Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Патологию ротаторной манжеты плеча можно наблюдать в самых разных возрастных группах, от молодых спортсменов до пожилых людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Виды спорта, где наиболее распространены травмы вращательной манжеты плеча, это виды спорта, где выполняются частые движения руки над головой (например броски, игра в теннис, волейбол, тяжелая атлетика, плавание и др.).

Важные определения

Первичный импиджмент синдром боль и воспаление в субакромиальном пространстве в результате сдавливания ротаторной манжеты нижней поверхности акромиона, клювовидно-акромиальной связки и нижней поверхности акромиально-ключичного сустава.

Вторичный импиджмент синдром — боль и воспаление в области вращательной манжете и субакромиальном пространстве из-за невозможности удерживать головку плечевой кости в центральном положении, что приводит к изменению механики плечевой кости и компрессии вращательной манжеты. Обычно это наблюдается у молодых пациентов, у которых может быть слабость или нестабильность плечевого сустава и часто плохой контроль над лопаткой. Это также может быть связано со слабостью вращательной манжеты плеча.

Внутренний импиджмент — повторяющийся контакт большого бугорка и суставной поверхности задней части ротаторной манжеты с задне-верхним гленоидом в отведенном, ротированном наружу положении. Это обычно наблюдается у спортсменов метателей и может привести к частичным разрывам суставной вращательной манжеты и разрывам задне-верхней суставной губы. Это может быть связано с незначительной нестабильностью плечевого сустава, уплотнением задней капсулы, а также с нарушением внутренней ротации плеча, дискинезией лопатки.

Дефицит внутренней ротации плечевого сустава обычно наблюдается у питчеров и спортсменов, занимающихся подобными видами спорта. Внутренняя ротация обычно менее 25° чем на контралатеральном плече.

Внутренние факторы развития первичного импиджмента плеча

  • Дегенерация сухожилий
  • Гиповаскулярность зоны сухожилия надостной мышцы
  • Снижение плотности задней капсулы сустава
  • Специфическая морфология акромиальной и клювовидно-акромиальной дуги (сочетание патологии ротаторной манжеты плеча и костных разрастаний на нижней поверхности акромиона)
  • Кинематические аномалии
  • Субакромиальный бурсит
  • Акромиально-ключичный артроз
  • Синдром чрезмерного использования
  • Надлопаточная невропатия
  • Шейная радикулопатия

Внутреннее соударение чаще формируется по причинам:

  • Чрезмерное внешнее вращение
  • Плотная задняя капсула, приводящая к потере внутренней ротации и задне-верхнему смещению головки плечевой кости с подъемом плечевой кости.
  • Тонкая передненижняя нестабильность плеча
  • Гленогумеральная нестабильность и дряблость
  • Слабость мышц вращательной манжеты
  • Слабость мышц-стабилизаторов лопатки и дискинезия лопатки

Некоторые внешние факторы, способствующие синдрому:

  • Частые травмы от повторного использования
  • Курение
  • Растягивающая перегрузка капсулы сустава
  • Неизбирательные инъекции кортизона в полость сустава
  • Повторяющиеся броски и работа над головой
  • Падение на вытянутую руку
  • Прямой удар в плечо

Первая стадия: острое воспаление вращательной манжеты плеча/субакромиальный бурсит и кровоизлияние.

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Вторая стадия: фиброз и тендинит мышц-вращателей.

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Третья стадия: Частичные и полные разрывы сухожилия вращательной манжеты плеча.

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)Клинические проявления синдрома:

  • Болезненные движения над головой
  • Хруст и боль в области в субакромиального пространства с вращательными движениями
  • Слабость, которая может быть вызвана болью или разрывом вращательной манжеты плеча.
  • Ночная боль (очень частая жалоба у пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча)
  • Плотность задней капсулы является распространенным явлением
  • Слабость и легкая утомляемость в спорте
  • Метатель может заметить снижение скорости в спорте
  • Плохой контроль над лопаткой

Клинические находки при физическом осмотре:

  • Болезненная дуга (признаки Нира и Хокинса)
  • Плотность капсулы
  • Боль при проверке силы вращательной манжеты плеча
  • Слабость, вызванная болью и/или разрывом сухожилий

Дифференциальный диагноз

Шейная радикулопатия

В анамнезе пациента могут быть боли в шее или уменьшение диапазона движений шеи. Обследование может показать признаки нервного напряжения, слабость в распределении нервных корешков, дистальную моторную слабость, дерматомный сенсорный дефицит и возможное снижение глубоких сухожильных рефлексов.

