Реабилитация (лечение) нестабильности надколенника после операции

Надколенник

Реабилитация (лечение) нестабильности надколенника после операции

Показания к хирургическому лечению:

  • Эпизодические приступы нестабильности надколенника в обычной жизни и спорте
  • Боль между эпизодами нестабильности надколенника и частые обращения за медицинской помощью в первую очередь для устранения случайного вывиха надколенника
  • Данные хирургического осмотра на слабость удерживателя надколенника с помощью физического осмотра, рентгенографии с нагрузкой, МРТ

Детали, которые могут повлиять на реабилитацию:

  1. Послеоперационная боль может мешать активному сокращению четырехглавой мышцы. Боль также может препятствовать прогрессу в диапазоне движений колена. Операции на медиальном надмыщелке бедра или рядом с ним часто связаны с послеоперационной тугоподвижностью из-за более высокой степени движения поврежденных мягких тканей относительно бедренной кости во время сгибания и разгибания колена.
  2. Важно активно воздействовать на объем движений в ранней послеоперационной фазе, чтобы избежать скованности в дальнейшем.
  3. Отек в виде свободной внутрисуставной жидкости (отек мягких тканей) может нарушать амплитуду движений колена после операции. Кроме того, отек подавляет функцию четырехглавой мышцы и может нанести вред суставному хрящу.
  4. Если извлекается и используется аутотрансплантат подколенного сухожилия, избегайте чрезмерного растяжения и укрепления подколенного сухожилия в течение первых 6 недель.

Руководящие принципы послеоперационной реабилитации:

Принципы реабилитации после реконструкции MPFL аналогичны принципам реабилитации после других реконструкций связок коленного сустава, таких как передняя крестообразная связка (ПКС).

Несмотря на различия между операциями по реконструкции MPFL и ACL, существует достаточно сходства в послеоперационной нервно-мышечной недостаточности, чтобы предположить, что стратегии, которые оказались успешными после реконструкции ACL, должны быть рассмотрены для тех, кто перенес реконструкцию MPFL.

Ключевыми моментами являются устранение боли, амплитуда движений, укрепление квадрицепсов и контроль проксимальных отделов нижних конечностей.

На ранних стадиях восстановления особое внимание уделяется восстановлению полной амплитуды движения, контролю боли и защищенной весовой нагрузке.

Важно провести тщательное предоперационное обсуждение с пациентом потенциальных рисков, преимуществ, целей и послеоперационной реабилитации. У пациента должны быть реалистичные ожидания в отношении послеоперационной боли и необходимости активного участия в лечении, реабилитации и возвращении к занятиям спортом. Пассивное проведение операции и последующее ожидание желаемого результата может привести к отторжению трансплантата и задержать (если не исключить) возвращение к повседневной жизни и занятиям спортом.

Возвращение к сидячей работе обычно возможно через 5–7 дней после операции, когда боль контролируется, а употребление НПВС минимально. Семья и/или друзья также должны быть привлечены к помощи в послеоперационном периоде. Вождение автомобиля можно рассматривать практически сразу после операции на 7-10 день, весовая нагрузка без боли. Это может занять до 6 недель.

Онлайн протокол

Дополнительно мы можем предложить вам приобрести протокол с видео-демонстрацией всех упражнений при нестабильности надколенника!

Фаза I (Первые 14 дней после операции).

Цели:

  • Контроль боли
  • Уменьшение отека после операции
  • Улучшение амплитуды разгибания и сгибания колена
  • Возвращение активации четырехглавой мышцы

Важные моменты периоды:

  • Дождаться двигательной функции перед работы с отягощениями, если была регионарная анестезия
  • Использовать приподнятое положение ноги и холод местно не менее 5-6 раз в день
  • Раннее введение пассивных движений для снижения жесткости
  • Избегать растяжения подколенного сухожилия (если был сделан аутотрансплантат)

Боль и отек необходимо устранять сразу после операции и контролировать в течение длительного времени. Строгое приподнятое положение конечности и ограничение активности в первые 1-2 дня после операции позволяют пройти острую воспалительную фазу без дальнейшего нарушения. В это время полезна криотерапия в виде пакетов со льдом или имеющихся в продаже аппаратов для холодовой терапии.

Пациенту разрешается переносить вес с помощью костылей с шарнирным коленным ортезом, зафиксированным в разгибании.

Разблокируйте коленный ортез через 2-3 недели, когда сила четырехглавой мышцы и контроль вернутся. На реконструкцию MPFL не влияет осевая нагрузка сустава. По этой причине после операции рекомендуется нагрузка на ногу, если не допускается осевое вращение конечности.

