Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Вывих надколенника

Среднегодовая частота первичного вывиха надколенника составляет примерно 5,8 на 100 000 населения. Частота увеличивается до 29 на 100 000 в возрастной группе от 10 до 17 лет. У большинства этих пациентов не будет дальнейшей нестабильности с зарегистрированной частотой рецидивов от 15% до 44% после консервативного лечения.

Хотя рецидив является чаще исключением, а не правилом, многие пациенты могут иметь симптомы нестабильности после эпизода вывиха. Через 6 месяцев после травмы у 58% пациентов сохраняются ограничения при физической нагрузке. Неспособность вернуться к занятиям спортом была отмечена у 55% пациентов. По общей статистике чаще страдают женщины.

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Медиальная бедренно-надколенниковая связка (MPFL) является основным связующим сдерживающим фактором, препятствующим латеральному смещению надколенника. Вначале сгибания медиальные ретинакулярные структуры (особенно MPFL) обеспечивают первичное ограничение латерального смещения надколенника. Поскольку надколенник входит в блоковую бороздку при увеличении сгибания, геометрия блока обеспечивает все большее ограничение медиолатерального движения надколенника.

Недостаточность ограничения MPFL может усугубляться высоким стоянием надколенника, что приводит к позднему «зацеплению» надколенника внутри блока, так что надколенник делает большую часть сгибания в ненадежном состоянии, когда только связки ограничивают его медиолатеральное движение.

Латерализованный бугорок большеберцовой кости, измеренный по расстоянию между большеберцовым бугорком и блоковой бороздой (TT-TG) на КТ или МРТ, связан с нестабильностью надколенника. Системная гипермобильность может также увеличить риск нестабильности надколенника.

Андрей Богатырев
Андрей Богатырев
Врач спортивной медицины и реабилитации, мануальный терапевт.
Записаться на консультацию
Если у вас не типичная ситуация или вам требуется мое внимание, то вы можете записаться на очную или онлайн консультацию. Прием проходит по адресу: Москва, ул. Усачева, дом 35, стр. 1 (м. Спортивная)

Наличие контралатерального вывиха надколенника в анамнезе увеличивает риск рецидива в шесть раз, как и предыдущий вывих.

Наиболее частыми механизмами вывиха надколенника являются спортивные (61%) и танцевальные (9%) травмы. Механизм травмы чаще всего с опорой на стопу и внутренней ротацией бедренной кости с последующей наружной ротацией голени относительно бедренной кости. Также наблюдается прямая травма, вызывающая перемещение надколенника и, в конечном итоге, вывих.

Травма MPFL является основным фактором нестабильности. Остаточная слабость связки в первую очередь ответственна за нестабильность надколенника после первоначального вывиха. Повреждение MPFL может произойти более чем в одном месте по его длине во время вывиха. Повреждения суставного хряща регистрируются в 95% вывихов, однако в большинстве случаев хирургическое вмешательство не требуется.

Визуализирующие исследования также могут показать блоковую дисплазию, высокое стояние надколенника, увеличенное расстояние TT-TG и наклон надколенника.

При остром первичном вывихе почти всегда наблюдаются отек колена и гемартроз. Боль, снижение диапазона движений (ROM) колена и изменения походки. Для рецидивирующих вывихов между эпизодами нестабильности надколенника наблюдается минимальная боль и отек.

Эти пациенты могут жаловаться на то, что их колено неожиданно подгибается во время повседневной деятельности и/или занятий спортом.

Крайне важно, чтобы клиницист отличал пациента с истинной эпизодической нестабильностью надколенника от пациентов, которые в первую очередь жалуются на боль.

Для впервые возникшего вывихы типичным признаком является большой выпот с болезненностью при пальпации вокруг медиального удерживателя. Если выпот большой и напряженный, аспирация содержимого может служить паллиативной мерой и ускорить нормализацию движений и походки.

Боязнь бокового смещения надколенника, обычно сопровождающаяся болью при поднятии прямой ноги и активном движении.

