Реабилитация (лечение) после открытой передней стабилизации плеча с костной пластикой (Операция Латардже)

Показания к хирургическому лечению

1. Рецидивирующая передняя нестабильность плечевого сустава.
2. Хроническая нестабильность с рецидивирующим вывихом.
3. Впервые возникшая нестабильность у молодого, спортивного пациента.
4. Известная костная патология гленоида и/или головки плечевой кости.
5. Неэффективность консервативного лечения в течение 3-6 месяцев
6. Неэффективность предшествующих хирургических вмешательств по поводу нестабильности передней стенки для устранения недостаточности проблем мягких тканей.

Главные моменты хирургической операции:

1. Существует 2 основных варианта хирургической техники открытой передней стабилизации плеча: с костной пластикой и без нее.

В процедуре, которая не включает костную пластику есть два варианта лечения подлопаточной мышцы, которые будут служить ключевым отличием как в хирургической процедуре, так и в ходе реабилитации.

2. Важно иметь представление о том какой тип костного трансплантата выбран, поскольку нет четких доказательств того, что какой-то лучше, однако в целом для пациентов лучше иметь трансплантат с гребня подвздошной кости (процедура Латарджета)

Основные этапы хирургической операции:

1. Пациент в положении «лежачего кресла»
2. Общий наркоз может быть дополнен регионарной (т.е. межлестничной) блокадой.
3. Дельтопекторальный разрез в открытом разрезе Банкарта длиной примерно 6 см, начинающийся снизу чуть выше подмышечной складки и продолжающийся вверх латеральнее клювовидного отростка.
4. Два варианта того, как обращаться с сухожилием подлопаточной мышцы, показаны ниже на картинке

Операция Latarjet: перенос клювовидного отростка. Процедура такая же, как и при открытой коррекции нестабильности плеча, со следующими дополнениями и модификациями.

После определения дельтопекторального интервала клювовидный отросток отделяют сверху и отделяют от мягких тканей. Малая грудная мышца прикрепляется медиально. Клювовидно-акромиальная (СА) связка остается слева от клювовидного отростка и имеет длину около 1 см. Затем СА-связку пришивают к капсуле плеча, отведенной вниз по медиальной части гленоида. Таким образом достигается некоторое удлинение капсулы, и капсула может быть восстановлена ​​с помощью СА-связки для восстановления капсулы с сохранением наружной ротации руки.

Факторы, которые могут повлиять не реабилитацию:

1. Лечение подлопаточной мышцы будет диктовать ход ранних стадий реабилитации
2. Удаление подлопаточной мышцы потребует более медленного курса реабилитации, особенно при усилении внутреннего вращения (IR) и ограничении внешнего вращения (ER)
3. Разделение подлопаточной мышцы позволит более агрессивно прогрессировать с усилением IR, но также может потребовать ограничения ER
4. Восстановление капсулы может добавить ограничения движений, особенно при наружном вращении и отведении.

Руководящие принципы послеоперационной реабилитации:

1. Адаптация протокола к конкретной хирургической технике
2. Базовое заживление от 8 недель
3. Активная внутренняя ротация должна быть ограничена в течение 6 недель после операции, а пассивная наружная ротация должна быть достигнута более быстро и без агрессивных способов

Фаза I (0-3 недели)

Цели:

1. Свести к минимуму послеоперационную боль и воспаление
2. Обучение пациентов в отношении факторов повреждения для трансплантата и мягких тканей.
3. Подчеркните важность правильного положения, чтобы обеспечить заживление разреза и свести к минимуму нагрузку на заживление мягких тканей и защитить костный трансплантат
4. Обязательное общение хирурга и физического терапевта относительно восстанавливаемых мягких тканей и костных структур
5. Поддерживайте движение локтя, запястья и кисти, а также изометрический тонус в мышцах лопатки

Важные моменты периода:

1. Пациент и терапевт должны понимать смысл ограничения активной внутренней ротации первые 6 недель, а также не ставить выбор агрессивных мануальных техник, так как это может нанести вред процессу заживления трансплантата.
2. Мышечные спазмы часто являются генератором боли, поэтому работа с мягкими тканями грудных мышц может быть эффективна
3. Слинг на 6-8 недель после операции (рис.ниже) Иммобилизация в течение как минимум 4 недель рекомендуется большинством; другие рекомендуют от 5 до 6 недель. Это зависит от хирурга.

