Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Переломы диафиза большеберцовой кости являются наиболее частыми переломами длинных костей, которые лечат хирурги-ортопеды. Переломы диафиза большеберцовой кости происходят с частотой 26 случаев на 100 000 человек в год. Средний возраст пациентов с переломом диафиза большеберцовой кости составляет примерно 37 лет. В целом существует бимодальное возрастное распределение переломов диафиза большеберцовой кости. Чаще всего переломы диафиза большеберцовой кости возникают у подростков и являются результатом высокоэнергетической травмы.

Petrisor B, Bhandari M, Schemitsch E: Tibia and fibula fractures. Bucholz R Heckman J Court-Brown C et al. Rookwood and Green’s fractures in adults. ed 4 2010 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia

Другие варианты перелома могут возникать в более позднем возрасте из-за остеопороза. Перелом большеберцовой кости чаще встречаются у мужчин в соотношении примерно 2:1

Court-Brown CM, McBirnie J: The epidemiology of tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 77:417-421 1995 7744927

Grutter R, Cordey J, Buhler M, et al.: The epidemiology of diaphyseal fractures of the tibia. Injury. 31 (Suppl 3):C64-C67 2000 11052384

В целом, переломы большеберцовой кости редко являются результатом спортивной травмы. Большинство переломов большеберцовой кости являются результатом случайных травм, чаще ДТП. Виды спорта с высокой ударной нагрузкой и столкновения, как в футболе, регби и боевых искусствах, — это лишь несколько примеров. Футболисты обычно получают переломы большеберцовой кости от прямого удара, и на их долю приходится до 80% переломов большеберцовой кости, связанных со спортом.

Обычно травма происходит из-за крутящего момента и силы вращения ноги, например, на горных лыжах или в гимнастике. В случае с горными лыжами крепления лыж часто не расстегиваются, и сила вращения вокруг ноги приводит к спиральному перелому большеберцовой кости.

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Не существует конкретных анатомических, связанных с развитием или нервно-мышечных факторов, которые предрасполагали бы спортсмена к переломам большеберцовой кости.

Метаболические и патологические состояния костей, такие как остеопения, остеопороз, инфекции и новообразования, могут ухудшать качество кости и предрасполагать спортсменов к переломам в целом.

Внешними факторами, которые могут предрасполагать спортсменов к переломам большеберцовой кости, являются обувь или оборудование, которые не позволяют стопе нормально поворачиваться или вращаться вместе с ногой. Например, было обнаружено, что у лыжников, перенесших перелом, показатели отсоединения креплений после травмы выше, чем у здоровых лыжников, т.е. они несознательно создают профилактику.

Deibert MC, Aronsson DD, Johnson RJ, et al.: Skiing injuries in children, adolescents, and adults. J Bone Joint Surg Am. 80:25-32 1998

Burkner A, Simmen HP: [Fractures of the lower extremity in skiing: The influence of ski boots and injury pattern]. Sportverletz Sportschaden. 22:207-212 2008

Отсутствие надлежащего снаряжения может сделать спортсмена более склонным к переломам от прямого удара. Отсутствие надлежащей защиты голени в футболе также может предрасполагать игроков к переломам и другим травмам.

Chang WR, Kapasi Z, Daisley S, et al.: Tibial shaft fractures in football players. J Orthop Surg Res. 2:11 2007

Высокоэнергетическая травма является основной причиной переломов большеберцовой кости. Обычно это результат прямого воздействия, например, подкат в футболе или удар ногой.

Переломы, возникающие в результате падения, обычно являются результатом вращательных травм, таких как катание на лыжах.

Клинические признаки:

Классические признаки включают боль, отек мягких тканей, грубую деформацию ноги при визуальном осмотре, пальпируемый перелом или даже открытый перелом.

Рентгенограмма костей голени, подтвердит диагноз и позволит классифицировать перелом.

Обычно пациент чувствует и/или слышит «хлопок» или «треск» и сразу же испытывает сильную боль и неспособность выдерживать вес на этой ноге.

Важно установить механизм травмы, поскольку прямые удары могут привести к более значительному повреждению мягких тканей, отеку и повышенному риску развития компартмент-синдрома в дальнейшем.

Травмы в возрасте могут быть связаны с лежащими в их основе внутренними заболеваниями костей, такими как остеопороз, остеопения, инфекция или доброкачественные или злокачественные новообразования.