Q-угол редко полезен, так как он неточен и изменяется при подвижности надколенника. Если надколенник подвывихнут латерально, измерение угла Q будет ложно заниженным. Тем не менее, скручивание бедренной и большеберцовой костей может играть роль в нестабильности надколенника, при этом наибольшая латеральная сила воздействует на надколенник, когда большеберцовая кость ротируется наружу при терминальном разгибании колена. Расстояние между бугристостью большеберцовой кости и блоковой бороздой (ТТ-ТG, измеренное на аксиальной визуализации), превышающее 20 мм, почти всегда связано с нестабильностью надколенника.

Для подтверждения расположения надколенника, наличия костно-хрящевого перелома и пателлофеморального соотношения используются переднезадняя, боковая и рентгенограммы.

Боковой вид с коленом, согнутым на 30 градусов, может помочь определить высоту надколенника. Соотношение Катона-Дешама представляет собой расстояние между нижним краем суставной поверхности надколенника и верхним краем плато большеберцовой кости, деленное на длину суставной поверхности надколенника. Соотношение выше 1,2 означает высокую надколенник.

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Боковой вид с выровненными задними мыщелками может оценить блоковую дисплазию. Признак «пересечения», когда кривая дна блока пересекает передний контур латерального мыщелка бедра, свидетельствует об уплощении блоковой борозды и отсутствии ограничения блока против смещения надколенника. Блоковый выступ (также называемый блоковым «выступом», «шишкой» или «возвышением») представляет собой расстояние между самой передней точкой блокадного дна и линией, проведенной вдоль дистальных 10 см передней коры бедренной кости. Степень выступания блока на боковой рентгенограмме коррелирует с тяжестью дисплазии (рис. ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

МРТ-обследование впервые возникшего вывиха, особенно при наличии гемартроза, следует рассматривать для оценки костно-хрящевых или хрящевых повреждений, поддающихся хирургическому вмешательству. Аксиальные изображения МРТ также используются для определения смещения ТТ-ТG (рис. ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

При первичной жалобе на нестабильность важно оценить крестообразные, коллатеральные и мениски, так как повреждения этих структур могут сопровождать вывих надколенника. Жалобы на боль в передней части коленного сустава требуют хорошей дифференциальной диагностики, включая опухоли, болезнь Хоффа, болезнь Осгуда Шлаттера, остеохондрит десиканса, стрессовый перелом, пателлофеморальный остеоартрит, бурсит, синдром Синдинга-Ларсона- Йоханссена, патологию мениска, и др.

Острые вывихи надколенника лечат вправлением и такими мерами, как криотерапия и НПВП, для уменьшения боли и отека. Напряженный гемартроз следует дренировать в условиях стационара. Поощряется перенос веса тела на здоровую сторону только в первые дни, и использование ортеза, если симптомы не позволяют в достаточной степени контролировать работу четырехглавой мышцей. Физиотерапия используется сразу для устранения боли и отека, увеличения амплитуды движений, нормализация походки и, в конечном счете, укрепления четырехглавой мышцы бедра и контроля проксимальных отделов бедра и корпуса.

Не существует установленного стандарта медицинской помощи в отношении иммобилизации после вывиха надколенника. В то время как простой наколенник был связан с относительно более высокой частотой повторных вывихов, строгая иммобилизация может вызвать мышечную атрофию, слабость и скованность.

Хирургические показания

Костно-хрящевой перелом, который виден на обычных рентгенограммах, вероятно, является значительным поражением, за которым следует МРТ и, возможно, хирургическое иссечение или фиксация. Реконструкцию MPFL лучше всего использовать для лечения эпизодической латеральной нестабильности надколенника из-за чрезмерной слабости медиальных ретинакулярных стабилизаторов надколенника. Идеальный кандидат имеет минимальную боль между эпизодами нестабильности надколенника и обращается за медицинской помощью в первую очередь для устранения случайного вывиха или подвывиха. Остеотомия бугорка большеберцовой кости в дополнение к реконструкции MPFL рассматривается у пациентов с ТТ-TG> 20 мм, высоким стоянием надколенника или тем и другим.

Реабилитация после вывиха надколенника надколенника (без операции)

У большинства пациентов, впервые перенесших вывих надколенника, рецидивов не бывает. Однако более половины имеют некоторые ограничения в физической активности и не возвращаются к занятиям спортом. Цели лечения после первого вывиха коленной чашечки заключаются во вправлении надколенника, уменьшении боли и отека, нормализации походки, предотвращении рецидивов, возвращении к повседневной деятельности и, в конечном счете, возвращении к занятиям спортом.

