Протокол реабилитации при переломе большеберцовой кости после операции

Переломы диафиза большеберцовой кости являются наиболее частыми переломами длинных костей, которые лечат хирурги-ортопеды. Переломы диафиза большеберцовой кости происходят с частотой 26 случаев на 100 000 человек в год. Средний возраст пациентов с переломом диафиза большеберцовой кости составляет примерно 37 лет. В целом существует бимодальное возрастное распределение переломов диафиза большеберцовой кости. Чаще всего переломы диафиза большеберцовой кости возникают у подростков и являются результатом высокоэнергетической травмы.

Другие варианты перелома могут возникать в более позднем возрасте из-за остеопороза. Перелом большеберцовой кости чаще встречаются у мужчин в соотношении примерно 2:1

В целом, переломы большеберцовой кости редко являются результатом спортивной травмы. Большинство переломов большеберцовой кости являются результатом случайных травм, чаще ДТП. Виды спорта с высокой ударной нагрузкой и столкновения, как в футболе, регби и боевых искусствах, — это лишь несколько примеров. Футболисты обычно получают переломы большеберцовой кости от прямого удара, и на их долю приходится до 80% переломов большеберцовой кости, связанных со спортом.

Обычно травма происходит из-за крутящего момента и силы вращения ноги, например, на горных лыжах или в гимнастике. В случае с горными лыжами крепления лыж часто не расстегиваются, и сила вращения вокруг ноги приводит к спиральному перелому большеберцовой кости.

Не существует конкретных анатомических, связанных с развитием или нервно-мышечных факторов, которые предрасполагали бы спортсмена к переломам большеберцовой кости.

Метаболические и патологические состояния костей, такие как остеопения, остеопороз, инфекции и новообразования, могут ухудшать качество кости и предрасполагать спортсменов к переломам в целом.

Внешними факторами, которые могут предрасполагать спортсменов к переломам большеберцовой кости, являются обувь или оборудование, которые не позволяют стопе нормально поворачиваться или вращаться вместе с ногой. Например, было обнаружено, что у лыжников, перенесших перелом, показатели отсоединения креплений после травмы выше, чем у здоровых лыжников, т.е. они несознательно создают профилактику.

Отсутствие надлежащего снаряжения может сделать спортсмена более склонным к переломам от прямого удара. Отсутствие надлежащей защиты голени в футболе также может предрасполагать игроков к переломам и другим травмам.

Высокоэнергетическая травма является основной причиной переломов большеберцовой кости. Обычно это результат прямого воздействия, например, подкат в футболе или удар ногой.

Переломы, возникающие в результате падения, обычно являются результатом вращательных травм, таких как катание на лыжах.

Клинические признаки:

Классические признаки включают боль, отек мягких тканей, грубую деформацию ноги при визуальном осмотре, пальпируемый перелом или даже открытый перелом.

Рентгенограмма костей голени, подтвердит диагноз и позволит классифицировать перелом.

Обычно пациент чувствует и/или слышит «хлопок» или «треск» и сразу же испытывает сильную боль и неспособность выдерживать вес на этой ноге.

Важно установить механизм травмы, поскольку прямые удары могут привести к более значительному повреждению мягких тканей, отеку и повышенному риску развития компартмент-синдрома в дальнейшем.

Травмы в возрасте могут быть связаны с лежащими в их основе внутренними заболеваниями костей, такими как остеопороз, остеопения, инфекция или доброкачественные или злокачественные новообразования.

При физическом обследовании:

• Болезненность при пальпации в месте перелома
• Выраженная деформация при визуальном осмотре
• Значительный отек мягких тканей
• Могут присутствовать повреждения кожи или мягких тканей

Подозрение на возможный компартмент-синдром должно возникнуть при наличии не только боли от пальпации, но и боли при пассивном растяжении голеностопного сустава или пальцев стопы и парестезии, особенно в глубоких и поверхностных зонах малоберцового нерва. Бледность, отсутствие пульса, паралич, похолодание конечностей являются очень серьезными признаками проблемы и требуют экстренного хирургического лечения.