Патология бицепса (теносиновит, частичный и полный разрыв, подвывих)

Физикальное обследование может выявить болезненность в области борозды бицепса, положительную пробу Спида и боль при супинации с сопротивлением. Пациенты могут жаловаться на боль, иррадиирующую от плеча в переднюю часть плеча.

Острый плечевой неврит (синдром Парсонейджа-Тернера)

Острое начало интенсивной нетравматической боли в плече, которая иногда возникает после вирусного заболевания. Интенсивная боль сопровождается слабостью в верхней конечности. Он может поражать несколько областей плечевого сплетения, но может быть изолирован от одного нерва (надлопаточного нерва).

Надлопаточная невропатия

Может быть вызвано сдавлением нерва в надлопаточной вырезке. Это приводит к слабости надостной и подостной мышц.

Киста спиногленоидного ганглия, вызывающая компрессию надлопаточного нерва и слабость только подостной мышцы.

Физикальное обследование обнаружит повышенную слабость наружной ротации только в том случае, если поражен надлопаточный нерв в области остино-гленоидной вырезки.

Кальцифицирующий тендинит

История пациента будет указывать на острое начало боли, часто связанное с фактическим покраснением плеча и наличием кальция во вращательной манжете плеча на рентгенограмме.

Адгезивный капсулит

Пациенты обращаются с болью в плече при работе над головой. Поскольку движения над головой вызывают сильную боль, врачи часто не проверяют диапазон движений на предмет симметрии. Потеря движения во всех плоскостях (но особенно наружная боковая ротация и внутренняя ротация) является диагностическим признаком.

Ушибы

В анамнезе пациента будет указана конкретная травма.

Общие принципы и управление:

  • Модификация активности/отдыха
  • Физиотерапия
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (пероральные и местные)
  • Субакромиальная инъекция в остром периоде (Из-за повреждающего действия и атрофии ткани рекомендуется не более трех инъекций с интервалом не менее трех месяцев.)
  • Лфк и реабилитационная программа

Показания к оперативному лечению:

Абсолютных показаний к оперативному вмешательству при патологии вращательной манжеты плеча нет.

Относительные показания, следующие:

  • Неэффективность консервативного лечения
  • Симптомы разрыва ротаторной манжеты более 50%
  • Стойкие симптомы у пациентов с внутренним импинджментом, которые не улучшаются в течение 3 месяцев консервативной терапии.
  • Стойкие симптомы у пациентов с вторичным импинджментом, которые не улучшаются в течение 3–6 месяцев консервативной терапии.

Аспекты анамнеза влияющие на выбор лечения:

Продолжительность симптомов и степень дисфункции

Возраст пациента

Сопутствующие заболевания пациента

Желание пациента вернуться к спорту/хобби или к физически тяжелой профессии

При наличии данных разрыва вращательной манжеты плеча

Руководящие принципы неоперативной реабилитации:

  • Все объективные данные на оценке включают в себя логическую последовательность упражнений для коррекции биомеханических нарушений, которые были выявлены
  • Избегайте провокационных движений
  • Обязательное выполнение специальных тестов плеча, а также тестов на нестабильность плеча
  • В целом определить склонность к гипермобильности или гипо, исходя из этих данных подбирать упражнения и техники
  • Устранение дискинезии лопатки
  • Правильная техника упражнений, если техника нарушается, то упражнение стоит заменить на другое
  • Пациенты должны получать контролируемую физиотерапию, мануальную терапию 2-3 раза в начале заболевания. Когда пациент демонстрирует хорошую технику выполнения своей программы частоту посещений можно снизить. (2KuhnJ: Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 18:138-160 2009 18835532)
  • Специальные упражнения нужно выполнять ежедневно, а общеукрепляющие 3 раза в неделю, упражнения на проприорецепцию выполнять несколько раз в день
  • Консервативное лечение импиджмента плеча считается безуспешным если не наблюдается улучшения в течение 12 недель программы реабилитации
  • Обычно к 6-9 месяцам достигается максимум терапевтического эффекта от консервативной терапии

Фаза I (0-2 недели)

Цели:

  • Снятие боли и воспаления (применение НПВС)
  • Возможна субакромиальная инъекция местного анестетика и кортикостероида по назначению врача
  • Использование методов (криотерапия, ионофорез, фонофорез, аппарат ТЭН, ультразвук, электростимуляция) для уменьшения боли

Обратите внимание, что исследования не поддерживают использование пассивных методов, включая ультразвук, низкоинтенсивную лазерную терапию и терапию электромагнитным полем, в качестве эффективных методов лечения импинджмент-синдрома, поэтому эти методы следует использовать только в качестве дополнения к лечению, а не в качестве предпосылки лечения на этом этапе.

