Протокол: Субакромиальная декомпрессия плечевого сустава

Показания к хирургическому лечению плечевого сустава

• Неэффективность консервативного лечения в течение 3–6 мес.
• Постоянная боль, связанная с активностью, которая ограничивает функцию плеча
• Неэффективные предыдущие попытки неоперативного лечения, включая нестероидные препараты, модификацию активности и последовательную программу реабилитации.
• Отсутствие эффекта от инъекции стероидов
• Визуализирующие исследования также указывают на диагноз импинджмента плеча
• Временное обезболивание инстилляцией местного анестетика в субакромиальное пространство

Общие принципы реабилитации плечевого сустава

• Включает ли акромиопластика дополнительные данные по реабилитационному ограничению (какие структуры вовлечены дополнительно)
• Форсированные пассивные движения могут препятствовать процессу заживления и могут вызвать скованность и патологический паттерн
• Строгие соблюдения рекомендаций по срокам

Послеоперационные дни	Иммобилизация плеча	Упражнения	Ограничения
0-14 дней	Используется	Маятниковые упражнения (Кодмана) Велотренажер	Повседневная деятельность рукой
2-4 недели	Нет	Пассивные и активные движения	Повседневная деятельность рукой
4-8 недель	Нет	Упражнения с гимнастической лентой, можно добавлять бег и велотренажер	Избегать упражнений с весом
8-12 недель	Нет	Вспомогательные растяжения до 180 градусов	Плиометрика
Больше 12 недель	Нет	Подготовка к спорту	Активные ударные нагрузки

Фаза I (0-14 дней после операции)

Важные моменты

Пациентов необходимо регулярно (не реже чем раз в 3 недели) тщательно контролировать на предмет скованности и ограничения.

Важно вводить ранние пассивные упражнения чтобы снизить к минимуму долгосрочные проблемы. Однако избегать чрезмерных растяжений на ранних стадиях (первые 4-6 недель), чтобы не усиливать воспаление.

Ортез (косынка) носится первые 14 дней, далее по необходимости.

НПВС стоит пить только в крайних случаях, при выраженной боли, они ингибируют воспаление и снижают функцию тромбоцитов.

Цели

1. Свести к минимуму последствия иммобилизации
2. Уменьшить боль
3. Увеличить пассивную амплитуду
4. Убедиться в отсутствии признаков воспаления в области рубца

Холод прикладывается местно каждый час на 15-20 минут первые 5-7 дней, далее реже, по необходимости.

Обязательно обучение пациентов, как использовать валики чтобы найти удобное положение для сна. Лучше использовать высокое положение Фаулера для сна.

Мануальные техники

1. Пассивные движения локтя и запястья
2. Мягкие мануальные техники плеча, лопатки, предплечья
3. Мобилизации I-II уровня на плече
4. Пассивные сгибания плеча до 45 градусов

Упражнения

1. Упражнение Кодмана
2. Активные сгибание и разгибание локтя, кисти
3. Велотренажер, ходьба по беговой дорожке

Фаза II (2-4 недели)

Цели

1. Продолжение целей первой фазы
2. Увеличение прогресса в амплитуде пассивных движений
3. Отказ от ортеза
4. Введение активных движений на усмотрение специалиста

Важные моменты

Можно использовать физиотерапевтические процедуры, однако НЕЛЬЗЯ не отменять самостоятельные упражнения.

Упражнения выполняются 2-3 раза в день, ежедневно, по 20 минут.

Избегать чрезмерного растяжения тканей.

Фаза III (4-8 неделя)

Цели

1. Амплитуда активного сгибания (отведения) 150 градусов
2. Активная наружная ротация 50 градусов
3. Нормализация плече-лопаточного ритма
4. Введение укрепляющих упражнений на ротаторы

Мануальные техники выполняются по мере необходимости на усмотрение специалиста, в основном для пациентов с проблемой пассивных движений.

Пассивные растяжения выполняются для достижения полной пассивной амплитуды во всех направлениях.

Активные упражнения с Thera-Band начинаются со сгибания, разгибания и внутренней и наружной ротации, затем отведение.

Упражнения выполняются от 45 до 60 повторений.

Фаза IV (8-12 недель)

Главное должна быть полная пассивная амплитуда, если этого не было достигнуто, то уже можно применять более жесткие техники для растяжки. Обязательно увеличьте пассивную амплитуду, чтобы не возникало проблем с активными движениями.

Если требуется можно использовать инструментальные мобилизации мягких тканей, включая рубец.

Исследования показали, что пациенты, поддерживающие правильную механику лопаточно-грудного отдела, получают значительно меньше травм в целом.

Цели

1. Нормальный плече-лопаточный ритм
2. Полная пассивная и активная амплитуда
3. Активная амплитуда с минимальной болью или дискомфортом
4. Мышечные тесты на ротаторы 5\5 с мин.дискомфортом

Упражнения

1. Начинать специальные спортивные упражнения, такие как «Полная, пустая банк» (Jobe exercises) с постепенной прогрессией нагрузок
2. Избегать только высокоинтенсивной работы выше амплитуды сопротивления плеча. Лед используется после тренировка на 20 минут. Тренировки ежедневные.
3. Вводятся начальные плиометрические нагрузки на короткие дистанции с легким весом (после 20 недель можно делать полноценные нагрузки)

Критерии возвращения в спорт

1. Полная и правильная механика работы плеча без боли
2. Полная амплитуда всех движений в сравнении с другой стороной
3. Нормальная мышечная сила в сравнении с другой стороной
4. Изокинетические тесты без нарушений
5. Шкалы работы плеча без нарушений

Тренер в конкретной области может помочь в оценке для определенного вида спорта. Хотя никаких жестких правил не применяется, большинство пациентов без надлежащего наблюдения возвращаются слишком рано и вновь травмируют или воспаляют ранее поврежденные или прооперированные структуры. Профилактика травм лучше всего достигается путем поддержания программы реабилитации плечевого сустава на протяжении всего занятия спортом, с особым акцентом на укрепление вращательной манжеты плеча.