Критерии ведения пациентов без операции:

1. Гипсовая повязка (желательно пластиковый. Фото ниже)
2. Ортез Сармьенто или аналоги (фото ниже)

Когда можно Лечить консервативно:

1. При укорочении ноги менее 1см
2. 5 градусов вальгусного наклона и 0 градусов варусного наклона колена
3. Рекурвация колена не более 10 градусов
4. Ротация колена 10 градусов внешней ротации, 0 градусов внутренней
5. Функциональные ортезы Sarmiento выбираются, в первую очередь, в зависимости от предпочтений пациента и лечащего врача. Большие серии функциональных корсетов демонстрируют отличные показатели заживления и выравнивания у пациентов при правильно подобранном ортезе.
6. Пациенты с плохим общим состоянием здоровья, серьезными сопутствующими заболеваниями или низкой двигательной активностью до травмы.

Показания к хирургическому лечению:

• Открытые переломы
• Парез или плегия стопы
• Неспособность достичь приемлемого выравнивания гипсовой повязкой или отрезом
• Желание пациента прооперироваться
• Перелом большеберцовой и малоберцовой кости
• Тяжелые переломы со смещением костных отломков
• Политравма
• Стремление к ранней весовой нагрузке (например у спортсмена)
• Пациенты, которые не могут переносить длительную иммобилизацию гипсовой повязкой

Хирургическое лечение показало более высокую частоту сращения, а также быстрое. Как правило, при хирургическом лечении пациенты могут раньше начинать нагрузку, если используются интрамедуллярные стержни. Поэтому пациенты, которые хотят вернуться к полной весовой нагрузке быстрее являются более подходящими кандидатами на операцию.

Большинство переломов большеберцовой кости лечат интрамедуллярным стержнем (фото ниже). Более проксимальные или дистальные переломы или переломы с тяжелым размозжением можно лечить открытой репозицией и внутренней фиксацией пластинами и винтами (фото ниже).

Пациентам, у которых развивается компартмент-синдром, требуется экстренная фасциотомия.

Послеоперационная реабилитация после перелома большеберцовой кости

Целью хирургического лечения является восстановление приемлемой длины и выравнивания костей в переднезадней и латеральной плоскостях. Преимущество хирургического лечения заключается в более низкой частоте неправильного сращения, меньшей частоте осложнений, а также возможность более ранней нагрузки

Факторы, которые могут повлиять на реабилитацию:

1. Анестезиологический фактор

При использовании блокады периферических нервов в сочетании с общей анестезией необходимо уделять пристальное внимание послеоперационным обследованиям, чтобы быть уверенным, что не развивается синдром компартмента и нет его признаков

Если используется блокада бедренного нерва, то после операции обязательно используйте коленный ортез, чтобы предотвратить падение из-за слабости четырехглавой мышцы.

2. Хирургический фактор

Переломы проксимального и дистального отделов большеберцовой кости лучше лечить открытой репозицией и внутренней фиксацией пластинами и винтами. Использование интрамедуллярного стержня эффективней при переломах средней трети, и это позволяет давать раннюю нагрузку.

Руководящие принципы реабилитации:

1. Ранняя нагрузка
2. Акцент на амплитуду работы коленного сустава для предотвращения тугоподвижности
3. Сохранение диапазона движения голеностопного сустава для профилактики тугоподвижности и улучшению венозного возврата (профилактика тромбозов)

Фаза 1 (0-14 дней после операции)

В соответствии законом Вольфа после хирургического лечения рекомендуется ранняя переносимая нагрузка, чтобы способствовать заживлению костных структур.

Цели:

• Уменьшить боль и отек
• Начать выполнение ранней пасивной мобилизации колена и голеностопа
• Начать раннюю нагрузку

Первоначально после операции можно использовать костыли с частичной нагрузкой, но в течение 2-3 недель перейти к нагрузке без костылей.