Работа с болью складывается из приема обезболивающих при необходимости, электромистимуляции, прикладывание холода местно от 5-6 раз в день.

Пациентам рекомендуется использовать подушки и валики, чтобы занять «удобное положение» плеча (отведение 20 граудусов) в нейтральном положении, или в легкой внутренней ротации.

Это положение уменьшает нагрузку на ткани и способствует быстрому заживлению.

Техники постепенного улучшения диапазона движений.

Мануальные техники и пассивные упражнения:

1. Пассивные движения кисти и локтя
2. Допускаются активные движения в локтевом суставе
3. Пассивные начальные движения в плечевом суставе в разных направлениях

2 неделя после операции – пассивное сгибание на 100 градусов, 15 градусов наружной ротации

3 неделя – пассивное сгибание плеча при отведении 30 градусов и наружной ротации 45 градусов

4. Нет активного диапазона движения плеча в течение первых 4-5 недель

Методы мягких тканей для верхней мускулатуры (мышцы поднимающей лопатку и верхней части трапециевидной мышцы), мышц передней части плеча (грудных мышц) помогают снизить спазм и боль, и увеличить пассивный диапазон движений.

Для элитного спортсмена укрепление нижней части тела может безопасно продолжаться в раннем послеоперационном периоде. Стационарный велосипед можно использовать для поддержания сердечно-сосудистой системы. Плиометрическая нагрузка на нижний регион допускается через 8 недель после операции.

Упражнения:

1. Упражнения Кодмана с опорой или коротким рычагом на этом этапе три раза в день и более
2. Сжимание эспандера кистью
3. Хватательные упражнения на кисть

 

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Минимальная болезненность
2. Пациент выполняет все рекомендации раннего периода и знает о них
3. Нет признаков отторжения трансплантата и усиления воспаления

Фаза II ( 3- 6 недель)

Цели:

1. Предотвратить потерю амплитуды кисти, запястья и локтя
2. Защита трансплантата и восстановление мягких тканей
3. Безболезненный диапазон в пределах послеоперационных ограничений для предотвращения тугоподвижности сустава
4. Устранение послеоперационной боли и отека

Боль часто локализуется в этом периоде в надостной мышце, или субакромиальном пространстве. Это может быть следствием пассивной работы над наружной ротацией. Данную боль активно может снизить продолжение работы с мягкими тканями в области плеча. Кроме этого, щадящая мобилизация суставов тоже крайне позитивно влияет на восстановление (заднее скольжение 1-2 степени).

Тепло или холод может применяться к группе грудных мышц, если пациенту трудно расслабиться для мобилизационной работы.

Упражнения и техники данного периода:

1. Нет активных движений плеча
2. Пассивные сгибания и горизонтальные движения плеча без боли
3. Пассивная наружная ротация 45 градусов, а также до 45 градусов при отведении 30 градусов
4. Продолжение техник первой фазы
5. Мягкие мобилизационные техники на плече 1-2 степени
6. Начните мобилизацию рубцов в данном периоде
7. Можно начать активное вращение туловища или грудной клетки при ношении слинга.
8. Пассивные движения плеча с палочкой (рис.ниже)

Элитные спортсмены могут начать односторонние упражнения на баланс нижних конечностей и проприоцептивные упражнения, баланс на одной ноге с движениями головы.

