Адгезивный капсулит: Упражнения для реабилитации (без операции)

Эпидемиология

• Первичный адгезивный капсулит поражает от 2% до 5% населения в целом.
• Возраст пациента от 40 до 65 лет.
• Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин
• Чаще вовлекается не доминантная рука
• Спортсмены (не относящиеся к конкретному виду спорта) и неспортсмены поражены в равной степени

Следующие факторы могут играть роль в развитии первичного адгезивного капсулита:

• Вторичный адгезивный капсулит и ограничение подвижности в плечевом суставе могут возникнуть в результате:
• Тендинит вращательной манжеты плеча
• Разрывы ротаторной манжеты
• Кальцифицирующий тендинит
• Контрактура вращательной манжеты плеча
• Субакромиальные рубцы
• Воспаление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и ее синовиального влагалища
• Травма является единственным известным внешним фактором, причастным к развитию адгезивного капсулита.
• Пациенты с сахарным диабетом подвержены большему риску развития адгезивного капсулита с распространенностью от 10% до 20%
• Дисфункция щитовидной железы и болезнь Паркинсона также могут быть связаны с развитием адгезивного капсулита

Стадии адгезивного капсулита

	Артроскопический вид	Биопсия
1 стадия (предварительная)	Фибринозная синовиальная воспалительная реакция, отсутствие спаек, капсулярной контрактуры	Редкий воспалительный клеточный инфильтрат, гиперваскуляризация, гипертрофический синовит, нормальная капсулярная ткань
2 стадия (Замораживание)	Синовит, частичная потеря нормальных складок капсулы сустава	Гипертрофиеский и гиперваскулярный синовит, перваскулярный капсульный рубец
3 стадия  (Плато)	Полная гибкости капсулы сустава, минимальный синовит	Гиперцеллюлярная коллагеновая ткань с тонким синовиальным слоем
4 стадия (размораживание)	Плотные зрелые спайки, идентификация структур внутри плеча невозможна	Нет данных

Клиническая картина

Коварное начало заболевания без действия или события, вызывающего симптомы, т.е. начинается чаще самопроизвольно. Прогрессирующее усиление боли с развитием ночных болей, нарушающих сон. Глубокая ноющая боль в покое с острой интенсивной болью, связанной с быстрым движением или быстрым растяжением тканей сустава.

Первоначально объем движений ограничивается болью, а не капсулярной контрактурой.

Пассивные и активные движения более ограничены из-за боли в конечной области или перед ней, вторичной по отношению к защите мышц.

Обследование

Обычная рентгенограмма (рентген) обычно выполняется для исключения кальцифицирующего тендинита или плечелопаточного артрита. Остеопения является частым рентгенологическим признаком заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не является необходимой для диагностики, но может исключить смешанную патологию. Отличительным признаком адгезивного капсулита на МРТ является утолщение и потеря объема подмышечной впадины.

На стадиях 1 и 2 демонстрирует повышенный сигнал в капсуле и синовиальной оболочке, соответствующий гиперемии и синовиту.

На стадиях 3 и 4 демонстрирует увеличение толщины капсулы в передней части капсулы, задней капсуле и подмышечном кармане.

Утолщение подмышечной впадины до 1,3 см и более по сравнению с нормальным размером менее 4 мм.

Общий консервативный подход лечения включает:

1. Физиотерапия
2. Мануальная терапия
3. Лечебные упражнения
4. Криотерапия
5. Лазер, ЧЭНС
6. НПВП
7. Кортикостероиды

Критерии для проведения оперативного лечения

• Если физиотерапия и фармакологическая терапия оказались безуспешными
• Неудачная терапия должна рассматриваться, когда пациент достиг плато или прогресс в увеличении амплитуды движения очень медленный
• При болезненном плече, не отвечающем на внутрисуставное введение кортикостероидов
• Хирургическое вмешательство показано, когда состояние пациента не улучшается после минимум 6 месяцев консервативного лечения

Руководящие принципы неоперативной реабилитации

• Знать о стадиях адгезивного капсулита
• Стадия заболевания будет определять продолжительность каждого этапа реабилитации.
• Реакция пациента на начальное лечение (инъекцию) будет определять продолжительность каждой фазы
• Достижение конкретных целей будет определять прогресс
• Раздражительность плеча поможет определить начальный диапазон движений
• Понимание индивидуальных целей пациента будет определять планирование выписки
• Обучение пациентов поможет улучшить результат и позволит сохранить соблюдение мер, модифицировать деятельность привычную деятельность
• Фазы реабилитации при адгезивном капсулите обычно совпадают со стадиями адгезивного капсулита

Данные рекомендации написаны поэтапно расписаны для пациентов с адгезивным капсулитом 2 стадии, потому что именно в это время большинство пациентов обращаются за лечением.