При физическом обследовании:

  • Болезненность при пальпации в месте перелома
  • Выраженная деформация при визуальном осмотре
  • Значительный отек мягких тканей
  • Могут присутствовать повреждения кожи или мягких тканей

Подозрение на возможный компартмент-синдром должно возникнуть при наличии не только боли от пальпации, но и боли при пассивном растяжении голеностопного сустава или пальцев стопы и парестезии, особенно в глубоких и поверхностных зонах малоберцового нерва. Бледность, отсутствие пульса, паралич, похолодание конечностей являются очень серьезными признаками проблемы и требуют экстренного хирургического лечения.

Критерии ведения пациентов без операции:

  1. Гипсовая повязка (желательно пластиковый. Фото ниже)
  2. Ортез Сармьенто или аналоги (фото ниже)

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииПротокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииКогда можно лечить консервативно:

  1. При укорочении ноги менее 1см
  2. 5 градусов вальгусного наклона и 0 градусов варусного наклона колена
  3. Рекурвация колена не более 10 градусов
  4. Ротация колена 10 градусов внешней ротации, 0 градусов внутренней
  5. Функциональные ортезы Sarmiento выбираются, в первую очередь, в зависимости от предпочтений пациента и лечащего врача. Большие серии функциональных корсетов демонстрируют отличные показатели заживления и выравнивания у пациентов при правильно подобранном ортезе.

Sarmiento A, Sharpe FE, Ebramzadeh E, et al.: Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing. Clin Orthop Rel Res. 1995 8-24

  1. Пациенты с плохим общим состоянием здоровья, серьезными сопутствующими заболеваниями или низкой двигательной активностью до травмы.

Показания к хирургическому лечению:

  • Открытые переломы
  • Парез или плегия стопы
  • Неспособность достичь приемлемого выравнивания гипсовой повязкой или отрезом
  • Желание пациента прооперироваться
  • Перелом большеберцовой и малоберцовой кости
  • Тяжелые переломы со смещением костных отломков
  • Политравма
  • Стремление к ранней весовой нагрузке (например у спортсмена)
  • Пациенты, которые не могут переносить длительную иммобилизацию гипсовой повязкой

Хирургическое лечение показало более высокую частоту сращения, а также быстрое. Как правило, при хирургическом лечении пациенты могут раньше начинать нагрузку, если используются интрамедуллярные стержни. Поэтому пациенты, которые хотят вернуться к полной весовой нагрузке быстрее являются более подходящими кандидатами на операцию.

Karladani AH, Granhed H, Edshage B: Displaced tibia shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Sand. 71:160-167 2000

Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M: Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. JBJS Am. 80:174-183 1998

Большинство переломов большеберцовой кости лечат интрамедуллярным стержнем (фото ниже). Более проксимальные или дистальные переломы или переломы с тяжелым размозжением можно лечить открытой репозицией и внутренней фиксацией пластинами и винтами (фото ниже).

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииПротокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Пациентам, у которых развивается компартмент-синдром, требуется экстренная фасциотомия.

Послеоперационная реабилитация после перелома большеберцовой кости.

Целью хирургического лечения является восстановление приемлемой длины и выравнивания костей в переднезадней и латеральной плоскостях. Преимущество хирургического лечения заключается в более низкой частоте неправильного сращения, меньшей частоте осложнений, а также возможность более ранней нагрузки

Факторы, которые могут повлиять на реабилитацию:

  1. Анестезиологический фактор

При использовании блокады периферических нервов в сочетании с общей анестезией необходимо уделять пристальное внимание послеоперационным обследованиям, чтобы быть уверенным, что не развивается синдром компартмента и нет его признаков

Если используется блокада бедренного нерва, то после операции обязательно используйте коленный ортез, чтобы предотвратить падение из-за слабости четырехглавой мышцы.

  1. Хирургический фактор

Переломы проксимального и дистального отделов большеберцовой кости лучше лечить открытой репозицией и внутренней фиксацией пластинами и винтами. Использование интрамедуллярного стержня эффективней при переломах средней трети, и это позволяет давать раннюю нагрузку.