Пациенты, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, рассматриваются для хирургического вмешательства. Результаты оперативного лечения, а именно восстановления MPFL, после вывиха надколенника в целом не очень отличаются от консервативного лечения без операции, хотя некоторые авторы сообщают о снижении частоты рецидивов при восстановлении MPFL. Сохраняются разногласия относительно оперативного лечения первого вывиха надколенника.

Стандартом лечения в настоящее время является пробное консервативное лечение.

Более молодые пациенты и пациенты с предрасполагающими анатомическими факторами, такими как высокое стояние надколенника, блоковая дисплазия и высокое смещение TT-TG, могут иметь более высокий риск рецидива и неэффективности консервативного лечения.

У пациентов с пателлофеморальной болью, особенно у женщин, может быть снижена мышечная сила бедра при отведении, наружной ротации и разгибании. После устранения боли и отека конечной целью является достижение двигательного контроля над проксимальными отделами бедра и предотвращение вальгусного наклона и динамической внутренней ротации бедра, которая возникает при слабых отводящих и наружных ротаторах бедра.

Пателлофеморальная реабилитация, как для консервативного, так и для оперативного лечения нестабильности надколенника, должна, в конечном счете, затрагивать динамическую функцию нижних конечностей (рис. ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Нижеследующий протокол реабилитации несколько условно разделен на этапы.

Пациенты с лежащей в основе пателлофеморальной патологоанатомией (например, блоковой дисплазией, высоким стоянием надколенника) могут достигать целей и прогрессировать медленнее, чем пациенты без такового. Обычно ожидается, что спортсмены, перенесшие вывих надколенника, вызванный прямой травмой, будут хорошо прогрессировать в терапии, поскольку у них не обязательно может быть такая степень проксимальной слабости и дисбаланса, как у их коллег, вывих которых вызван непрямой травмой.

Переход к следующему этапу зависит от достижения целей предыдущего этапа.

Руководящие принципы реабилитации:

  1. Уменьшить боль и отек
  2. Нормализовать амплитуду движений
  3. Нормализовать походку
  4. Укрепление четырехглавой мышцы
  5. Тренировка проксимального контроля нижних конечностей

 

Фаза реабилитации 1 (недели 0-2 после травмы)

Целями этой фазы являются уменьшение боли и отека, инициирование тренировки мышечной силы и выносливости без боли, а также введение тренировки на баланс.

Поощряйте перенос веса в шарнирном коленном бандаже, зафиксированном в разгибании для передвижения. Коленный бандаж разблокируется, как только будет достигнута необходимая сила четырехглавой мышцы и контроль. Первоначально могут быть предоставлены костыли с рекомендацией как можно скорее отказаться от них.

Методы уменьшения боли и отека: покой, криотерапия, НПВП. При необходимости можно использовать такие модальности, как электростимуляция и биологическая обратная связь во время реабилитации.

Аккуратное укрепление четырехглавой мышцы следует начинать, как только позволит боль. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать активного конечного разгибания колена, так как этот диапазон движений создает большую нагрузку на пателлофеморальный сустав. В этой ранней фазе пациенты также должны выполнять упражнения без весовой нагрузки, направленные на отводящие мышцы бедра, внешние ротаторы и разгибатели. При выполнении упражнений на укрепление средней ягодичной мышцы пациент должен позаботиться о том, чтобы свести к минимуму вклад напрягателя широкой фасции, поскольку сокращение этой мышцы способствует медиальной ротации нижней конечности.

Тренировка баланса вводится по мере того, как симптомы позволяют, включая качающуюся доску, мяч BOSU, приседания на одной ноге и вытягивание рук и другие методы.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать активного конечного разгибания коленного сустава с открытой цепью (от 15° до полного разгибания), так как в этом диапазоне нагрузка на бедренно-надколенниковую мышцу довольно высока.

Фаза реабилитации II (с 3 по 6 недели)

Целями этой фазы являются устранение боли и отека, усиление силы ног и контроль проксимальных отделов конечностей, нормализация походки и подготовка к возвращению к функциональной деятельности.

Коленный бандаж должен быть разблокирован на этапе II, а затем заменен на неопреновый ортез. Лечение боли и отека продолжается криотерапией и НПВП по мере необходимости.