В этом периоде:

1. Использование холода местно, не менее 5-6 раз в день по 20 минут. (Холодов пакет или что-то из морозилки, предварительно обернув полотенцем).
2. Во время отдыха подложить под стопу что-то, так чтобы стопа была выше уровня бедра. Это уменьшает отек. Больше времени проводить в положении лежа с приподнятой ногой, а не сидя с опущенной ногой, это вызывает увеличение отека.
3. Использование НПВС по необходимости
4. Использование миостимуляции и артромота приветствуется

Техники мануальной терапии:

Мобилизация голеностопного, подтаранного, дистального большеберцового, и надколенника I,II,III степени

Мягкие техники:

Мобилизация мягких тканей и массаж икроножной мышцы и камбаловидной мышц полезны для повышения гибкости и улучшения диапазона движений в голеностопном суставе.

Упражнения:

• Круговые движения голеностопом
• Работа стопой с терабендом (в разных направлениях)
• Скольжение пятки к себе с полотенцем (фото ниже)
• Растяжение икроножной, камбаловидной мышц и задней поверхности бедра
• Заведение стопы под стул сидя по полотенцу
• Укрепление мышц бедра (отведение, сгибание, и др.)
• Ягодичный мост
• Передние и боковые планки
• Четырехсторонняя изометрия голеностопного сустава
• Перемещение веса вперед-назад и из стороны в сторону для повышения устойчивости к нагрузке и для правильной будущей механики походки

Критерии перехода к следующему периоду:

Пациент способен выполнять упражнения Фазы I без боли и увеличения отека

Фаза II (2-8 недель после операции)

Цели

• Защита конструкции
• Уменьшить боль
• Восстановить полный диапазон движений колена и голеностопа
• Прекратить использование костылей
• Статус полной нагрузки
• Восстановить силу нижних конечностей

Пациент может продолжать пользоваться костылями или прямой тростью, только если демонстрирует анталгическую походку.

Применение холода местно, положения конечности и базовых рекомендаций первой фазы остаются.

Техники мануальной терапии:

• Техники мобилизации I, II, III степени, а также прогрессирование до IV в зависимости от переносимости пациентом
• Мобилизация мягких тканей, как в фазе I
• Мобилизация хирургического рубца

Техники растяжки:

Пациента следует познакомить с растяжкой икроножной и камбаловидной мышцы, если у пациента имеются ограничения в амплитуде движений при тыльном сгибании.

Растяжение следует продолжать до тех пор, пока не будет достигнуто нормальное и симметричное движение как на другой ноге. Растяжка выполняется несколько раз в день (два-три раза), от 30 до 60 секунд за подход.

Так же могут входить:

• Стационарный велосипед
• Усиление стабильности корпуса такие же, как в фазе I, с переходом к водным кардиотренировкам после заживления рубца.
• Эллиптический тренажер или StairClimber(фото ниже) для кардио
• Упражнения для мышц стопы и голени с лентой
• Переход от подъема пятки сидя к подъему пятки стоя на двух ногах, а затем на одной ноге
• Упражнение собирание полотенца пальцами
• Упражнения на баланс сидя или стоя сначала на стабильной платформе, затем на нестабильной
• Начало функциональных упражнений, таких как приседания, выпады (передние/задние/боковые), ходьба по лестнице

Критерии перехода к следующему периоду:

• Упражнения фазы II выполняются без боли или отека
• Ходьба без костылей
• Симметричный объем движений нижних конечностей (колена и голеностопа)
• Сила мышц нижних конечностей 5/5 (симметричная двусторонняя)
• Нормальная и безболезненная походка
• Ходьба по лестнице
• На рентгене видно хорошее заживление костных структур

Фаза III ( 8-16 недель)

Цели:

• Продолжайте улучшать функциональную силу
• Возвращение к полной функциональной деятельности

Применение холода местно, положения конечности и базовых рекомендаций первой фазы по необходимости.

