного сустава при выполнении маневра отталкивания) может привести к разрыву или надрыву
• Повторяющееся воздействие на стопу

Классические находки при обследовании:

• Миксоидная дегенерация/микроразрывы фасции/коллагеновый некроз/ангиофибробластическая гиперплазия
• Утолщение подошвенной фасции (рис.ниже)

Клиническая картина

Постепенное начало боли в нижней части пятки, описываемой как острый укол, или «ходьба по углям» или «по горячей кочерге».

Ухудшение при первых шагах утром, затем при ходьбе, ухудшение при длительном стоянии и к концу дня

При пальпации болезненность в месте начала подошвенной фасции.

В некоторых случаях может быть сокращение ахиллово сухожилия, а также боль в области первой ветви латерального подошвенного нерва.

При остром состоянии наблюдается анталгическая походка.

Ультразвук, если он получен, показывает утолщенную гипоэхогенную область в месте прикрепления подошвенной фасции.

Дифференциальный диагноз:

• Тендинопатия ахиллова сухожилия
• Пяточный апофизит
• Стресс-перелом пяточной кости
• Подошвенный фиброматоз
• Защемление первой ветви латерального подошвенного нерва
• Синдром предплюсневого канала
• Радикулопатия S1
• Периферическая невропатия
• Атрофия центральной жировой ткани

Общий подход и рекомендации по неоперативному методу лечения и их эффективность:

• НПВП: эффективность недостаточно изучена
• Ортезы, пяточные чашки, вкладыши: нет разницы между индивидуальными вкладышами и вкладышами, имеющимися в наличии
• Физиотерапия: применяется, однако данных недостаточно
• Ночная шина: противоречивые результаты в литературе, но общепризнанные как эффективные
• Ботинки для ходьбы: субъективное улучшение, но недостаточно изучено
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: было показано улучшение симптомов в упорных случаях
• Инъекции кортикостероидов: могут обеспечить кратковременное облегчение. Эффективность недостаточно изучена.

Если походка сильно анталгическая: начните с короткого курса иммобилизации  спец.ботинком. Если походка неанталгическая, начните работу с ахиллова сухожилия и целенаправленного растяжения подошвенной фасции. Если нет улучшения после 6-недельного курса, рассмотрите возможность использования ночной шины. Если нет улучшения после 6-недельного курса, рассмотрите возможность формальной физиотерапии. Если нет улучшения после 6-недельного курса, подумайте об ортопедии. Если нет улучшения после 6-недельного курса, рассмотрите возможность инъекции. Если нет улучшения после 6-недельного курса, рассмотрите возможность лечения ударной волной.

Хирургические показания:

• Непрекращающаяся, постоянная боль, которая не проходит при консервативном лечении, от 6 до 12 месяцев.
• Все пациенты, независимо от того, спортсмены они или нет, лечатся одинаково. Консервативное лечение по исследованиям оказалось эффективным примерно у 90% больных.

Руководящие принципы реабилитации без операции

• Снижение общей весовой нагрузки до нормализации походки
• Уменьшение боли и восстановление движений голеностопа
• Прогрессивное укрепление мышц и тканей и функциональная оценка
• Возвращение к конкретным функциональным требованиям или уровню спортивной активности

Фаза I (0-2 недели)

Если у пациента анталгическая походка, в зависимости от степени боли используется спец.ботинок или подкладки под пятку, иногда костыли. Если походка не анталгическая, то обычно внешних девайсов не требуется.

Использование льда и НПВП по мере необходимости.

Техники растяжки:

Если больной находится в спец.ботинке, то выполняется плавная, поступательная активная амплитуда движений коленом, голеностопным суставом и стопой (без ботинка). Если нет ботинка, начните специальные растяжки ахиллова сухожилия и подошвенной фасции (рис.ниже).

Пациент может продолжить общие тренировки верхней части тела, а также укреплять корпус, и выполнять базовые упражнения для тазобедренного сустава.

Пациенты должны выполнять предыдущие действия до тех пор, пока они не «почувствуют» растяжение, а не боль.

Критерии перехода к следующему периоду:

• Добиться нормальной походки
• Отказаться от костылей, если они используются
• Отказаться от спец.ботинка, если он используется

Фаза II (2-4 недели)

Использование НПВП по мере необходимости.

Применение физиотерапии, ионофореза, контрастных ванн и других процедур можно применять при прохождении формальной лечебной физкультуры.

Можно начинать использовать маневры скольжения голеностопного/подтаранного суставов, дистракцию подтаранного сустава и другие приемы мануальной терапии, однако их эффективность недостаточно документирована в данном вопросе. Терапевт также может использовать методы глубокого массажа мягких тканей, хотя их эффективность также недостаточно доказана.

Специфические упражнения растяжки икроножно-камбаловидного комплекса и подошвенной фасции, выполняются как указано в предыдущем разделе, но с прогрессией нагрузки.

Продолжайте с пациентами регулярные кондиционирующие упражнения, добавьте прогрессивную программу упражнений для укрепления бедер/кора/тазобедренного сустава; например, приседания, касания ящика, касания пальцев ног, прогулки вперед/назад/бок, упражнение ягодичный мостик, приседания с разделением всего тела и др. (рис.ниже).