Облегчение нормальной походки является важным компонентом общего плана лечения. Это особенно важно для возвращающихся спортсменов (особенно бегунов), у которых даже небольшое отклонение походки может усугубляться повторными нагрузками. Клиницисту следует обратить особое внимание на избегающую походку четырехглавой мышцы бедра (ходьба с вытянутым или чрезмерно вытянутым коленом). Поскольку сгибание колена во время принятия веса имеет решающее значение для амортизации, ключевая функция должна быть восстановлена, чтобы предотвратить пагубные последствия высокой ударной нагрузки на большеберцово-бедренный сустав.

Силовые тренировки, как и в фазе I, продолжаются. Как только пациент сможет изолировать проксимальные мышцы, представляющие интерес для работы без нагрузки, можно начинать переход к упражнениям с дополнительной нагрузкой.

Вводится понятие нейтрального выравнивания нижних конечностей. Это включает в себя выравнивание нижней конечности таким образом, чтобы передняя верхняя подвздошная ость (ASIS) и колено оставались в положении над вторым пальцем ноги, а бедро находилось в нейтральном положении. Выравнивание осанки и симметричное укрепление должны подчеркиваться во время всех упражнений.

Если пациенту трудно поддерживать правильное выравнивание нижних конечностей во время начальных упражнений с весовой нагрузкой, можно использовать бедренные бинты для обеспечения кинестетической обратной связи и усиления мышечного контроля и проприоцепции. Кроме того, тейпирование или фиксация пателлофеморального сустава может быть использована, если боль ограничивает способность пациента участвовать в значимой программе упражнений с весовой нагрузкой. Частичные приседания, которые, возможно, уже начались в очень контролируемой среде под наблюдением, могут быть дополнены мячом BOSU или аналогичным устройством для облегчения проксимального контроля. Для обеспечения надлежащего выполнения требуется тщательное наблюдение, поскольку большинство пациентов могут проявлять ненормальные позы или движения во время выполнения этих задач. Как только пациент понимает правильное движение и цель задачи по мере развития силы, контроля и баланса можно приступать к упражнениям на одной ноге. Это последний шаг перед возвращением к полной неограниченной активности.

Фаза реабилитации III (недели 7 и далее)

Реабилитация с этого момента требует тщательной оценки и постепенного развития проксимального контроля нижних конечностей.

Пациентов следует поощрять к постепенному возвращению к занятиям спортом или активности, как только они смогут достичь удовлетворительного динамического контроля одной конечности. Со спортсменами-любителями или спортсменами-любителями, которые вернутся к полноценным тренировкам, на этом этапе программы реабилитации следует рассмотреть возможность плиометрических тренировок (например, тренировок с прыжками). По мере того, как пациенты, особенно спортсмены, возвращаются к занятиям спортом, повторяющиеся усилия, прилагаемые к коленному суставу, должны адекватно контролироваться, чтобы обеспечить дальнейшее заживление поврежденных или восстановленных тканей.

Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому или более интенсивному вмешательству:

  1. Хирургическое лечение рассматривается, если нестабильность надколенника становится рецидивирующей и мешает занятиям спортом и/или повседневной\ жизни.

Конкретные критерии для возвращения к участию в спорте:

  1. Полная и безболезненная амплитуда
  2. Отсутствие отека
  3. Удовлетворительный и симметричный динамический контроль проксимальной одной конечности во время ударных действий (например, приземление после прыжка, подсечка и т. д.)
  4. Четырехглавая мышца бедра, подколенное сухожилие и сила бедра не менее чем в 90% неповрежденной ноги
  5. Психологически готов вернуться в спорт

Послеоперационная реабилитация после вывиха и нестабильности надколенника (передне-медиализация бугорка большеберцовой кости)

Показания к хирургическому лечению:

  1. Синдром чрезмерной латеральной компрессии надколенника
  2. Латеральный пателлофеморальный артроз
  3. Боковое отслеживание надколенника с латеральным суставным разрушением
  4. Болезненное дистальное и/или латеральное размягчение хряща надколенника, которое не ответило на консервативное или артроскопическое лечение.

Краткое изложение хирургического лечения

Косая остеотомия позади бугорка большеберцовой кости с конусностью кпереди.