Нога должна быть в ортезе во время нагрузки в течение 4–6 недель после операции или, по крайней мере, до тех пор, пока контроль колена не станет достаточным для предотвращения падений и вращательной нагрузки на колено.

Ранняя нагрузка должна следовать за постепенным переходом от полной блокировки колена, к разблокированному ортезу с костылями и без. Постепенное увеличение до полной нагрузки должно быть разрешено по мере восстановления силы четырехглавой мышцы.

Немедленное контролируемое увеличение пассивной амплитуды не оказывает отрицательного влияния на фиксацию или некроз трансплантата.

Ранней целью реабилитации после реконструкции MPFL является восстановление полного разгибания колена. В отличие от реконструкции ПКС, восстановление пассивного разгибания колена не гарантирует полного активного разгибания. Для этого внимание должно быть сосредоточено на укреплении четырехглавой мышцы.

Боль и отек можно уменьшить с помощью электростимуляции, холодовой терапии и компрессионных обертываний. Пассивное скольжение надколенника следует начинать как можно скорее, чтобы восстановить нормальную пассивную подвижность надколенника в пределах блоковой борозды во всех направлениях (сверху, снизу, медиально и латерально).

Раннее применение электростимуляции в сочетании с произвольным сокращением используется для минимизации потери силы после операции.

Лечение для улучшения проксимального контроля можно начинать до операции, а затем сразу после операции.

В послеоперационном периоде пациенты должны выполнять упражнения без весовой нагрузки, направленные на отведение бедра, работу наружных ротаторов бедра и разгибателей бедра. При выполнении упражнений на укрепление средней ягодичной мышцы пациент должен позаботиться о том, чтобы свести к минимуму вклад напрягателя широкой фасции бедра, так как сокращение этой мышцы способствует медиальному вращению нижней конечности. Как только пациент сможет изолировать проксимальные мышцы, представляющие интерес для работы без нагрузки, можно начинать переход к упражнениям с нагрузкой.

Фаза II ( 2-6 недель после операции)

Цели:

  • Нормализация пассивных движений колена
  • Прекращение использование костылей
  • Отмена ортеза

Возвращение пассивного сгибания может быть ограничено плохой хирургической техникой (например, неправильно установленный трансплантат) и болью, связанной с диссекцией вокруг медиального надмыщелка. Цель состоит в том, чтобы превысить угол сгибания 90° в течение 6 недель после операции. Если эта цель будет достигнута, то, опыту исследований, дальнейшее сгибание колена не будет проблемой. Задержка в достижении угла сгибания колена более 90° может привести к пролиферации рубцовой ткани и образованию спаек вокруг трансплантата и внутри медиальных мягких тканей колена. Манипуляции колена могут потребоваться для восстановления полной подвижности колена, если сгибание более 90° не достигается к 6-й неделе.

Особое внимание следует уделить упражнениям для улучшения мышц проксимального отдела бедра при весовой нагрузке. Как и в случае упражнений без весовой нагрузки, пациент должен позаботиться о том, чтобы свести к минимуму вклад напрягателя широкой фасции бедра, поскольку сокращение этой мышцы способствует медиальному вращению нижней конечности.

Фаза III (6-10 недель после операции)

Цели:

  • Нормализация походки без костылей
  • Увеличение мышечной силы бедра, в особенности квадрицепса
  • Улучшение подъема и спуска по лестнице
  • Отработка функциональной ходьбы

Оперативное лечение вызывает нарушение разгибательного механизма и вызывает торможение и дисфункцию четырехглавой мышцы бедра, необходимо приложить все усилия для восстановления контроля над четырехглавой мышцей.

Упражнения и мягкие мануальные техники четырехглавой мышцы следует начинать сразу же после операции, чтобы растянуть сухожилие надколенника и жировую ткань (жировое тело Гоффа) и восстановить нервно-мышечный контроль квадрицепса

Укрепление четырехглавой мышцы бедра и подколенного сухожилия с сопротивлением следует постепенно применять по мере того, как первоначальная боль стихает.

Основными причинами избегания четырехглавой мышцы являются боль, выпот и слабость четырехглавой мышцы. Поскольку эти нарушения рассматриваются в других аспектах лечения, специалист должен иметь в виду, что исчезновение симптомов может не сразу привести к нормализации походки. Это особенно очевидно у пациентов с длительной болью и дисфункцией. Паттерны движений можно изучить, и пациенту может потребоваться переобучение в отношении основных недостатков походки. Электромиография (ЭМГ) с биологической обратной связью может быть эффективным инструментом для этой цели.

