Передняя нестабильность плеча (первичный вывих плеча). Реабилитация после операции Банкарта

Частота встречаемости 8 случаем на 100.000 человек. 80% вывихов приходится на молодых людей, чаще мужского пола.

Большинство хирургов выполняя пластику Банкарта часто восстанавливают SLAP, чтобы улучшить общую стабильность сустава.

В целом картина нестабильности может сформироваться из-за недостатка нервно-мышечного контроля, ингибированию вращательной манжеты плеча, дискинезии лопатки, и сопутствующей травмы.

Провокационная позиция для передней нестабильности – это максимальное положение взведения для метателя.

Показания к операции:

• Повторные эпизоды вывиха (привычный вывих плеча)
• Сочетанные повреждения (разрыв вращательной манжеты плеча, перелом)

Установлено, что операция по Банкарту значительно снижает частоту рецидивов нестабильности при переднем вывихе плеча у молодых спортсменов. (доказательства I уровня).

Протокол реабилитации

Процесс реабилитации не зависит от времени, поскольку разрешение на возвращение в спорт не основано на предполагаемом заживлении тканей.

Принципы реабилитации:

• Постепенное безболезненное восстановление диапазона движений
• Избегать ощущение нестабильности
• Мышечный спазм должны быть устранены прежде чем восстановлена динамическая стабильность плеча
• Применение мануальных техник Мейтланд и упражнений, физиопроцедур
• Возвращение в спорт нецелесообразно до тех пор, пока спортсмен не продемонстрирует динамическую стабильность в той амплитуде, в которой должен работать

Фаза I (2-4 недели)

Цели:

• Рассказать пациенту об ограничениях, обезболивании и повседневной жизни (ADL)
• Защита структур передней части капсулы сустава
• Снизить боль в плече
• Нормализация мышечного тонуса
• Постепенное восстановление пассивных движений в суставе
• Контроль лопатки

Примерные цели диапазонов пассивных движений

Андрей Богатырев

Врач спортивной медицины и реабилитации, мануальный терапевт.

Записаться на консультацию

Мобилизация мягких тканей, а также другие мягкие мануальные техники способствуют уменьшению защитной реакции мышц, и постепенно увеличивают функцию плеча. Вначале восстановите изометрическую, затем позиционную функцию мышц, прежде чем перейти к концентрическим упражнениям с полной амплитудой движений.

Ортез на первые 2-4 недели после травмы. Контроль нейтрального положения плеча.

Работа с болью складывается из приема обезболивающих при необходимости, электромистимуляция, прикладывание холода местно 5-6 раз в день.

Пациентам рекомендуется использовать подушки и валики, чтобы занять «удобное положение» плеча (отведение 20 граудусов) в нейтральном положении, или в легкой внутренней ротации.

Это положение уменьшает нагрузку на ткани и способствует быстрому заживлению.

Методы постепенного увеличения амплитуды движений:

• Упражнения Кодмана с поддержкой (сгибание, отведение, горизонтальное движение и др.)
• Мануальные мобилизации I-II степени с дистракцией сустава и отведением 30 градусов
• Упражнения на растяжку не рекомендуются в данном периоде
• Ходьба на дорожке 20 минут
• Изометрические упражнения можно начинать с 1 дня по мере переносимости, также можно начинать переход к позиционной изометрии
• Упражнения на контроль лопатки

Переход к следующей фазе, критерии:

• Боль на 2-4 балла из 10
• Цели первой фазы достигнуты

Фаза II (4-8 недель)

Цели:

• Снижение боли в плече меньше 2ух баллов
• Поэтапное достижение целей пассивных движений
• Нормализация нервно-мышечного контроля плеча
• Нормальное движение лопатки
• Отказ от ортеза

Важные моменты периода:

Обращать внимание на функци подлопаточной мышцы для обеспечения динамической стабильности передней части плеча, избегать протракции лопатки при движении плеча, применение техник PNF в работе с мягкими тканями, для быстрой фасилитации мышц на ранних стадиях.

Шкалы для оценки функции плеча на всех этапах реабилитации:

1. Индекс нестабильности Онтарио (WOSI)
2. Шкала ASES
3. Шкала PSS

Методы работы данного периода:

• Техники мануальной терапии I-III степени перед выполнением пассивных движений (не следует выполнять передне-нижнее и нижнее скольжение)
• Увеличение диапазона пассивных движений
• Активация мышц в рамках стабилизации плеча на новой амплитуде
• Укрепление мышц туловища, и нижнего региона
• Укрепление мышц лопатки (ретракции)
• Могут добавляться упражнения в закрытой кинематической цепи лежа на спине (ниже 90 градусов сгибания)

Критерии перехода к следующей фазе:

• Отсутствие послеоперационных осложнений
• Поэтапные цели предыдущих периодов достигнуты
• Отсутствие ортеза
• Боль 0-2 балла
• PSS более 60%, WOSI менее 50%

Фаза III (8-12 недель)

Цели:

• Полная амплитуда пассивных и активных движений плеча
• Хороший моторный контроль работы плеча
• Боль 0 баллов
• PSS более 80%, WOSI менее 30%

Важные моменты периода:

• Прежде чем увеличивать нагрузку следует достичь полного активного диапазона движений
• Нормализация плече-лопаточного ритма
• Добавление упражнений на растяжку капсулы для увеличения амплитуды
• Более агрессивные способы растяжки наружной ротации после 8 недели после травмы
• Функциональные упражнения вводятся в конце данной фазы (простая инструкция для пациента «держать руки так, чтобы они могли их видеть»

Методы работы и упражнения:

• Мобилизация суставов плеча с движением и отягощением
• Могут применяться активные техники релиза мягких тканей (особенно для широчайшей, грудной, подлопаточной мышц)
• Активная работа в отведении 90 градусов и наружной ротации плеча
• Устранение дефицита стабильности корпуса
• Выполнение базовых упражнений в тренажерном зале
• Функциональные спортивные упражнения
• Увеличение скорости в упражнениях
• Упражнения на нервно-мышечную стабильность

Критерии перехода к следующей фазе:

• Активные движения в полной амплитуде без боли
• Пациент способен выполнить 30 повторений наружной ротации при отведении 30 градусов, за 30 секунд.

На этом этапе не следует выполнять плиометрические упражнения.

К функциональным упражнениям можно приступать ближе к концу фазы III (с 9 по 12 недели); однако мы настоятельно рекомендуем избегать чрезмерной нагрузки на переднюю часть плеча.

Продолжительность фазы IV будет варьироваться в зависимости от участия в спорте. Для бесконтактных видов спорта это может быть просто постепенное возвращение к спорту. Для контактных спортсменов может потребоваться более постепенное возвращение к активности в растянутом состоянии.

Критерии возвращения в спорт:

• PSS более 95%, WOSI менее 10%
• Отсутствие боли во время тренировки
• Минимальное ощущение нестабильности плеча
• Выполнение 30 отведений с лентой на 90 градусов за 30 секунд