Стадия 1 в большей степени характеризуется болью, воспалением и активным синовитом.

Стадия 2 представляет собой континуум/переход от этапа 1 к этапу 3 и, таким образом, имеет характеристики обоих этапов.

Стадия 3 характеризуется скованностью плеча в результате потери объема капсулы.

Независимо от стадии при поступлении пациент проходит через все эти фазы. Продолжительность каждой фазы будет варьироваться в зависимости от стадии проявления, первоначального лечения и ответа, целей пациента, а также доминирования плеча.

Фаза I (1-4 неделя)

Цели:

1. Уменьшение боли
2. Увеличение пассивного диапазона движений

Применение техник мануальной терапии

Легкое вытяжение руки. Аккуратно возьмитесь за запястье пациента и плавно покачайте верхнюю конечность в удобном нейтральном положении. Это позволит пациенту расслабиться и поможет контролировать боль.

Мобилизация суставов в заднем/дорсальном направлении, нижнем и каудальном, латеральном направлении дистракции. Плечевой сустав мобилизуется с использованием мобилизации I степени, чтобы помочь модулировать боль, прогрессируя до мобилизации II степени. Отвлечение/тракция может выполняться в сочетании с скольжением. Грудино-ключичное, акромиально-ключичное и лопаточно-грудное сочленения оцениваются на наличие ограничений и лечатся по мере необходимости.

Движения

Безболезненные пассивные физиологические движения, такие как сгибание плеча в лопаточной плоскости с рукой в ​​модифицированном нейтральном положении, и отведение, помогут модулировать боль, стимулируя механорецепторы. Эти движения выполняются терапевтом в медленном, постоянном темпе, чтобы способствовать расслаблению. Время удержания начинается как пауза с постепенным увеличением продолжительности, насколько позволяют толерантность и раздражительность.

Самостоятельно пациент может выполнять упражнение «Маятник».

Упражнения с маятником вызывают дистракцию сустава и увеличивают дугу безболезненных движений. Упражнения с маятником должны быть безболезненными. Это достигается, когда пациент наклоняется вперед и использует импульс тела для создания движения руками. Дуга движения должна быть в пределах дуги, которая не вызывает боли и позволяет верхней конечности (UE) расслабиться. Пациент выбирает направление движения. Они выполняются три раза в течение 10–30  секунд. Это должно быть упражнением в течение дня.

Мягкие мануальные техники применимы при работе с грудными мышцами, широчайшей и мышцами ротаторов плеча.

Допустимы упражнения в бассейне, работа также в без болевой дуге в разных движениях. Контролируйте и избегайте упражнений, связанных с нагрузкой на плечо провоцирующих боль.

Можно выполнять ретракцию лопатки, подъем лопатки до допустимого уровня, сгибание локтя, разгибание локтя с рукой в ​​нейтральном положении. Избегайте тяжелых весов, которые вызовут компенсаторное смещение головки плечевой кости вперед и вызовут боль.

Укрепление мышц лопатки могут быть начаты до боли. Положение, лежа на боку с задействованной рукой сверху и опорой на подушки можно использовать для уменьшения силы тяжести и повышения толерантности к упражнениям. Тактильные сигналы (концепция ПНФ) могут быть полезны для обеспечения правильного движения. Физиотерапевт может оказать мануальное сопротивление. С повышенной силой больной может выполнять ретракцию лопатки в положении сидя, протракцию лопатки в положении лежа. Сопротивление можно добавить с помощью эластичных лент или ручных утяжелителей. Выполните 10 повторений, 3 подхода; однако упор делается на качество движения, а не их количество.

