Протокол реабилитации акромиально-ключичного сустава (АКС) без операции

Повреждения акромиально-ключичного сустава считаются одним из наиболее частых ортопедических повреждений плеча у молодого спортивного населения (20 лет – 43%). Примерно 9-12% всех травм плеча.

Внутренние факторы влияющие на частоту травмы

Подкожное расположение сустава без значительной мышечной защиты теоретически увеличивает частоту травм акромиально-ключичного сустава.

Прямое падение на АКС является самой частой причиной в спорте, величина силы определяет тяжесть травмы. Косвенная сила бывает вызвана при падении на приведенную вытянутую руку или локоть, что приводит к смещению плечевой кости кверху и вдавлению головки плечевой кости в акромион.

Данные по рентгену

При растяжении первого типа отсутствуют смещения на рентгене, при растяжении второго типа латеральный конец ключицы выше акромиона, но не смещен на 100%. При травме третьего типа субтотальный разрыв связок и 100% смещение на рентгене.

Травма 4-го типа

Полный вывих со смещением дистального отдела ключицы кзади в трапециевидную мышцу или через нее

Смещение ключицы кзади на подмышечной рентгенограмме

Травма 5-го типа

Преувеличенный верхний вывих акромиально-ключичного сустава от 100% до 300% на рентгенограмма (смотри на рисунке выше)

Расстояние до СС-связки увеличилось в два-три раза.

Разрыв дельто-трапециевидной фасции

Травма 6 типа

Полный вывих с нижним смещением дистального отдела ключицы в субакромиальное или субклювовидное положение.

Данные при обследовании

• При пальпации болезненно в области АКС
• Дифференциальная разница в сравнении со здоровой стороной
• Боль в области АКС при подъеме руки вперед более чем на 140 градусов
• Все специфические тесты на АКС провокационно болезненные

Специфические тесты на АКС

1. Тест Нира
2. Тест Приведения в горизонтальной плоскости
3. Давление в горизонтальной плоксости
4. Сгибание 90 градусов и внутренняя ротация с изометрическим усилением
5. Тест Shear

Повреждения первого и второго типа лечат консервативно, 4,5,6 типы оперативно.

Травмы 3 типа остаются спорными, общая тенденция к консервативному лечению.

Ранний период после травмы

• Период иммобилизации в слинге на 2-4 недели после травмы
• Применение НПВС
• Инъекции в сустав при необходимости
• Холод местно ежечасно на 15-20 минут в течение первой недели, далее 5-6 раз в день

Показания к хирургическому лечению

• При неэффективности консервативного лечения в течение 3-6 месяцев
• При травмах после 3 типа

Принципы реабилитации

1. Восстановление стабильности АКС посредством силовой тренировки
2. Раннее начало реабилитации направлено на уменьшение боли и воспаления

Фаза I (от 48 часов до 2 недель)

Базовая цель снижение боли в остром периоде. Активно применяется холод местно, инъекция внутрь сустава при необходимости, НПВС перорально. Руку со стороны повреждения на косынку или слинг.

Активно-вспомогательные двигательные упражнения с низким диапазоном нагрузки начинаются в течение первой недели после травмы. Рекомендуется избегать движений, которые могут увеличить нагрузку на акромиально-ключичный сустав.

Внутренняя ротация плеча, поперечное приведение руки и подъем руки вперед выше 120 градусов включают движение в акромиально-ключичном суставе, и поэтому к ним следует подходить с осторожностью, поскольку они могут спровоцировать боль и замедлить прогрессирование результата.

Методы мануальной терапии, такие как мягкая мобилизация суставов I и II степени, могут быть полезными для модуляции боли.

Учитывая широкий спектр мануальных техник и их вариаций, выбор этих потенциальных терапевтических вмешательств остается на усмотрение лечащего врача.

Добавляются активные упражнения на стабилизацию лопатки, не создавая при этом чрезмерную нагрузку на плечо.

Скольжение по градуированному столу будет выполняться от 20 до 30 раз, от трех до четырех раз в день, в пределах комфортного или минимально дискомфортного диапазона движения (низкая интенсивность).

Добавлены упражнения на сгибание плеча на спине, прогрессируйте через уменьшение наклона на скамье до вертикального подъема вперед.

Также может выполняться упражнение лопаточные часы.

Критерии перехода к следующему периоду

• Отказ от слинга (косынки)
• Полный диапазон пассивных движений без боли

Фаза II (недели со 2 по 6)

Активно-ассистивный диапазон движений прогрессирует в пределах комфортного диапазона движений, ускорение оказания помощи за счет выполнения болезненных и стрессовых движений приводит к сохранению боли и воспалению, что затрудняет прогресс.

Подключение упражнений на стабильность корпуса и плеча разных положениях начиная с положения лежа.

Изотонические укрепляющие упражнения, направленные на восстановление и поддержание адекватной ретракции лопатки.

Отжимания плюс (вытягивание/отведение к стене) на уровне плеч или ниже, чтобы активировать переднюю зубчатую мышцу.

Выполнение ротационных движения плеча в разных положениях.