в дистальной части. Перенос бугорка большеберцовой кости кпереди и медиально, вращая остеотомию через дистальный шарнир кости. Надежная фиксация двумя кортикальными стягивающими винтами в кортикальный слой задней большеберцовой кости с компрессией (рис. ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Факторы, которые могут повлиять на реабилитацию:

  1. Анестезия

Регионарная блокада ухудшит раннюю подвижность в первые 24-48 часов, но будет очень полезна для немедленного послеоперационного контроля боли.

  1. Хирургический фактор

Менее надежная фиксация или костный трансплантат, добавленный в остеотомию, может потребовать более длительного периода ограничения движений и, следовательно, затруднить процесс реабилитации.

Руководящие принципы послеоперационной реабилитации:

  1. Понимание процесса хирургической реконструкции
  2. Защищайте ткани и улучшайте движения в соответствии с необходимостью заживления тканей
  3. Выявление и коррекция мышечного дисбаланса нижних конечностей

Фаза реабилитации 1: Ближайший послеоперационный период (с 0 по 14 день)

В ближайшем послеоперационном периоде важно обратить внимание пациента на важность восстановления полного объема движений как можно быстрее. Пациент должен быть проинструктирован согнуть колено до точки, вызывающей некоторый уровень дискомфорта, который проходит после завершения растяжки. Растяжку нужно выполнять часто (2–3  раза в день), чтобы получить наилучшие результаты. Хирургическая фиксация должна допускать это раннее движение.

Цели периода:

  1. Защищать реконструкцию
  2. Свести к минимуму боль и отек в нижней конечности
  3. Начните упражнения растяжки для работы с рубцовой тканью.

Защита реконструированного колена включает использование двусторонних подмышечных костылей с коленным ортезом. Статус весовой нагрузки нагрузка на стопу с максимальной нагрузкой 20 фунтов на пораженную сторону.

Обязательно используется холод 5-6 раз в день по 20 минут,  иногда ЧЭНС и стимуляция IFC; обезболивающие препараты по необходимости. А также другие методы, например кинезиотейпирование (рис.ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Техники мануальной терапии

Мобилизуйте надколенник в нижнем и верхнем направлениях, а также исправляйте любые позиционные ошибки, которые могут присутствовать, такие как латеральный наклон. Миофасциальный релиз и мобилизация мягких тканей вокруг разреза, когда произошло надлежащее заживление тканей.

Растяжка икроножной мышцы, подколенного сухожилия, подвздошно- большеберцового пучка (ТТВ) и сгибателей бедра, чтобы способствовать разгибанию колена, и растяжение четырехглавой мышцы, чтобы способствовать сгибанию колена; голеностопные движения (работа икроножной мышцы) для профилактики тромбоза

Следует начинать с упражнений на квадрицепсы, ягодичные и заднюю поверхность бедра.

Критерии для перехода к следующему этапу:

  1. Достижение диапазона активных движений колена от 0° до 90° к 6 неделе от даты операции и полного движения к 8-10 неделям.
  2. Пациент должен хорошо демонстрировать независимость, а также выполнять и знать все по профилактике тромбоза и упражнений на двигательную активность в этом периоде
  3. Самостоятельное использование костылей и умение ходить с ними

Фаза реабилитации II: послеоперационная (от 2 до 6 недель)

На этом этапе начинаются упражнения для бедра. Компенсации в виде ошибочных моделей движений будут возникать, и терапевт должен их замечать и исправлять. Во время отведения в положении лежа на боку терапевт должен быть уверен, что пациент действительно отводит от тазобедренного сустава, а не компенсирует поясничное боковое сгибание. Во время упражнения «раскладушка» лежа на боку терапевт также должен быть уверен, что происходит вращение бедра, а не вращение поясничного отдела позвоночника. Эти компенсации могут привести к боли в пояснице и длительному выздоровлению вашего пациента.

Цели:

  1. Продолжайте защищать реконструкцию
  2. Свести к минимуму боль и отек в нижней конечности
  3. Достигнуть полного разгибания колена и сгибания

Пациент продолжает с использовать один или два костыля. Весовая нагрузка может увеличиться до частичной весовой нагрузки 50% массы тела.

При отеках: мануальные техники, холод, повышенное положение, высоковольтная электростимуляция, кинезиотейпирование.