Руководящие принципы реабилитации:

  1. Ранняя нагрузка
  2. Акцент на амплитуду работы коленного сустава для предотвращения тугоподвижности
  3. Сохранение диапазона движения голеностопного сустава для профилактики тугоподвижности и улучшению венозного возврата (профилактика тромбозов)

Фаза 1 (0-14 дней после операции)

В соответствии законом Вольфа после хирургического лечения рекомендуется ранняя переносимая нагрузка, чтобы способствовать заживлению костных структур.

Цели:

  • Уменьшить боль и отек
  • Начать выполнение ранней пасивной мобилизации колена и голеностопа
  • Начать раннюю нагрузку

Первоначально после операции можно использовать костыли с частичной нагрузкой, но в течение 2-3 недель перейти к нагрузке без костылей.

В этом периоде:

  1. Использование холода местно, не менее 5-6 раз в день по 20 минут. (Холодов пакет или что-то из морозилки, предварительно обернув полотенцем).
  2. Во время отдыха подложить под стопу что-то, так чтобы стопа была выше уровня бедра. Это уменьшает отек. Больше времени проводить в положении лежа с приподнятой ногой, а не сидя с опущенной ногой, это вызывает увеличение отека.
  3. Использование НПВС по необходимости
  4. Использование миостимуляции и артромота приветствуется

Техники мануальной терапии:

Мобилизация голеностопного, подтаранного, дистального большеберцового, и надколенника I,II,III степени

Мягкие техники:

Мобилизация мягких тканей и массаж икроножной мышцы и камбаловидной мышц полезны для повышения гибкости и улучшения диапазона движений в голеностопном суставе.

Упражнения:

  • Круговые движения голеностопом
  • Работа стопой с терабендом (в разных направлениях)
  • Скольжение пятки к себе с полотенцем (фото ниже)
  • Растяжение икроножной, камбаловидной мышц и задней поверхности бедра
  • Заведение стопы под стул сидя по полотенцу
  • Укрепление мышц бедра (отведение, сгибание, и др.)
  • Ягодичный мост
  • Передние и боковые планки
  • Четырехсторонняя изометрия голеностопного сустава
  • Перемещение веса вперед-назад и из стороны в сторону для повышения устойчивости к нагрузке и для правильной будущей механики походки

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Критерии перехода к следующему периоду:

Пациент способен выполнять упражнения Фазы I без боли и увеличения отека

Фаза II (2-8 недель после операции)

Цели

  • Защита конструкции
  • Уменьшить боль
  • Восстановить полный диапазон движений колена и голеностопа
  • Прекратить использование костылей
  • Статус полной нагрузки
  • Восстановить силу нижних конечностей

Пациент может продолжать пользоваться костылями или прямой тростью, только если демонстрирует анталгическую походку.

Применение холода местно, положения конечности и базовых рекомендаций первой фазы остаются.

Техники мануальной терапии:

  • Техники мобилизации I, II, III степени, а также прогрессирование до IV в зависимости от переносимости пациентом
  • Мобилизация мягких тканей, как в фазе I
  • Мобилизация хирургического рубца

Техники растяжки:

Пациента следует познакомить с растяжкой икроножной и камбаловидной мышцы, если у пациента имеются ограничения в амплитуде движений при тыльном сгибании.

Растяжение следует продолжать до тех пор, пока не будет достигнуто нормальное и симметричное движение как на другой ноге. Растяжка выполняется несколько раз в день (два-три раза), от 30 до 60 секунд за подход.

Так же могут входить:

  • Стационарный велосипед
  • Усиление стабильности корпуса такие же, как в фазе I, с переходом к водным кардиотренировкам после заживления рубца.
  • Эллиптический тренажер или StairClimber(фото ниже) для кардио
  • Упражнения для мышц стопы и голени с лентой
  • Переход от подъема пятки сидя к подъему пятки стоя на двух ногах, а затем на одной ноге
  • Упражнение собирание полотенца пальцами
  • Упражнения на баланс сидя или стоя сначала на стабильной платформе, затем на нестабильной
  • Начало функциональных упражнений, таких как приседания, выпады (передние/задние/боковые), ходьба по лестнице

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииПротокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииПротокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Критерии перехода к следующему периоду:

  • Упражнения фазы II выполняются без боли или отека
  • Ходьба без костылей
  • Симметричный объем движений нижних конечностей (колена и голеностопа)
  • Сила мышц нижних конечностей 5/5 (симметричная двусторонняя)
  • Нормальная и безболезненная походка
  • Ходьба по лестнице
  • На рентгене видно хорошее заживление костных структур

Фаза III ( 8-16 недель)

Цели:

  • Продолжайте улучшать функциональную силу
  • Возвращение к полной функциональной деятельности

Применение холода местно, положения конечности и базовых рекомендаций первой фазы по необходимости.