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Нет отека и боли
2. Подвижность локтя, запястья в пределах нормы
3. Полный пассивный диапазон движений плеча, кроме наружной ротации к концу 6 недели

Фаза III ( 6 – 10 неделя)

Цели:

1. Полный безболезненный конечный диапазон активных движений без ощущения нестабильности
2. Постепенный, безболезненный устойчивый возврат наружной ротации и отведения в конце диапазона
3. Восстановление нормальной артрокинематики плеча
4. Максимально увеличить силу стабилизаторов лопатки и восстановить прочность вращательной манжеты плеча

Важные моменты периода:

Когда пациент начинает выполнять активные движения у него могут наблюдаться признаки импиджмента плеча. Продолжайте выполнять работу с мягкими тканями, чтобы устранить этот момент. С осторожностью используйте мобилизацию плеча книзу и кпереди. Восстановите плече-лопаточный ритм (активация ретракторов лопатки и передней зубчатой мышцы).

Продолжайте суставные мобилизации, чтобы облегчить плече-лопаточный ритм. Продолжайте пассивные и активные движения плеча до полной амплитуды к 10 неделе.

Продолжайте растягивать группы мышц плечевого пояса (т. е. большой, малой грудных, поднимающей лопатку, верхней части трапециевидной).

Начинайте изометрические упражнения на внутреннюю ротацию после 6-й недели. Начинайте мягкую подготовку бицепсов, трицепсов, дельтовидных мышц, средней и нижней части трапеций и наружной ротации плеча на 6-й неделе.

Используйте полотенце или ленту для достижения конечного конечного диапазона движений в плече.

Упражнения на лопатку в замкнутой цепи начинаются на 8 неделе, что позволяет пациенту улучшить кинетику лопатки.

Другие упражнения:

1. Депрессия лопаток по малой дуге в положении сидя на 6-й неделе.
2. Ретракция лопатки сидя на 6 неделе.
3. Трехэтапное упражнение на лопатки «I» лежа на 8-10 неделе.
4. Изометрические упражнения на сгибание, разгибание и отведение на 6 неделе.
5. Прогрессируйте до тяги с легким эспандером на 8-й неделе.
6. Наружная ротация без сопротивления.

1. Лопаточный PNF в положении лежа на боку; повторяющиеся изометрические движения, переходящие в медленные развороты.
2. PNF в положении лежа на спине; ритмическая стабилизация, переходящая в медленные развороты.
3. Локтевой ПНФ.

 

Плиометрика вводится для нижнего региона на 8-й неделе у элитных спортсменов.

Также эффективны функциональные упражнения корпуса и плеча (рис.ниже), улучшение мобильности грудного отдела позвоночника.

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Полный диапазон всех движений
2. Правильный плече-лопаточный ритм
3. Мышечная сила мышц плеча 4+ или 5 баллов
4. Полная подвижность суставов

Фаза IV (10 -14 неделя)

Цели:

1. Введение плиометрических нагрузок
2. Работа плеча в положение над головой
3. Отработка спортивных паттернов

Важный момент периода:

Для достижения конечного диапазона движений в суставе будет полезна осторожная передняя, нижняя или комбинированная передне-задняя или нижняя мобилизация суставов. Уделяйте внимания растяжке малой грудной мышце.

Может использовать кинезиотейп для активации паралопаточных мышц, а также для контроля работы плеча.

Продолжайте мобилизацию рубцов и мягких тканей, как описано на предыдущих этапах.

Упражнение полная банка до 90 градусов с легким весом.

Добавьте шаблоны PNF с лентами для сопротивления и самостоятельной работы пациента.

Прогрессивные отжимания от стены или скамьи.

Введение плиометрических упражнений на бросок и ловлю мяча. Специализированные упражнения на ловкость для элитных спортсменов.

Другие возможные упражнения данного периода:

Фаза V (14-24 недели) – возвращение в спорт

Цели:

1. Вернитесь к спорту, когда полная амплитуда движений и сила на уровне 90% контралатеральной конечности.
2. Поддержание стабилизирующей силы мышц лопатки.
3. Максимальная сила и выносливость корпуса.
4. Оптимизируйте механику броска и ловкость.
5. Предотвратить травму в будущем.

Критерии возвращения в спорт:

1. Отсутствие боли при специфических спортивных движениях.
2. Полный активный и пассивный плечевой диапазон без боли.
3. Сила мышц равна 90% контралатеральной конечности или больше.
4. Нет признаков нестабильности