(Kromer TTautenhahn UdeBie R, et al.: Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: A systematic review of the literature. J Rehabil Med. 41:870-880 2009 19841837)

Модификации активности и отдых, избегание действий, которые усугубляют симптомы.

На этом этапе очень важно научить пациента модифицировать активность и избегать провокаций, чтобы выздоровление шло быстрее.

Необходимо разработать полный пассивный объем движений

Замедлить мышечную атрофию, начав безболезненные изометрические упражнения на ротаторы плеча.

Устранение дискинезии лопатки. Рассмотрите варианты тейпирования лопатки для улучшения положения лопатки в покое.

Техники мануальной и физической терапии:

  1. Мобилизация плечевого сустава I и II степени для уменьшения боли
  2. При наличии гипомобильности плеча применять III и IV степень
  3. Манипуляции или мобилизации грудного отдела, особенно у пациентов с гиперкифозом
  4. Упражнение на разгибание грудного отдела
  5. Обучение пациентов правильной позе сидя с нейтральным грудным отделом

Мягкие мануальные техники:

Некоторые исследования поддерживают использование глубокого массажа мест крепления сухожилия вращательной манжеты и растяжение лучевого нерва для обезболивания у пациентов с импинджмент-синдромом.

(5Senbursa GBaltaci GAtay A: Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 15:915-921 2007 17333123)

Упражнения могут включать пассивные движения плечевого сустава, активную работу локтя и лучезапястного сустава, также полезны упражнения на растяжку. Растяжение следует выполнять в плоскости лопатки, чтобы избежать ущемления структур в субакромиальном пространстве. (Для этого может потребоваться рулон полотенца под локтем, чтобы растянуть внутреннее и внешнее вращение.)

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Существует мало доказательств, подтверждающих частоту и продолжительность упражнений на гибкость, но обычная практика поощряет 3 сета по 60 секунд для каждого упражнения, 2-3 раза в день.

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Уделяйте внимание гибкости туловища и другой руке, программу стоит выполнять 3 раза в неделю.

Наиболее распространенные формы дискинезии лопатки включают вращение лопатки вниз, внутреннее вращение и наклон лопатки вперед. Считается, что отсутствие проприоцепции и сниженная активность передней зубчатой мышцы и нижней трапециевидной мышцы способствуют данному процессу.

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Этапы перехода к следующей фазе:

  1. Полная активная амплитуда работы плеча, симметрична по отношению к другому плечу.
  1. Активный диапазон движения плеча должен быть безболезненным для внутренней и внешней ротации, при этом сгибание плеча в конечном диапазоне может все еще быть болезненным, а болезненная дуга может сохраняться при отведении.
  1. Мышечное тестирование вращательной манжеты не должно быть быть болезненным или должно быть не менее 3 баллов по шкале ВАШ.
  1. Хорошее положение лопатки в состоянии покоя, при котором лопатка находится без признаков внутренней ротации лопатки и без переднего наклона

Фаза II (Со 2 по 8 неделю)

Цели:

  • Пациенты могут начать укреплять следующие движения: внешнюю и внутреннюю ротацию плеча стабилизаторы лопатки. (Укрепление, как правило, должно начинаться с отведения руки в сторону и создание акцентов на работе мелких мышц-стабилизаторов, меньше уделяем внимания дельтовидной, большой грудной и другим крупным мышцам.)
  • Пациент должен быть способен продемонстрировать хороший контроль над лопатками при выполнении всех укрепляющих упражнений.
  • -Базовая цель данной фазы является достижение полного безболезненного пассивного движения плеча.
  • Продолжайте использовать методы, рекомендованные на фазе I, по мере необходимости.
  • Техники мануальной терапии следует продолжать до тех пор, пока пациент не получит полную, безболезненную пассивную амплитуду движений плеча.
  • Агрессивная мобилизация суставов в конце диапазона для пациентов с гипомобильностью может потребоваться (Использование степеней III, IV, V).
  • Мягкотканые техники продолжайте, как в фазе I
  • Упражнения на растяжение/гибкость следует продолжать до тех пор, пока пациент не получит полную, безболезненную пассивную амплитуду движений плеча
  • При необходимости продолжайте упражнения из фазы I, акцент при этом следует делать на саморастяжении капсулы.