Мануальные техники:

  • Мобилизации 2–4 степени подтаранного, дистального большеберцово-малоберцового суставов, среднего отдела стопы и надколенника по мере необходимости.
  • Мобилизация мягких тканей и рубца по мере необходимости

Растяжка выполняется ежедневно несколько раз в день (два-три раза), от 30 до 60 секунд за подход, всего 3-4 подхода, перед базовым комплексом упражнений.

Упражнения в бассейне могут включать бег в воде

Эллиптический тренажер или StairClimber для кардио тренировок

Подъемы на носки на двух ногах и на одной

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Упражнения с замкнутой кинетической цепью: увеличение нагрузки без усиления боли, например ягодичный мостик на двух ногах, переход на мостик на одной ноге; приседания с несколькими положениями ног и базами опоры, разнонаправленные выпады, становая тяга, прогрессия веса для челночного жима двумя и одной ногой/жим ногами.

Упражнения на равновесие на одной ноге: переход от твердой поверхности к нестабильной поверхности, баланс на BOSU, упражнение «звезда»

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииРазвитие плиометрики, начиная с прыжков с частичной нагрузкой, иногда можно начинать в бассейне. После спортсмен может перейти к упражнениям с полной нагрузкой, включая прыжки на двух ногах с переходом на одной ноге и прыжки на ящик (степ). Прыжки на ящик могут выполняться для тренировки контроля удара и приземления для правильного поглощения ударов и взрывных моментов в спорте.

Бег трусцой

Подсобные спортивные упражнения

Критерии перехода к следующему периоду:

  • Упражнения фазы III выполняются без боли и отека
  • Симметричная амплитуда нижних конечностей
  • Сила мышц нижних конечностей 5/5 (симметричная двусторонняя)
  • Симметричная стойка на одной ноге более 60 секунд
  • Повторная визуализация на рентгене продолжает показывать хорошее заживление кости

Измерение результатов тестами:

  1. FADI — (Индекс инвалидности стопы и голеностопного сустава)
  2. Foot and ankle disability index sport (Индекс инвалидности стопы и голеностопного сустава в спорте)
  3. LEFS — Lower extremity functional scale (Функциональная шкала нижних конечностей)

Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииПротокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операцииПротокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Критерии перехода к выписке:

  • Выполнение мероприятий Фазы III без боли или отека
  • Выполнение специальных упражнений на ловкость и спорт без боли и асимметрии движений
  • Прыжковое тесты: поврежденная сторона в пределах 85% от здоровой конечности.
  • Бег без асимметрии

Критерии возвращения в спорт:

  • Спортсмены не должны испытывать боли и демонстрировать симметричный объем движений и силу
  • Симметрия походки и бега, с резкими поворотами и движениями
  • Симметрия прыжка и приземления
  • Прыжковые тесты без боли и более 90% в сравнении с другой ногой

Послеоперационная реабилитация после пластики перелома большеберцовой кости, общая схема.

Первые 2 недели 2-8 недель 8-16 недель После 16 недель
  • Активные и пассивные движения коленнным и голеностопным суставом
  • Мануальная мобилизация голеностопного сустава: степени I/II → III/IV
  • Изометрия на мышцы голени
  • Ранняя нагрузка — перенос веса
  • Походка с костылями, и затем без
  • Лед, повышенное положение ноги
  • Артромот
  • миостимуляция

 

  • Активные и пассивные движения коленнным и голеностопным суставом
  • Мануальная мобилизация голеностопного сустава: степени I/II → III/IV
  • Изометрия на мышцы голени
  • Укрепление голеностопного сустава с Thera-Band
  • Стационарный велосипед
  • Укрепление мышц бедра и голени
  • Растяжка нижних конечностей
  • Тренировка походки
  • Водная терапия (после заживления хирургического разреза)
  • Приседания с весом тела, выпады
  • Жим ногами
  • Стойка на одной ноге и упражнения на равновесие
  • Тренировка подъема и спуска по лестнице
  • Эллиптический тренажер с Thera-Band на коленях

 

  • Бег трусцой и спринт
  • Плиометрические упражнения
  • Упражнения на ловкость и спортивные упражнения

 

  • Продолжить функциональное укрепление нижних конечностей и перейти к конкретным видам деятельности, связанным со спортом.
  • Вернуться в спорт

 

Хотите быть в курсе наших протоколов?