Фаза III (6 – 12 недели)

Продолжение использования техник фазы II, можно начинать выполнять упражнения на устойчивость корпуса с нагрузкой на верхний регион, например планку, боковую планку.

На этой фазе выполняются изотонические упражнения с постоянным упором на сохранение ретракции лопатки. Было показано, что дискинезия лопатки присутствует у пациентов, что подчеркивает важность упражнений, способствующих ретракции лопатки.

Было показано, что сознательная коррекция положения лопаток повышает уровень активации трапециевидных мышц у спортсменов.

При повышении силы для прогресса в программе укрепления используются упражнения на трубах или тросах. Укрепление, направлено на мышцы-вращатели манжеты плеча (акцент на наружную ротацию), двуглавую мышцу плеча, большую грудную мышцу, малую и подлопаточную.

Упражнения для улучшения нервно-мышечного контроля.

Варианты могут быть разные, например бросок мяча лежа на спине перед собой, отжимание на мяче у стены и др.

Функциональные упражнения включают упражнения на нижние конечности, баланс на одной ноге, приседания и др.

Специфические спортивные движения могут быть с прогрессом через работу на двух ногах и на одной.

Критерии перехода на следующую фазу

• Активность руки над головой без боли, включая все движения в обычной жизни
• Пациент способен переносить вес через вовлеченную верхнюю конечность без боли (можно оценить это попросив пациента занять положение для отжиманий от пола, если в течение 30 секунд не последовало жалоб, значит двигаемся дальше)

Фаза IV ( Более 12 недель)

Возвращение в тренажерный зал (Травмы типа I и II обычно могут начинать занятия в тренажерном зале с 6-8 недели после травмы).

Жим лежа на 50% от привычного веса в зале на 10-2 повторений, меняя хват с широкого на узкий.

Приветствуются тяги блоков сверху и горизонтально, работа с набивными мячами и бросками мячей в стену.

Продолжайте отжиматься на мяче одной рукой от стены. Когда упражнение становится менее сложным, пациент может отойти от стены дальше, чтобы увеличить нагрузку на руку.

Плиометрика должна начинаться с паса набивного мяча двумя руками от груди, за которым следует пас двумя руками над головой. Когда двуручные действия перестанут быть сложными, переходите к пасам одной рукой. Прогрессия следующая: пас набивного мяча двумя руками через грудь, пас двумя руками из положения стоя через грудь, бросок мяча одной рукой 90/90 в вертикальное положение.

Продолжайте выполнять упражнения для нижних конечностей и усложняйте их выполнение.

Запустите программу метания

Данная программа метания адаптирована и изменена на основе обзора ранее опубликованных программ.

Программа интервальных метаний

• Каждый этап должен быть выполнен перед переходом на следующий уровень сложности
• Длина броска для начала 50-60 метров
• Прийти нужно к фактическому расстоянию броска здоровой руки
• Деление по фазам условное, стоит ориентироваться на данные пациента

Фаза I

• Разогревание
• 15 бросков дугой на 10-15 метров
• Отдых 10-15 минут
• 15 бросков дугой на 10-15 метров
• Отдых

Фаза II

• Разогревание
• 20 бросков дугой – 20 метров
• Отдых 10-15 минут
• 20 бросков дугой – 20 метров
• Отдых

Фаза III

• Разогревание
• 20 бросков дугой – 25-30 метров
• Отдых 10-15 минут
• 20 бросков дугой — 10-15 метров
• Отдых 10-15 минут
• 20 бросков дугой – 25-30 метро
• Отдых

Фаза IV

• Разогревание
• 20 бросков дугой – 30-35 метров
• Отдых 10-15 минут
• 15 бросков дугой — 20 метров
• Отдых 10-15 минут
• 20 бросков дугой – 30-35 метров
• Отдых

Фаза V

• Разогревание
• 20 бросков дугой – 50-55 метров
• Отдых 10-15 минут
• 25 бросков дугой — 50-55 метров
• Отдых 10-15 минут
• 20 бросков дугой – 50-55 метров
• Отдых

Фаза VI

• Разогревание
• 15 бросков дугой – 30-35 метров
• Отдых 10-15 минут
• 15 бросков дугой — 20-25 метров
• Отдых 10-15 минут
• 15 бросков дугой – 20-25 метров
• Отдых 10-15 минут
• 15 бросков дугой – 30-35 метров

Упражнения, которые пациент выполняет в тренажерном зале, должны быть с низкой интенсивностью под тщательным наблюдением клинициста. Упражнения в тренажерном зале, как правило, варьируются в зависимости от спортивной программы, в которой участвует пациент. Основными упражнениями, которые требуют бдительности для правильной формы, являются жим лежа и жим над головой. Рекомендации, перечисленные ранее, должны быть направлены на клиническое наблюдение. Дополнительные упражнения, такие как сгибание рук на бицепс, отжимания на трицепс и отжимания на брусьях, могут выполняться в соответствии с программой тренажерного зала для конкретного вида спорта. Все движения также должны оставаться полностью безболезненными

Критерии перехода на спортивный режим

• Нет боли в АКС при любых движениях и действиях
• Нет нарушения контроля лопатки
• Мышечная сила одинакова с двух сторон
• Безболезненные спортивные маневры