Как только пациент достигает безболезненного движения, упражнения на гибкость должны продолжаться для поддержания результата.

Другие лечебные упражнения:

  • Прогрессивные упражнения по стабилизации лопаток, направленные на снижение нарушения нервно-мышечного контроля, снижение слабости, и устранения мышечного дисбаланса.
  • Упражнения, направленные на укрепление нижней порции трапеции
  • Сгибание плеча вперед в плоскости лопатки с гантелью (Упражнение «Полная-пустая банка»).
  • Горизонтальное отведение и приведение с наружной ротацией (При необходимости добавьте гантель)
  • Упражнения, направленные на укрепление средней трапеции.
  • Отжимание от стены «плюс» для передней зубчатой мышцы (рисунок ниже)
  • Прогрессивные изотонические упражнения на укрепление ротаторной манжеты плеча.

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Количество упражнений:

Должно быть 3 подхода от 15 до 20 повторений с формированием ощущения усталости у пациента.

Устойчивость и восстановление мышечной выносливости важно для стабилизации плеча с повторяющимися движениями, особенно над головой.

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Прогресс укрепления ротаторов с гантелью или Thera-Band с полотенцем под локтем для увеличения отведения плеча

Как только пациент сможет продемонстрировать хороший контроль лопатки с минимальным ощущением усталости, с тремя полными циклами по 20 повторений можно переходить к более прогрессивным упражнениям.

Пациент должен уметь выполнять следующие упражнения:

  • Упражнения с идеальным лопаточным контролем.
  • Стоя и/или лежа упражнение «полная пустая банка» с гантелей без боли
  • Наружная и внутренняя ротация плеча при отведении 90 градусов

Окончательная прогрессия включает в себя укрепление с Thera-Band с хорошим лопаточным управлением (рисунок ниже)

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Продолжайте укрепление мышц нижней и средней трапеции, передней зубчатой, а также укрепление мышц вращательной манжеты. Особое внимание уделяйте ротатором плеча.

Сенсомоторные упражнения:

  • Ритмическая стабилизация — 3 подхода по 30–60 секунд
  • Переход на более высокий уровень в замкнутой кинетической цепи и выполнение стабилизационных упражнений — 3 подхода по 30–60 секунд
  • Стабилизационные упражнения с использованием маленького медицинского шарика у стены (рисунок ниже)

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Упражнения для увеличения мышечной силы:

  • Начните упражнения на увеличение выносливости ротаторной манжеты. Упражнения должны

выполнятся в течение 3 сетов по 30-60 секунд в каждом до возникновения мышечной усталости.

  • Используйте Bodyblade — под углом 0° и

под углом 90° (рис.ниже)

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Основные критерии перехода к следующему периоду:

  • Полная амплитуда движений плеча без боли
  • 70% силы мышц плеча по сравнению с другой стороной

Наиболее достоверное и надежное измерение силы – это использование ручного динамометра для оценки всех мышц плеча (включая вращательную манжету)

Этап III (С 6 по 24 неделю)

Цели

Цели этого этапа реабилитации заключаются в том, чтобы восстановить полную силу плеча. Пациент должен иметь возможность возобновить работу

По всем повседневным действиям без боли, слабости или усталости. Большинству пациентов не требуется

физиотерапия после этой фазы, если они не

планировали возвращение к спорту более высокого уровня.

Методы прогрессивного увеличения

Пациент должен иметь полную активную и пассивную амплитуду во всех плоскостях

Методы мануальной терапии

Продолжение работы как на предыдущих периодах

Методы мягких тканей

Продолжение работы как на предыдущих периодах

Техники растяжения и гибкости

Продолжение работы как на предыдущих периодах

Другие упражнения:

  • Изотонические упражнения ротаторной манжеты с прогрессом
  • Увеличение веса или сопротивления, Thera-bend Работа на ротацией в нейтральном положении плеча с прогрессом (3 сета по 10 и более повторений, 3 раза в неделю
  • Переход в работу под углом 90° — 3 сета по 10 и более повторений. Делать 3 раза в неделю
  • Горизонтальное смещение плеча под углом 135° с внешнем вращением — 10 раз по 10 секунд, один раз в день
  • Прогресс укрепления передней зубчатой мышцы в положении планки — 3 раза по 10 повторений; 3 раза в неделю
  • Упражнения по укреплению стабилизаторов лопаток
  • Укрепление верхней, средней и нижней трапеции — 3 раза по 10 повторений; 3 раза
  • в неделю
  • Тренировка мышц пресса— 3 сета по 10 повторений; 3 раза в неделю

Прогресс упражнений должен быть направлен на выполнение упражнений под углом 90° в плоскости работы лопасти, особенно при подготовке спортсмена к возвращению к занятиям.

