Протокол реабилитации после операции на ахилловом сухожилии

Реабилитация после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия

Руководящие принципы реабилитации

1. Понимание типа хирургической операции и ее качество
2. Понимание этапов заживления
3. Использование систематического подхода к нагрузке на мягкие ткани

Фаза I (0-14 дней)

Осторожные движения без осевой нагрузки должны начинаться уже в 1-й послеоперационный день в шине или бандаже. Используются инверсионные и эверсионные движения.

Цели:

1. Защита тканей после операции
2. Уменьшение боли и воспаления
3. Предотвращения последствий иммобилизации

На первые 24-96 часов накладывается шина. После снятия шины используется бандаж обеспечивающий угол эквинуса 20 градусов. Допустимая весовая нагрузка на костылях. Прием НПВС при необходимости, холод местно, мягкие мануальные техники только в областях без повреждения.

Техники мануальной терапии – это мобилизации голеностопного, подтаранного, дистального   большеберцово-малоберцового суставов, среднего отдела стопы I и II степени.

Упражнения – круговые движения голеностопом в безболезненной амплитуде. Сгибание бедра лежа, отведение бедра на боку, улучшение стабильности мышц корпуса (планки на коленях).

Изометрические упражнения на тыльное сгибание голеностопа, на инверсию и эверсию.

Критерии перехода к следующему периоду:

Пациент способен выполнять упражнения Фазы I без боли и увеличения отека

Фаза II ( 2-6 недель )

Ходьба в Брейсе до 6 недель. С 2ой по 4ую неделю передвижение с полной нагрузкой без костылей. Примерно с 6 недели переходи с брейса на ходьбу с подпяточником.

Цели:

1. Защита поврежденных структур
2. Уменьшение боли и воспаления
3. Нейтральное положение стопы
4. Отказ от брейса и костылей
5. Нормализация ходьбы

Прежние техники мануальной терапии, мобилизация мягких тканей ахиллова сухожилия (включая инструментальную мобилизацию рубца). Мягкие растяжения икр полотенцем, не превышающее нейтральное положение стопы, круговые движения и упражнения прежнего уровня остаются.
Отработка паттерна ходьбы, включая функциональную ходьбу 20 минут. Вводятся ADL упражнения, стационарный велосипед. Работа со сгибанием и разгибанием колена с отягощением ( в тренажерах или с лентой). Подъемы на носки сидя начиная с 5-6 недели. Применение техник концепции ПНФ для формирования паттерна походки.

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Упражнения II фазы выполняются без боли и без увеличения
2. Ходьба без костылей и других вспомогательных устройств

Общий график реабилитации

Фаза I Первые 2 недели	Фаза II С 3 по 6 недели	Фаза III С 6 по 10 недели	Фаза IV С 10 по 14 недели	Фаза V С 14 по 24 неделю	Фаза VI С 24 по 52 недели
Шина первые 24 часа Брейс и ходьба с костылями Пассивные тыльные сгибания не больше нейтрали Изометрические упражнения Суставные мобилизации Криотерапия Мягкие мобилизации	Все из фазы I Круговые движения голеностопа Сгибание и разгибание колена ADL тренинг Функциональная ходьба Стационарный велосипед Мобилизация рубца Переход на свободную ходьбу	Все из фаз I и II Ношение обуви с каблуком Прогресс в ADL тренинге Ходьба в гору Растяжка икроножной и ахилла Жим ногами и выпады Стойка на одной ноге на стабильной платформе	Продолжение Фазы III Эллиптический тренажер Быстрая ходьба без брейса Протокол Альфредсона Баланс на нестабильной платформе	Прогресс в программе занятий Сдача Hop теста Запрыгивания Прыжки на месте Упражнения на ловкость и стабильность	Индивидуальная тренировочная программа Плиометрические тренировки Возвращение в спортивный режим

Фаза III  (с 6 по 10 неделю)

С 6 недели прекращается вспомогательная ходьба, необходимо заменить брейс на обувь с каблуком или спортивная обувь с подпяточником сначала высокий, затем низкий через 2 недели, и после 4х недель перейти на обычную обувь (к 10 неделе).

Цели:

1. Восстановление нормальной походки без подъема пятки
2. Полная активная амплитуда работы голеностопа во всех направлениях

Если сохраняется боль, то используется холод местно, а также легкий массаж (мягкие мануальные техники).

Применяются техники мануальной терапии: мобилизация голеностопного и подтаранного суставов, дистального большеберцово-малоберцового и среднего отдела стопы III степени воздействия.

Мягкие мануальные техники для мобилизации рубца (включая техники работы инструментами).

Растяжка икроножной мышцы с полотенцем сидя и стоя у стены.