Техники мануальной терапии

Мобилизуйте надколенник в верхнем и нижнем направлениях, выполняя скольжение с различными углами сгибания колена, чтобы способствовать полному сгибанию колена в дальнейшем. Миофасциальный релиз и мобилизация мягких тканей вокруг разреза продолжаются на этом этапе, чтобы способствовать возвращению полного разгибания и сгибания  колена.

Велотренажер является отличным инструментом для артикуляции коленного сустава легкой нагрузкой.

Растяжка, включая работу с подколенной областью ( мышцы задней поверхности бедра и икроножную мышцу), четырехглавую мышцу и группы мышц-сгибателей бедра, выполняется до тех пора пока не будет достигнута полная амплитуда движений в колене.

Упражнения на четырехглавую мышцу, заднюю поверхность бедра и ягодичные мышцы продолжаются и переходят от упражнений с закрытой кинематической цепью к упражнениям с открытой цепью, описанным в следующих разделах.

Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью

Упражнения, должны включать подъем прямой ноги лежа со сгибанием колена, отведение бедра, приведение и разгибание.

Упражнение на боку – отведение бедра, а также выполнение ягодичного моста на спине.

Критерии для перехода к следующему этапу:

  1. Полное разгибание колена и полное сгибание
  2. Хорошая эластичность мягких тканей бедра и голени (как со здоровой стороны)
  3. Эффективность использования костылей на 50-75%

Фаза реабилитации 3: послеоперационная (с 4 по 6 недели)

В литературе продемонстрировано улучшение функции колена в результате растяжки мышц берда. Как можно раньше в этой фазе следует начать растяжку четырехглавой мышцы бедра лежа. Растяжка четырехглавой мышцы бедра в этом положении помогает стабилизировать бедро и снизить вероятность скручивания колена. Это также облегчает ротацию в бедре, которого следует избегать на данном этапе. Пассивное сгибание колена на 90° в положении лежа терапевтом должно быть достигнуто до того, как пациент самостоятельно растянется. Для удобства под бедро можно положить свернутое полотенце, слегка приподняв его над столом.

Цели:

  1. Нормальная походка, если это не было достигнуто ранее
  2. Полная безболезненная амплитуда колена, если это не было достигнуто ранее
  3. Силовой тест 4/5 для квадрицепсов и мышц задней поверхности бедра
  4. Подниматься по лестнице без боли

Криотерапия после упражнений для уменьшения болезненности. Если отек сохраняется в этой фазе, может быть эффективным использование криотерапии с высоковольтной стимуляцией. Совместная мобилизация колена и надколенника при необходимости для сгибания и разгибания. Если шрам остается тугим, стоит продолжать мобилизацию рубца.

Критерии для перехода к следующему этапу:

  1. Ходьба без ДСО и без патологических паттернов
  2. Полная амплитуды движения коленного сустава без боли
  3. Тест на баланс на одной ноге не менее 30 секунд с открытыми глазами

Фаза реабилитации 4: послеоперационная (с 6 по 10 недели)

Было документально подтверждено, что существует корреляция между слабостью мышц бедра и дисфункцией надколенника. Поскольку в этой фазе с активность прогрессирует, важно знать модели движения пациента. Обычно патологический двигательный паттерн заключается в вальгусном движении колена. Правильная активация отводящих мышц бедра может уменьшить этот ошибочный двигательный элемент.

Цели периода:

  1. Нормализация походки без вспомогательных средств
  2. Активные упражнения для силы, баланса и проприоцепции
  3. Сохраняйте полное разгибание колена при работе со сгибанием

К этому моменту пациент должен отказаться от костылей с упором на нормализацию походки к концу этой фазы. Теперь пациент будет переносить весовую нагрузку как на здоровой ноге.

Криотерапия после терапевтических упражнений и техник для уменьшения болезненности. Если отек сохраняется в этой фазе, может быть эффективным использование криотерапии с высоковольтной стимуляцией.

Продолжайте следить за движением надколенника; в этот момент можно начинать мобилизацию колена 3-4 степени для сгибания или разгибания.

Мобилизация мягких тканей и миофасциальный релиз были бы полезны для любых спаек, которые могут ограничивать движение.

Пациент продолжает использовать велотренажер, при этом пациент делает полные обороты с возрастающим сопротивлением.