Используются разные направления для тренировки стопы с эластичной лентой (инверсия, эверсия, тыльное и подошвенное сгибание).

Подключайте упражнения на баланс на двух/одной ноге, переходя от стабильных платформ к нестабильным.

Предыдущие упражнения выполняются с переходом от меньшего количества повторений к большему, увеличивая при этом нагрузку/сопротивление в течение последующих недель.

Критерии перехода к следующему периоду:

• Нормальная походка, без хромоты.
• Нормальный диапазон движений колена/голеностопа
• Минимальная боль при регулярных ежедневных действиях

Фаза III (4-8 недель)

Терапевт может наложить тейп (обычный или кинезио), чтобы уменьшить боль и обеспечить стабильность стопы при ходьбе.

НПВП по необходимости.

Мягкие техники растяжки и мануальная терапия, как и в предыдущих фазах.

На этом этапе может быть назначена физиотерапия, если она ранее не использовалась.

В этот период можно рассмотреть возможность использования ночной шины при выраженной болезненности.

Постепенное увеличение нагрузки в следующих упражнениях: подъемы/спуск по лестнице, планка, подъем на носки, функциональная ходьба, ягодичный мост (все упражнения предыдущей фазы).

Продолжайте растягиваться, как указано в предыдущей фазе. Тренировка на одной ноге продолжается, а также сплит-приседания с помощником до полной нагрузки на ногу.

Упражнения на равновесие на одной/двух ногах продолжаются, как указано в предыдущем разделе.

Переходите от ровной поверхности к неровной, используя доску DynaDisc, BAPS. и BOSU.

Трехплоскостные проприоцептивные упражнения для стопы, разнонаправленные упражнения на доске, используемые как в статике, так и в динамике.

Начало плиометрики.

Начинайте медленные запрыгивания на коробку.

Медленный бег на беговой дорожке в течение ограниченного времени (15-20 минут). Также можно использовать эллипс.

Критерии перехода на следующий этап:

• Одинаковая сила с двух сторон
• Подъем на носок на одной ноге 80% от здоровой
• Приседания на одной ноге на стул 85% от здоровой
• Ручное мышечное тестирование 5/5 (квадрицепс, задняя поверхность бедра, икроножная и камбаловидная)
• Боль ограничена и возникает только в конце тренировки

Фаза III (8-12 недель)

Если боль не проходит, врач должен рассмотреть возможность однократной или двукратной инъекции кортикостероидов вокруг подошвенной фасции около пяточной кости. Перед повторной инъекцией следует сделать перерыв примерно в 1 месяц, чтобы обеспечить заживление мягких тканей. В конце 3-месячного периода лечения, если боль не проходит, пациент может рассмотреть возможность проведения ударно-волновой терапии для подошвенной фасции, если она доступна.

НПВП по необходимости.

Мягкие техники растяжки и мануальная терапия, как и в предыдущих фазах.

Упражнения на растяжку, укрепление и баланс, как и в предыдущем периоде.

Расширение прыжковой деятельности в зависимости от вида спорта пациента.

Если есть симптомы боли, прогрессируйте с помощью упражнений с меньшей нагрузкой, таких как многоплоскостная тренировка баланса с опорой на две ноги, подъемы на ступеньки, частичные подъемы на носки, перенос веса во фронтальной плоскости с сопротивлением ленты, жим ногами, велотренажер и эллиптический тренажер.

Если симптомы пациента минимальны, перейдите к тренировке одной ноги с этими же упражнениями с полной нагрузкой.

На этом этапе реабилитации мы начинаем субмаксимальную спортивную тренировку. Мы проходим через периоды обучения и повторной оценки в течение сеанса, чтобы убедиться, что пациент переносит тренировки без осложнений. Пациент выполняет упражнения в более медленном темпе, чтобы обеспечить правильную модель движения. Каким бы видом спорта ни занимался пациент, мы часто рекомендуем снижение скорости на 50% и нагрузки на 50%.

Основные этапы перехода к полной спортивной нагрузки:

• Все цели ранее достигнуты, болей в области пятке нет
• Пациент демонстрирует способность контролировать движения в сагиттальной, фронтальной и поперечной плоскостях одновременно
• Пациент должен уметь: выполнить подъем на носки на одной ноге равной здоровой, выполнять степ-выпады одинаково, перемещения по лестнице со средней скоростью без проблем
• Пациент чувствует, что нагрузку можно повысить
• Пациент может пробежать 40 метров без боли
• Пациент умеет выполнять резкие маневры во время активности
• Пациент способен выполнить 10 прыжков на одной ноге без боли
• Бег трусцой 3 минуты, спринт 30 секунд, ходьба 20 минут.

Совет:

Начните прогрессивную спортивную или беговую программу. Прогресс через день на 10 минут или 10% увеличение нагрузки во время бега в неделю.

Проводить обязательную растяжку мышц голени, подобрать обувь для нагрузки и повседневной деятельности.