Мануальные техники:

• Мобилизации 2–4 степени подтаранного, дистального большеберцово-малоберцового суставов, среднего отдела стопы и надколенника по мере необходимости.
• Мобилизация мягких тканей и рубца по мере необходимости

Растяжка выполняется ежедневно несколько раз в день (два-три раза), от 30 до 60 секунд за подход, всего 3-4 подхода, перед базовым комплексом упражнений.

Упражнения в бассейне могут включать бег в воде

Эллиптический тренажер или StairClimber для кардио тренировок

Подъемы на носки на двух ногах и на одной

Упражнения с замкнутой кинетической цепью: увеличение нагрузки без усиления боли, например ягодичный мостик на двух ногах, переход на мостик на одной ноге; приседания с несколькими положениями ног и базами опоры, разнонаправленные выпады, становая тяга, прогрессия веса для челночного жима двумя и одной ногой/жим ногами.

Упражнения на равновесие на одной ноге: переход от твердой поверхности к нестабильной поверхности, баланс на BOSU, упражнение «звезда»

Развитие плиометрики, начиная с прыжков с частичной нагрузкой, иногда можно начинать в бассейне. После спортсмен может перейти к упражнениям с полной нагрузкой, включая прыжки на двух ногах с переходом на одной ноге и прыжки на ящик (степ). Прыжки на ящик могут выполняться для тренировки контроля удара и приземления для правильного поглощения ударов и взрывных моментов в спорте.

Бег трусцой

Подсобные спортивные упражнения

Критерии перехода к следующему периоду:

• Упражнения фазы III выполняются без боли и отека
• Симметричная амплитуда нижних конечностей
• Сила мышц нижних конечностей 5/5 (симметричная двусторонняя)
• Симметричная стойка на одной ноге более 60 секунд
• Повторная визуализация на рентгене продолжает показывать хорошее заживление кости

Измерение результатов тестами:

1. FADI — (Индекс инвалидности стопы и голеностопного сустава)
2. Foot and ankle disability index sport (Индекс инвалидности стопы и голеностопного сустава в спорте)
3. LEFS — Lower extremity functional scale (Функциональная шкала нижних конечностей)

Критерии перехода к выписке:

• Выполнение мероприятий Фазы III без боли или отека
• Выполнение специальных упражнений на ловкость и спорт без боли и асимметрии движений
• Прыжковое тесты: поврежденная сторона в пределах 85% от здоровой конечности.
• Бег без асимметрии

Критерии возвращения в спорт:

• Спортсмены не должны испытывать боли и демонстрировать симметричный объем движений и силу
• Симметрия походки и бега, с резкими поворотами и движениями
• Симметрия прыжка и приземления
• Прыжковые тесты без боли и более 90% в сравнении с другой ногой

Послеоперационная реабилитация после пластики перелома большеберцовой кости, общая схема.

Первые 2 недели	2-8 недель	8-16 недель	После 16 недель
Активные и пассивные движения коленнным и голеностопным суставом Мануальная мобилизация голеностопного сустава: степени I/II → III/IV Изометрия на мышцы голени Ранняя нагрузка — перенос веса Походка с костылями, и затем без Лед, повышенное положение ноги Артромот миостимуляция	Активные и пассивные движения коленнным и голеностопным суставом Мануальная мобилизация голеностопного сустава: степени I/II → III/IV Изометрия на мышцы голени Укрепление голеностопного сустава с Thera-Band Стационарный велосипед Укрепление мышц бедра и голени Растяжка нижних конечностей Тренировка походки Водная терапия (после заживления хирургического разреза) Приседания с весом тела, выпады Жим ногами Стойка на одной ноге и упражнения на равновесие Тренировка подъема и спуска по лестнице Эллиптический тренажер с Thera-Band на коленях	Бег трусцой и спринт Плиометрические упражнения Упражнения на ловкость и спортивные упражнения	Продолжить функциональное укрепление нижних конечностей и перейти к конкретным видам деятельности, связанным со спортом. Вернуться в спорт