Начните упражнения на баланс и проприоцепцию для левого левого бедра, сначала сидя на фитболле, затем перейдите к стойке на одной ноге, создавайте постепенный прогресс.

Продолжать укрепление мышц бедра в четырех положениях сгибания, разгибания, отведения и приведения с добавлением веса на лодыжку.

Ягодичный мост, приседания и/или выпады с контролем вальгуса колена.

Отработка функциональной ходьбы на беговой дорожке.

Растяжка четырехглавой мышцы (в положении лежа) ( Рисунок ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Самостоятельное растяжение задней поверхности бедра, и мышц голени.

Медленно переходите к проприоцептивной активности в положении стоя. Начните укреплять верхнюю часть тела и выполнять упражнения на выносливость.

Могут быть введены жимы ногами/частичные приседания. Начинайте подъемы/спуски по лестнице. Баланс на одной ноге с открытыми глазами более 30 секунд.

Укрепление четырехглавой мышцы с открытой цепью можно начинать через 10-12 недель после операции. Начинать с небольшого веса, от 10 до 15 повторений, и они должны быть безболезненными. Сгибания мышц задней поверхности бедра, сидя.

Жимы ногами/частичные приседания у стены, разгибания бедер, подъемы на носки. По мере переносимости переходите к приседаниям на одной ноге и подъемам на носки. Приседания должны быть первоначально остановлены при сгибании колена от 50° до 60°, так как исследования показывают, что в этом диапазоне сила пателлофеморального сустава меньше.

Кроме того, поскольку целью является восстановление силы четырехглавой мышцы бедра и правильное отведение надколенника, проводятся исследования в поддержку использования изометрического приведения бедра с приседаниями. (Рисунок ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Отработка ходьбы по лестнице на степе или лестнице.  При пошаговой работе следует соблюдать осторожность, чтобы пациент не отводил и не вращал бедро внутрь. Упражнения в бассейне могут быть начаты в этот момент, когда разрез полностью зажил. Увеличивайте сопротивление и время на велосипеде по мере переносимости. Может начать использовать эллиптический тренажер. Медленно увеличивайте время ходьбы и скорость.

Упражнения на динамическую стабильность:

  1. Стоя, начните выполнять подъем прямой ноги в нескольких направлениях с помощью гимнастической ленты с сопротивлением. Это улучшит баланс и облегчит задействование кора для общей стабильности тела.
  2. Кроме того, можно начать такие упражнения, как ягодичный мост на фитболом и сгибание коленей для задней поверхности бедра, так как они также обеспечивают стабильность корпуса при работе над силой ( рис. ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Функциональные упражнения:

  1. Шаги вверх и вниз по лестнице. Убедитесь, что техника хорошо контролируется, избегайте приведения бедра и внутренней ротации бедра при выполнении.

Спортивные упражнения на координацию можно начинать в контролируемой амплитуде, сидя или стоя, на двух ногах.

Критерии перехода к следующему этапу:

  1. Безболезненная нормальная походка
  2. Пациент способен подниматься по лестнице без боли
  3. Мышечная сила 4/5 для передней и задней поверхности бедра
  4. Баланс на одной конечности более 1 минуты

Фаза реабилитации 5: послеоперационная (с 14 по 24 недели)

По мере того, как пациент продвигается к действиям с балансом и увеличивает динамические стабилизирующие упражнения, такие как выпады, необходимо уделять большое внимание обучению пациента и выполнению правильной технике всех упражнений. Необходимо подчеркнуть хороший контроль колена по отношению к бедру и стопе. Например, исследования показали, что более длинный шаг с выпадом создает меньшую силу воздействия на область надколенника.

Кроме того, когда начинаются упражнения на динамическую стабильность более высокого уровня, необходимо контролировать форму. При весовой нагрузке следует избегать ротации бедра и приведения при балансировании, приседании и прыжках, так как это может привести к боковому наклону и смещению надколенника.

Цели:

  1. 5/5 силы в квадрицепсах, и всех мышцах бедра
  2. Равновесие на одной ноге 2 минуты
  3. Бег трусцой

Выполнение предыдущих методов при необходимости:

  1. Лед после тренировки
  2. Методы постепенного увеличения диапазона движений (растяжка, мануальные техники, мобилизация рубца и др.)