В этот период проводится замер тыльного сгибания у стены в сравнении со здоровой ногой.

Другие упражнения:

• Плавание (тренировка походки в воде, подъем и спуск по лестнице, бег в воде)
• Отработка подъема по лестнице под контролем боли
• Статичные выпады, жим ногами, приседания на стульчик, подъем на носочки сидя
• Применение техник концепции ПНФ для формирования паттерна походки.
• Функциональная походка на дорожке 20 минут, ходьба на BOSU
• Стульчик у стены на время от 60 секунд

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Выполнение всех упражнений из фазы III без боли
2. Ходьба в обычной обуви без боли, без хромоты
3. Полная амплитуда движений в голеностопе
4. Пациент способен выполнять двусторонние подъемы на носки
5. Свободная стойка на одной ноге более 60 секунд

Фаза IV (с 10 по 14 недели)

Переход на бегу трусцой может быть с 10 по 12 неделю. Начало бега зависит от нормальной походки, полной амплитуды работы голеностопа, силе мышц ног на 5 баллов. Включаются упражнения на ловкость и сенсомоторный контроль.

Цели:

1. Восстановить нормальную механику бега трусцой
2. Укрепление мышц
3. Улучшение контроля голеностопа в разных положениях
4. Улучшение мобильности голеностопа
5. Ходьба на носочках

Упражнения:

• Обычный велосипед
• Эллиптический тренажер
• Лестничный тренажер или ходьба по лестнице
• Становая тяга, приседания с отягощением, выпады с отягощением
• «Часы» на нестабильной платформе
• Диагональные подъемы на лестницу
• Протокол Альфредсона
• Бег восьмеркой

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Выполнение фазы IV без боли
2. Способность выполнять подъем на носок на одной ноге
3. Свободный бег трусцой

Оценка так же включает проведения следующих анкетирований:  Ankle Disability Index (FADI), Foot and Ankle Disability Index Sport, Lower Extremity Functional Scale (LEFS), Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS).

Фаза V (с 14 по 24 недели)

Упражнения на заключительных этапах реабилитации должны включать упражнения для изменения в амплитуды работы голеностопа, упражнения для увеличения скорости ходьбы и бега, а также переход к более сложным упражнениям.

Цели:

1. Продолжать тренировки по ловкости и скорости
2. Уменьшить гипотрофию мышц бедра и голени

Применяются все техники предыдущей фазы при необходимости.

Дополнительные упражнения:

• Подъем на носок на одной ноге (Протокол Альфредсона)
• Запрыгивания на степ
• Олимпийские упражнения (рывок, толчок)
• Приседания на одной ноге
• Прыжки с уменьшенной гравитацией (в тренажере лежа)
• Прыжки на одной ноге на месте, и по линиям
• Пробежка на свежем воздухе
• Реакционные упражнения
• Специализированные спортивные упражнения

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Выполнение фазы V без дискомфорта
2. Выполнение упражнений на ловкость и бег без дискомфорта
3. Индекс симметрии конечностей 85%
4. Сдача Hop теста
5. Изокинетическое тестирование менее 10%

Фаза VI (c 24 по 52 недели)

Пациенты не должны испытывать боль и демонстрировать симметричный объем движений и силу. Симметрия бега с режущими и поворотными движениями. Симметрия прыжка и приземления.

Прыжковые тесты могут включать любую комбинацию из следующего и могут быть выбраны на основе специфики, связанной со спортом спортсмена.

Одиночный прыжок на расстояние, перекрестный тройной прыжок на расстояние, тройной прыжок на расстояние и вертикальный прыжок должны составлять не менее 90% расстояния или высоты, выполняемых на здоровой конечности.

Симметрия конечностей, наблюдаемая в состоянии покоя, не гарантирует приемлемую симметрию во время занятий спортом. Пациенты должны тщательно контролироваться на предмет асимметричной работы конечностей во время прыжков, приземления и бега по возвращении в спорт. Асимметрия работы конечностей, вероятно, проявляется при повышении уровня утомления.

Анализ потребностей должен быть выполнен для любого данного вида спорта. Специалист по реабилитации должен быть в состоянии определить требования рассматриваемого вида спорта и определить оптимальные тесты и упражнения для обеспечения готовности к возвращению в спорт.

Упражнения:

• Упражнение на общее укрепление тела, включая нижний регион и корпус
• Все варианты мышечного сокращения икроножной под нагрузкой
• Плиометрика

Цели:

1. Предотвращение повторения травмы, поддерживая силу, подвижность и нервно-мышечный контроль/стабильность голеностопа
2. Для достижения оптимальных результатов после возвращения к занятиям спортом рекомендуется продолжать специальные спортивные тренировки