Сенсомоторные упражнения

Стабилизация на колеблющейся доске в планках — 3 раза по 30 секунд, 3 раза в неделю

Работа по всему диапазону движений с большим количеством повторов

Стабилизация на BOSU — 3 раза за 30 секунд; 3 раза в неделю

Техники для увеличения мышечной силы, мощности,

и выносливости:

Прогресс работы с мышцами вращательной манжеты в разных положениях

Плиометрика

Инициировать плиометрические движения верхних конечностей в конце этой фазы

реабилитации только в том случае, если пациент планирует вернуться к спорту.

Подбрасывание и ловля на батуте легким медицинским мячом —

плечо в положении 90°/90° (рисунок ниже)

Протокол реабилитации при импиджменте плеча (без операции)

Захват и бросок с помощью медицинского мяча с плеча в положении 90°/90°

Эксцентричная внутренняя и внешняя ротация с медицинским шаром или Thera-Band

Основные этапы перехода к продвинутым спортивным тренировкам:

  • Полная безболезненная амплитуда
  • Полная одинаковая сила плеча и выносливость
  • Удовлетворительное клиническое обследование специалистом
  • Возможность возобновить всю повседневную деятельность без проблем

Этап IV: Возвращение к спорту (24 недели и далее)

Этот этап реабилитации необходим только для спортсменов.

Реабилитация фокусируется на спортивной подготовке и совершенствовании

Навыков всего тела. Он может включать в себя силовые программы,

Функциональные программы и др.

Прогрессивная программа метания, тренировка гольфиста или теннисиста и т.д.

Критерии для возвращения в спорт:

  • В этот момент у спортсмена должна быть полная сила и выносливость плеча по сравнению с другим, о чем свидетельствует ручная динамометрия.
  • В зависимости от вида спорта, спортсмены должны пройти определенные функциональные тесты верхних конечностей перед началом тренировок.

В качестве примера можно привести следующие:

  • Испытание на стабильность верхней конечности с замкнутой кинетической цепью
  • Тест на толкание ядра сидя
  • Индекс эффективности функционального броска (для бейсбола)
  • Выполнение интервальной программы для конкретного вида спорта

Хотите быть в курсе наших протоколов?

Подписывайтесь в Telegram. В нем мы выкладываем много полезных материалов о реабилитации и разбираем кейсы пациентов.

Используемая литература:

  1. Kibler B, Sciascia A: Current concepts: scapular dyskinesis. J Sports

Med 44:300–305, 2010.

  1. Kuhn J: Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A

systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation

protocol. J Shoulder Elbow Surg 18:138–160, 2009.

  1. Kromer T, Tautenhahn U, deBie R, et al: Effects of physiotherapy

in patients with shoulder impingement syndrome: A systematic

review of the literature. J Rehabil Med 41:870–880, 2009.

  1. Selkowitz DM, Chaney C, Stuckey SJ, et al: The effects of scapular

taping on the surface electromyographic signal amplitude of shoulder

girdle muscles during upper extremity elevation in individuals

with suspected shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports

Phys Ther 11:694–702, 2007.

  1. Senbursa G, Baltaci G, Atay A: Comparison of conservative treatment

with and without manual physical therapy for patients with

shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical

trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15:915–921, 2007.

  1. Ellenbecker T, Cools A: Rehabilitation of shoulder impingement

syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J

Sports Med 44:319–327, 2010.

  1. Cools A, Dewitte V, Lanszweert F, et al: Rehabilitation of scapular

muscle balance: Which exercises to prescribe? Am J Sports Med

35:1744–1751, 2007.

  1. Boettcher C, Ginn K, Cathers I: Which is the optimal exercise to

strengthen supraspinatus? Med Sci Sports Exerc 41:1979–1983,

2009.