Подписывайтесь в Telegram. В нем мы выкладываем много полезных материалов о реабилитации и разбираем кейсы пациентов.

Использованная литература и данные

 Bone LB, et al.: Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either cast or intramedullary nailing. JBJS. 79-A (9):1336-1341 1997

This article evaluates the functional results of cast treatment in comparison with intramedullary nailing in closed tibial shaft fractures. This study showed that patients managed operatively with nails had better functional outcomes to include preserved alignment and length with a decrease in non-unions. (Level IV evidence)

Kokmeyer DWahoff MMymern M: Suggesting from the field for return-to-sport rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: Alpine skiing. J Orthop Sports Phys Ther. 42 (4):313-320 2012 22467124

This article, although focusing on rehabilitation following ACL reconstruction, shows how the focus in functional rehabilitation is different when returning an individual to a sport such as skiing, compared with those who play a court or field sport. This article shows that rehabilitation focuses on closed kinetic chain training, eccentric loading, proprioception, and endurance training. (Level V evidence)

Macri F, et al.: Validation of a standardized gait score to predict the healing of tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 94-B:544-548 2012

This article shows a correlation of fracture healing when using patient subjective reports of pain with weight-bearing and gait analysis. This information can be beneficial for the understanding of fracture healing and the progression of weight-bearing activities during the rehabilitation process. (Level II evidence)

Mueller MJMaluf KS: Tissue adaptation to physical stress: A proposed “Physical Stress Theory” to guide physical therapist practice, education, and research. Phys Ther. 82:383-403 2002 11922854

This article offers an understanding of the “Physical Stress Theory” and how physical therapists can use this theory for the evaluation, examination, and treatment of patients to positively affect involved tissues and prevent further injuries in the future. The principles in this theory can assist physical therapists in the guided recovery of an individual during the rehabilitation process, while assisting with prevention of future injuries. (Level V evidence)

Toivanen JAVaisto OKannus P, et al.: Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques. J Bone Joint Surg Am. 84-A:580-585 2002 11940618

The authors randomized patients with tibia shaft fractures undergoing intramedullary nailing to treatment with paratendinous or transtendinous nail insertion. They found no significant differences in regard to the rate of anterior knee pain, patient-specific outcome scores, strength, or functional testing between the two groups. (Level I evidence)

Turner CH: Three rules for boned adaptation to mechanical stimuli. Bone. 23 (5):399-407 1998 9823445

This article creates a background of the fundamental principles that help to understand bone adaptation. By understanding how bone develops and adapts to certain stresses and stimuli, this could show possible benefits in early weight-bearing activities for stimulating bone development and healing. (Level IV evidence)

Turner CHRobling AG: Designing exercise regimens to increase bone strength. Exerc Sport Sci Rev. 31 (1):45-50 2003 12562170

This article discusses how exercise and an effect on strengthening bones, which can show the benefit of an individual attending rehabilitation services following a fracture. (Level V evidence)

Turner CHRobling AG: Exercise as an anabolic stimulus for bone. Curr Pharm Des. 10:2629-2641 2004 15320750

This article discusses the positive effects that mechanical loading can have on bone tissue and its formation and development. This idea should encourage early-protected weight bearing during the rehabilitation process to help stimulate bone growth and healing. (Level IV evidence)

Turner CHRobling AG: Exercises for improving bone strength. Br J Sport Med. 39:188-189 2005

This article discusses how certain exercises and weight-bearing activities with proper prescription can have an effect on a bone’s density, size, and shape. Based on the theory that weight-bearing exercises can have a positive impact on the growth and development of bone structure, this could show possible benefit in early weight bearing activities following ORIF procedures. (Level V evidence)

Bone LB, et al.: Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either cast or intramedullary nailing. JBJS. 79-A (9):1336-1341 1997

Toivanen JAVaisto OKannus P, et al.: Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques. J Bone Joint Surg Am. 84-A:580-585 2002 11940618

Turner CH: Three rules for boned adaptation to mechanical stimuli. Bone. 23 (5):399-407 1998 9823445