Другие упражнения будут включать прогресс предыдущего усиления мышц бедра, укрепление мышц корпуса. Необходимо начать программу ходьбы/бега к 4 месяцу, а также плиометрические упражнения.

Начните занятия на BOSU к 16 неделе, а также упражнения с последовательностью противоположного вытягивания, сосредоточив внимание на хорошем контроле колена по отношению к стопе и бедру (рис. ниже).

Добавьте техники с подбрасыванием утяжеленного мяча против рикошера, стоя на плоской поверхности выполняя приседания или выпады.

Работа со слайд-бордом может быть начата между 16 и 20 неделями после операции. В это же время можно начинать балансировать на неровных поверхностях, таких как пена Airех или DynaDisc, и выполнять упражнения на мяче ВОЅU (рис. выше).

Переходите к упражнениям для бедер стоя с сопротивлением лент или тренажеров.

Упражнения на разгибание коленей. Оставайтесь с 10-15 повторениями в трех подходах и продолжайте увеличивать сопротивление. Выпады вперед и прогрессируя по мере переносимости. Часто необходимо начинать с частичных выпадов (рис. ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Следует отметить: исследования поддерживают более длинный шаг при выполнении выпада, чтобы уменьшить силу воздействия  на надколенно-бедренный сустав. Со временем к выпаду можно добавить набивной мяч с дотягиванием верхней конечности для стабилизации корпуса (рис. ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Начните программу ходьбы/бега к 4 месяцу. У пациента не должно быть боли при быстрой ходьбе (не менее 3,5 миль в час). Выпад вперед и в сторону на мяче BOSU.

Баланс с подбрасыванием мяча на неровной поверхности ( Рисунок ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Начинайте легкие плиометрические упражнения  в 5 месяцев, когда у пациента нет боли. Сначала сосредоточьтесь на технике. Убедитесь, что приземление мягкое, а бедренная кость не вращается внутрь и не сводится ( Рисунок ниже).

Протокол реабилитации после вывиха надколенника

Постепенно прогрессируйте в плиометрике, всегда сосредотачиваясь на контроле и технике. Начните с билатеральных прыжков, постепенно переходя, зашагиванию и перешагиванию и переходите к работе на одной ноге только в том случае, если это позволяет контроль пациента.

На 20 неделе можно начинать упражнения на медленную ловкость, если бег трусцой и плиометрика не вызывали боли. Они могут включать перетасовку в стороны, восьмерки, перемещение из стороны в сторону и т. д.

Критерии перехода к следующему этапу:

  1. 5/5 силы по всей нижней конечности
  2. Бег без боли
  3. Баланс на одной ноге 2 минуты
  4. Пациент способен прыгать и приземляться с хорошим контролем без боли

Фаза реабилитации ѴІ: послеоперационная (с 24 по 52 недели)

Прогрессирование в этой фазе широко варьируется. Спортсмен, занимающийся контактным видом спорта, нередко выбывает на целый год, прежде чем вернуться в игру. Важно объяснить это пациенту на ранней стадии и правильно поставить цели. Прогресс во время этой фазы в отношении прыжков и упражнений на скорость/ловкость должен быть медленным и контролируемым.

Цели:

  1. Возврат к линейной работе на полной скорости
  2. Возврат в спорт с предупреждением о рисках

Лед по мере необходимости после тренировки. Продолжайте укреплять квадрицепсы, и мускулатуру бедра, увеличивая вес по мере переносимости. Развитие баланса и проприоцептивных упражнений до высокого уровня. Доводите приседания и жимы ногами до высокого уровня. Увеличьте время и скорость бега, увеличьте время работы и скорость на линии до допуска. Продвигайте плиометрические упражнения до высокого уровня, по-прежнему сосредотачиваясь на хорошем контроле колена по отношению к стопе и бедру.

На этом этапе следует приступить к спортивным упражнениям, начиная с медленной скорости, а затем постепенно увеличивая скорость.

Критерии возвращения в спорт:

  1. Полноценные движения и возврат силы
  2. Твердые доказательства рентгенологической консолидации остеотомии
  3. Выполнение скоростных спортивных упражнений на ловкость без боли

На этом этапе специалист по реабилитации и спортивные тренеры должны быть в состоянии разработать серию тестов, чтобы убедиться, что пациент готов вернуться к уровню активности до травмы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: