Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операции

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операции

Данные

Основная возрастная группа пациентов от 20 до 30 лет. Из них 70% мужчин и 30% женщин.

В общем и целом, практически любой вид спорта, особенно контактный является причиной подобной травмы. Конкретными примерами являются футбол, регби, баскетбол, катание на лыжах и другие. Большая вероятность повреждения безусловно для игроков из контактных видов спорта.

Медиальная коллатеральная связка колена (MCL) начинается на медиальном мыщелке бедренной кости и крепится примерно на 5 см дистальнее линии сустава большеберцовой кости. Она имеет среднюю длину 11 см и ширину 1,5 см. Медиальная часть связок колена состоит из трех слоев, MCL находится во втором слое. Она состоит из поверхностного и глубокого тяжа и является основным стабилизатором медиальной части колена.

Глубокая часть MCL образует утолщение в средней части медиальной суставной капсулы и прикрепляется к медиальному мениску. Она также имеет прикрепления к полуперепончатой ​​мышце через несколько волокнистых тяжей.

Поверхностная часть MCL сходится с задней косой связкой, образуя заднемедиальную суставную капсулу. Недавно было показано, что эта структура также играет важную роль в стабильности колена.

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операцииТравма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операции

MCL функционирует как статический стабилизатор медиальной части колена, противостоя вальгусной деформации и излишней наружной ротации. Поверхностная часть MCL является основным ограничением вальгусной нагрузки, когда колено находится в слегка согнутом положении.

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операцииБольшинство травм MCL происходит при прямом ударе по латеральной части колена при небольшом его сгибании.

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операцииТяжесть повреждений MCL оценивается по шкале от I до III

  • При травме I степени наблюдается частичный разрыв связки без нарушения целостности при тестировании, только симптомы боли и отека местно.
  • Повреждения II степени заключаются в частичном разрыве тканей с нестабильностью сустава до 5 мм при тестировании, а также симптомы боли и отека.
  • Полные разрывы связки MCL III степени приводят к полной нестабильности сустава при вальгусной оценке более чем на 100

Влияющие факторы

  1. Вальгусная деформация коленей (увеличение угла Q)
  2. Антеверсия бедра
  3. Предыдущая травма MCL и недостаточность передней крестообразной связки

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операции

К внешним факторам может относиться покрытие в футболе, крепления на лыжах или сноуборде и другие.

Прямой внешний фактор – это прямой удар с внешней стороны колена.

Иногда может быть вращательный компонент травмы, например резкое наружное вращение голени относительно бедренной кости, так как MCL также обеспечивает значительное ограничение наружной ротации большеберцовой кости. В этом механизм схож с травмой передней крестообразной связки.

При осмотре находится боль и отек местно, болезненность при пальпации MCL, снижение диапазона движения колена.

Положительные вальгусные ортопедические тесты.

Часто положительные тесты на повреждение медиального мениска, так как особенность анатомии связки — это соединение волокон с медиальным мениском.

Ранний период после травмы

  • В ранний период после травмы соблюдение протокола RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) или покой, холод, компрессия(иммобилизация), повышенное положение ноги
  • Использование НПВП по назначению врача
  • Физиотерапия
  • Ограничение весовой нагрузки при травмах II и III степени, при первой степени по усмотрению физического терапевта
  • Ношение ортеза

Изолированные повреждения MCL I и II степени всегда лечатся консервативно.

Показания к хирургическому лечению

  1. Хирургия показана в случаях комбинированного повреждения, такого как ACL/MCL
  2. Стойкая нестабильность колена после 3 месяцев активной реабилитации
  3. Постоянная боль свыше 6 месяцев после травмы
  4. Другие сочетанные травмы колена, требующие оперативного лечения

Принципы базовой не оперативной реабилитации

  • Защищать поврежденные ткани
  • Уменьшение боли и отека
  • Восстановление подвижности и силы
  • Улучшение выносливости
  • Возвращение в спорт на срок до 8 недель (зависит от степени)
  • Регулирование вальгусного наклона колена
  • Составление полного плана лечения, чтобы пациент имел реалистичные ожидания прогресса

Онлайн протокол

Дополнительно мы можем предложить вам приобрести протокол с видео-демонстрацией всех упражнений после операции на поясничном отделе позвоночника!

Фаза I (0-2 недели)

  • Ходьба на костылях, сначала без нагрузки, затем с частичной нагрузкой
  • Ношение ортеза с жесткими вставками по бокам, причем травмы I степени не требуют ортеза или какой-либо другой фиксации
  • Протокол RICE
  • Применение НПВП по назначению
  • Применение импульсного ультразвука (Daniel Lorenz, course notes for “Thermal Agents in Rehabilitation: Evidence-Based Update,” 2010)
  • Электростимуляция (может временно облегчить боль)
  • Интерференционный ток (IFC) может влиять на отек

Из мануальной терапии применяются различные варианты мобилизации надколенника. Мягкие мануальные техники для борьбы с отеком, и для оптимизации созревающего коллагена.

Упражнения:

  • Пассивная разработка движений колена (разгибание и сгибание)
  • Растяжка задней поверхности бедра и голени
  • Тренировка четырехглавой мышцы
  • Тренировка ягодичных мышц
  • Тренировка мышц голени

Комплекс MCL укреплен в области гусиной лапкой и дополнительно напрямую прикрепляется к сухожилиям медиальной широкой мышцы и полуперепончатой ​мышцы. Поэтому можно предположить, что чрезмерное натяжение этих сухожилий может привести к увеличению нагрузки на заживающий комплекс MCL, поэтому растяжка и снижение нагрузки на эти структуры имеет смысл.

  • Общеукрепляющие упражнения корпуса и верхних конечностей

Спортсмен должен как можно дольше продолжать обычный режим упражнений, чтобы поддерживать физическую форму для конкретного вида спорта, а также развивать силу в неповрежденных конечностях.

Некоторые тренировки нижней части тела, возможно, придется ограничить или изменить. Упражнения на стабилизацию кора следует продолжать планками во фронтальной и сагиттальной плоскостях, упражнениями на брюшной пресс и укреплением разгибателей позвоночника.

Тренировка верхней части тела должна продолжаться с минимальными ограничениями. Следует проявлять осторожность, чтобы защитить поврежденное колено в тренажерном зале, тренируясь аккуратно, использование бандажа обязательно для безопасности в этом периоде.

Полноценные силовые тренировки для нижней части тела следует возобновлять как можно быстрее после травм I степени.

Главные мышцы, которые стоит учитывать при составлении плана тренировок:

  1. Четырехглавая мышца бедра, мышцы задней поверхности бедра, икроножная мышца
  2. Ягодичные мышцы для уменьшения вальгусного наклона колена в будущем
  3. Мышцы корпуса

Обязательно должны вводиться сенсомоторные упражнения (SLS).

Сначала SLS следует выполнять на устойчивой поверхности с открытыми глазами. Как только это будет выполнено с легкостью, глаза закрываются для устранения зрительный информации и это создаст большую проблему для системы проприоцепции, а следовательно, тренирует ее.

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операции

Как только пациент демонстрирует хороший динамический контроль на устойчивой поверхности, эти упражнения следует выполнять на неустойчивой поверхности, такой как доска с биомеханической платформой (BAPS), диск, мат из пеноматериала или BOSU.

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операции

Стоит избегать приведения бедра в упражнениях, так как это создаст вальгусную нагрузку на колено. Сделать акцент на сгибание, разгибание, и отведение, также выполнения «мини приседаний». Дополнительно можно выполнять выпады, жим ногами, подъемы на носки и др.

 

Тренировка мышечной выносливости может быть достигнута с помощью большого количества повторений во время упражнений и использования стационарного велосипеда или эллиптического тренажера.

Функциональные упражнения могут выполняться или модифицироваться по мере необходимости в соответствии со специфическими потребностями спортсмена. Например, Выпады с диагональным сопротивлением.

Травма медиальной коллатеральной связки колена. Протокол реабилитации без операции

Критерии перехода на следующий период:

  • Полная пассивная амплитуда сгибания и разгибания колена, с минимальной болью или без нее
  • Восстановление нормальной походки

Фаза II (2-4 недели)

Костыли по мере необходимости, постепенно отучаем пациента переводя на один костыль, и далее без. Походка должна нормализоваться через 4 недели после травмы.

При необходимости ортез можно продолжать носить.

Мобилизации надколенника при необходимости, а также большеберцово-бедренная мобилизация может быть использована на этом этапе, если есть стойкая скованность в конечном диапазоне сгибания или разгибания.

Переднее скольжение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости может улучшить амплитуду при разгибании колена.

Следует соблюдать осторожность при травмах III степени, так как мобилизация большеберцово-бедренной кости может создать нежелательную нагрузку на другие связки, такие как передняя крестообразная связка (ПКС), особенно если мобилизация выполняется при небольшом сгибании.

Упражнения на гибкость нижней конечности следует выполнять без ограничений, а амплитуду движения следует увеличить до уровня контралатеральной конечности.

В случаях травм III степени растяжение приводящих мышц может потребовать более медленного прогрессирования, а полная амплитуда движений может быть достигнута только в 3-й фазе реабилитации. Боль следует использовать как ориентир.

Глубоких приседаний, выпадов или жима ногами на полную амплитуду следует избегать при травмах III степени. При травмах III степени следует также избегать сгибания более 90°

Как обсуждалось в Фазе I, нагрузку могут создавать терапевты, или самим спортсменом посредством движений других конечностей или с использованием эспандеров, гантелей или силовых тросов.

Сенсомоторные упражнения следует выполнять без использования ортеза, если пациент демонстрирует нормальную функциональную стабильность и полную уверенность во время тренировки.

В этом периоде на усмотрение специалиста начинается программа бега, и начальная плиометрика (двусторонние прыжки по ровной поверхности).

Во время прыжковых упражнений необходимо уделять особое внимание механике приземления, чтобы обеспечить правильное движение коленей и избежать чрезмерного вальгусного наклона в колене. Для правильного положения во время эксцентрического приземления требуется достаточная сила бедер и корпуса. Механика стопы и голеностопного сустава также должна быть оценена на наличие чрезмерной пронации при приземлении, так как эта механическое нарушение может привести к чрезмерному вальгусу колена.

Критерии перехода на следующий период:

  • Полная амплитуда движений колена без боли
  • Нет отека при легкой активности
  • Отсутствие динамических нарушений колена во время упражнений

Фаза III (недели с 4 по 8)

  1. Отказ от использования костылей
  2. Отказ от использования ортеза, в редких случаях допускается
  3. Лед можно использовать, как и прежде при болевом синдроме

Мануальная терапия и мягкие техники.

Большеберцово-бедренные мобилизации, например переднее или заднее скольжение можно использовать в конечных диапазонах физиологической амплитуды движения, если есть какая-либо скованность в колене.

Ротационные мобилизации могут потребоваться для восстановления сопутствующей наружной ротации или внутренней ротации со сгибанием колена.

Поперечно-фрикционный массаж можно продолжать применять над заживающей связкой.

Растяжка и упражнения.

Растяжка мягких тканей нижних конечностей должна продолжаться как на уровне до травмы.

Проприоцептивная нервно-мышечная фасилитация (PNF) может использоваться для динамической растяжки. Техники PNF также способствует улучшению нервно-мышечной реакции на динамические нагрузки.

На этом этапе восстановления режимы упражнений должны быть на уровне до травмы для пациентов с любой степенью тяжести повреждения MCL.

Тренировка мышц ничем не ограничена, и все упражнения должны выполняться с переносимостью пациента на полной скорости, если нагрузку не добавили ранее.

Задача вернутся к упражнениям с такой же скоростью и силой, как и до травмы на 80% или более.

Плиметрические упражнения.

  • Прыжки на ящик
  • Зигзагообразные прыжки
  • Раздельные прыжки
  • Прыжки на одной ноге вперед, назад и в стороны

Плиометрические упражнения можно выполнять по мере переносимости пациентом. 

Тренировки по бегу и ловкости должны продолжаться.

Упражнения на ловкость должны соответствовать виду спорта, которым занимается пациент.

Некоторые спортсмены с травмами III степени вернутся к тренировкам на этом этапе, а большинство спортсменов с разрывами MCL II степени могли уже вернутся к прежним спортивным тренировкам.

Критерии перехода на следующий этап:

  • Успешное завершение беговой программы
  • 90% от нормальной силы при изокинетическом тестировании
  • Функциональные и спортивные тесты без нарушений

Фаза IV (недели с 8 по 12)

Вместо жесткого ортеза используется мягкий тейп или мягкий ортез во время занятий спортом. При необходимости после тренировки можно продолжать прикладывать лед.

Мануальная терапия и методы мягких техник больше не требуются.

Спортсмен теперь может выполнять свои обычные упражнения на растяжку и может делать это самостоятельно или с тренером.

Ограничений для занятий нет.

Программы упражнений должны вернуться к уровню до травмы, и спортсмен может в полной мере участвовать в регулярных тренировках команды.

Спортсмен должен вернуться к полноценным занятиям спортом на этом этапе реабилитации.

Советы и рекомендации по повышению производительности:

Повышение производительности должно происходить во время фазы III или IV. На этом этапе физиологическое восстановление тканей стабильно, объем движений должен быть полным, а сила должна быть нормальной. Терапевтические сеансы могут продолжаться реже, по мере необходимости, для наблюдения за состоянием и прогрессом спортсмена.

Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому или более интенсивному вмешательству:

  • Напомню, что хирургическое лечение НЕ показано при изолированных повреждениях I или II степени.
  • Было продемонстрировано, что снижение контроля сустава может сохраняться после заживления тканей при травмах III степени.
  • Авторы выбирают консервативное лечение всех изолированных повреждений III степени; однако в случаях хронической нестабильности или постоянной боли может потребоваться хирургическое вмешательство.
  • Также хирургическое вмешательство требуется при сочетанных травмах.

Хотите быть в курсе наших протоколов?

Подписывайтесь в Telegram. В нем мы выкладываем много полезных материалов о реабилитации и разбираем кейсы пациентов.