Реабилитация (лечение) нестабильности надколенника после операции

Когда послеоперационная слабость четырехглавой мышцы и нервно-мышечное торможение накладываются на плохой проксимальный контроль, незащищенная весовая нагрузка может привести к аномальным нагрузкам на заживающий трансплантат.

Для заживления сухожилия требуется от 8 до 12 недель, чтобы поддерживать натяжение трансплантата без риска повреждения, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать какой-либо ротационной активности в течение первых трех послеоперационных месяцев. Следует избегать незащищенного положения одной ноги на оперированном колене до тех пор, пока не будет достигнут удовлетворительный контроль работы колена.

Послеоперационный бандаж должен быть удален для усиления сгибания и разгибания с сопротивлением и других контролируемых реабилитационных упражнений, которые не вызывают динамический вальгус коленного сустава или осевого вращательного момента, которые могут поставить под угрозу фиксацию трансплантата.

Следует соблюдать осторожность во время нагрузки, чтобы предотвратить динамическую вальгусную деформацию коленного сустава и внутреннюю ротацию бедра, которые могут вызвать аномальные нагрузки на заживающий трансплантат. Это важно, так как многие пациенты с пателлофеморальными нарушениями имеют существовавшие ранее нарушения контроля проксимальных отделов бедра, которые могут способствовать этим движениям.

Облегчение нормальной походки является важным компонентом общего плана лечения. Это особенно важно для возвращающихся спортсменов (особенно бегунов), у которых даже незначительное отклонение походки может усугубляться повторными нагрузками.

Специалисту (реабилитологу) следует обратить особое внимание на избегающую походку четырехглавой мышцы бедра (ходьба с чрезмерным разгибанием колена). Поскольку сгибание колена во время принятия веса имеет решающее значение для амортизации, эта ключевая функция должна быть восстановлена, чтобы предотвратить пагубные последствия высокой ударной нагрузки на тибиофеморальный сустав.

Фаза IV (10-14 недель после операции)

Цели:

  • Симметричная нормализация контроля колена при нагрузке
  • Начальные прыжковые техники и упражнения
  • Базовые повседневные движения без нарушений и без боли

Важные моменты периода:

  • Сосредоточится на функциональной тренировке
  • Избегать упражнений на разгибания колена в открытой кинематической цепи при наличии боли
  • Улучшение баланса на одной ноге

Функциональную тренировку можно начинать через 3 месяца после операции. В это время пациента следует познакомить с концепцией нейтрального положения нижних конечностей. Это включает в себя выравнивание нижней конечности таким образом, чтобы передняя верхняя подвздошная ость и колено оставались в положении над вторым пальцем ноги, и бедро находилось в нейтральном положении. Выравнивание осанки и симметричное усиление следует делать во всех упражнениях.

Бедренное бинтование можно использовать для обеспечения кинестетической обратной связи и усиления мышечного контроля и проприоцепции. Тейпирование или фиксация также могут быть использованы, если боль ограничивает способность пациента выполнять значимую программу упражнений с весовой нагрузкой.

Частичные приседания, которые, возможно, уже начались в очень контролируемой среде под наблюдением, могут быть расширены за счет использования мяча BOSU или аналогичного оборудования.

Для обеспечения надлежащего выполнения этих упражнений рекомендуется тщательный надзор. Работа перед зеркалом обеспечивает полезную обратную связь.

По мере развития силы, контроля и баланса можно приступать к упражнениям на одной ноге. Это последний шаг перед возвращением к полной неограниченной активности. Учитывая, что у большинства пациентов предоперационные опасения, вызванные нестабильностью надколенника, и некоторые пациенты, возможно, не выполняли приседания на одной ноге на оперированной ноге в течение многих лет до операции, пациент может не прогрессировать до этой стадии раньше, чем через 5-6 месяцев после операции. В любом случае реабилитация с этого момента требует тщательной оценки и постепенного развития проксимального контроля нижних конечностей.

Фаза V (14 – 24 недели после операции)

Цели:

  • Нормализация силы и мощности мышц бедра
  • Динамический контроль колена при прыжках
  • Возращение к привычному спорту или другой активности

Важные моменты:

  • Спортсмен должен выполнять упражнения из своего вида спорта
  • Следует пристально следить за контролем колена

Пациентам рекомендуется возвращаться к занятиям спортом или активности постепенно, как только они смогут достичь удовлетворительного динамического контроля на стороне повреждения колена.

На этом этапе программы реабилитации следует рассмотреть возможность плиометрической тренировки (например, тренировки с прыжками). По мере того, как пациенты, особенно спортсмены, возвращаются к занятиям спортом, повторяющиеся усилия, прилагаемые к коленному суставу, должны адекватно контролироваться, чтобы обеспечить дальнейшее заживление поврежденных тканей. Следует поддерживать силу четырехглавой мышцы бедра и мышц бедра.

Критерии возвращения в спорт:

  • Полная и безболезненная амплитуда движений колена
  • Отсутствие отека в области колена
  • Удовлетворительный и симметричный динамический контроль колена во время ударных действий (например, приземление после прыжка, подсечка и т. д.)
  • Четырехглавая мышца бедра, подколенное сухожилие и сила бедра по крайней мере в 90% неповрежденной ноги
  • Пациент психологически готов вернуться в спорт
  • Пациенты могут вернуться к неограниченной деятельности через 6 месяцев — 1 год после операции.

Хотите быть в курсе наших протоколов?

Подписывайтесь в Telegram. В нем мы выкладываем много полезных материалов о реабилитации и разбираем кейсы пациентов.

Использованная литература:

  • 1 Bassett FH: Острый вывих надколенника, костно-хрящевые переломы и повреждения разгибательного механизма колена. Берк Э. Лекции учебного курса Американской академии хирургов-ортопедов. 1976 CV Mosby, Inc. Сент- Луис 40–49
  • 2 Тейтге Р.А., Фаербер В.В. , Дес Мадрил П. и др. : Стресс-рентгенограммы пателлофеморального сустава. J Bone Joint Surg Am. 78 : 193 — 203 1996 8609109
  • 3 Фитиан Д.К., Мишра Д.К. , Бален П.Ф. и др. : Инструментальное измерение подвижности надколенника. Am J Sports Med. 23 : 607 — 615 1995 8526279
  • 4 Мунета Т., Секия И. , Цутия М. и другие. : Техника реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. Clin Orthop Relat Relat Res. 359 : 151 — 155 1999 10078138
  • 5 Nomura E, Hoiuchi Y , Kihara M : Среднесрочное наблюдение за реконструкцией медиальной бедренно-надколенниковой связки с использованием искусственной связки при рецидивирующем вывихе надколенника. Колено. 7 : 211 — 215 2000 11104912
  • 6 Nomura E, Hoiuchi Y , Kihara M : Ограничение медиальной пателлофеморальной связки при латеральном смещении и реконструкции надколенника. Колено. 7 : 121 — 127 2000 10788776
  • 7 Палмиери-Смит Р.М., Крейнбринк Дж . , Эштон-Миллер Дж.А. , и соавт. : ингибирование четырехглавой мышцы, вызванное экспериментальным выпотом в коленном суставе, влияет на механику коленного сустава во время приземления на одну ногу. Am J Sports Med. 35 : 1269 — 1275 2007 17244901
  • 8 Чен В., Чако А.Т. , Костелло Ф.В. и др. : Вождение автомобиля после травмы опорно-двигательного аппарата. Решение проблем пациентов и хирургов в городской ортопедической практике. J Bone Joint Surg Am. 90 : 2791 — 2797 2008 19047725
  • 9 Шелбурн К.Д.: Реконструкция передней крестообразной связки аутогенным трансплантатом сухожилия надколенника с последующей ускоренной реабилитацией. От двух до девяти лет наблюдения. Am J Sports Med. 25 : 96 — 98 1997 9006701
  • 10 Steinkamp LA, Dillingham MF , Markel MD , et al. : Биомеханические аспекты реабилитации пателлофеморального сустава. Am J Sports Med. 21 : 438 — 446 1993 8346760
  • 11 Манске Р., ДеКарло М. , Дэвис Г. и др. : Реконструкция передней крестообразной связки: концепции реабилитации. Киблер В. Обновление знаний об ортопедии: спортивная медицина, 4. Изд. 4 , Американская академия хирургов-ортопедов , 2009 г. , Роузмонт, Иллинойс , 247–256 .
  • 12 Соуза Р.Б., Пауэрс К.М .: Различия в кинематике тазобедренного сустава, мышечной силе и мышечной активации между субъектами с болью в надколеннике и без нее. J Orthop Sports Phys Ther. 39 : 12 — 19 2009 19131677
  • 13 Родео С.А., Арноцки С.П. , Торзилли П.А. и др. : Заживление сухожилий в костном туннеле. Биомеханическое и гистологическое исследование у собаки. J Bone Joint Surg Am. 75 : 1795 — 1803 1993 8258550
  • 14 Перри Дж. , Антонелли Д. , Форд В .: Анализ усилий на коленный сустав при стойке с согнутыми коленями. J Bone Joint Surg Am. 57 : 961 — 967 1975 1194303