Критерии перехода на следующий период

1. Снижение боли на 2-3 балла
2. Увеличение пассивной амплитуды движения
3. Соблюдение пациентов рекомендаций и выполнение упражнений
4. Увеличение функциональной силы в пределах без боли

Если функциональная сила недостаточна, и пациент продолжает использовать руку с компенсацией во время ADL, могут возникать симптомы импинджмента. Это, в свою очередь, замедлит восстановление пассивных движений, потому что плечо будет болезненным и воспаленным. Использование руки в безболезненных дуговых движениях поможет пациенту увеличить объем движений.

Фаза II (5-8 неделя). Увеличение подвижности

Главная рекомендация использовать руку в течение дня в бытовых вещах, совершая безболезненные движения.

Мануальные техники

Мобилизация в переднезаднем направлении, каудальном направлении, дистракционные приемы. Плечо поддерживается физиотерапевтом в положении покоя с пациентом в положении лежа на спине, затем мобилизуется плечевой сустав с использованием мобилизаций II степени. Отвлечение/тракция может выполняться в сочетании со скольжением. Грудино-ключичное, акромиально-ключичное и лопаточно-грудное сочленения оцениваются на наличие ограничений и лечатся по необходимости.

Легкие встряхивания руки за запястье в нейтральной позиции позволяют пациентам расслабиться перед любыми дальнейшими техниками и упражнениями.

Проводятся также техники и упражнения по улучшению подвижности лопатки, грудного отдела.

Лечебный массаж с акцентом на подлопаточную мышцу, трицепс, ротаторные, грудные (малую и большую), широчайшую мышцы. Задача снизить напряжение и высвободить пассивные движения плеча.

Упражнения на растяжку и гибкость

1. Упражнения на растяжку выполняются ежедневно, два-три раза в день.
2. Упражнение маятник выполняется от 10 до 30 секунд, два-три подхода, два-три раза в день
3. Самостоятельное растяжение и увеличение пассивной амплитуды с использованием противоположной руки на спине

Дозировка упражнений может быть увеличена и зависит от реакции пациента на лечение.

4. Можно выполнять сгибание плеча до 130 градусов с контролем головки плечевой кости, чтобы избежать симптомов компенсации
5. Растяжение грудных мышц в дверном проеме
6. Укрепляющие упражнения выполняются 2-3 раза в неделю
7. Эллипсоид или велотренажер 20-40 минут 2-3 раза в неделю
8. Приседания, выпады и другие упражнения на нижний регион

Избегать упражнений над головой и планок с упором на локоть.

Упражнения на проприоцептивную нервно-мышечную стимуляцию (PNF), такие как ритмическая стабилизация в положении лежа на спине, выполняются в модифицированном нейтральном положении и на уровне плеча с локтем, насколько это допустимо. Сначала это можно выполнять в течение 10 секунд в трех-четырех подходах.

Эти упражнения должны быть безболезненными и выполняться два-три раза в неделю. Упражнения с болью будут еще больше раздражать плечо и вызывать потерю движения а, следовательно, и функции.

Критерии перехода к следующему периоду

1. Снижение боли и воспаления
2. Ночные боли не беспокоят
3. Соблюдаются правила тренировок и охранный режим
4. Увеличение пассивной амплитуды
5. Нормальный плечелопаточный ритм

Фаза III (9-16 недель)

Главная цель оптимизация пассивных и активных движений.

Следует продолжать избегать болезненных движений.

Меры предыдущих периодов также могут быть использованы (НПВС, холод и др.)

Продолжают использовать техники мануальной терапии на плечелопаточной области, а также техники мобилизации грудного отдела.

Лечебный массаж подлопаточной, широчайшей, круглой и грудных мышц.

В этой фазе, по мере снижения раздражительности плеча, можно выполнять активные движения на пределе нормального диапазона и удерживать это положение как можно дольше. Упражнения на растяжку выполняются два-три раза в день.

Также в этом периоде начинаем работать с наружной и внутренней ротацией плеча (пассивно).

В целом рекомендуется небольшая нагрузка, длительная растяжка со сниженной раздражительностью, характерной для последней стадии. Общее время конечного диапазона увеличивается, что влияет на растяжимость и ремоделирование капсулы.

Эти растяжки можно начинать с 10-секундных задержек на 10 повторений два раза в день.

Увеличивайте нагрузку в тех упражнениях, которые получаются у пациента лучше всего, не нужно пытаться дать много упражнений, лучше использовать 3-5, но с максимальной эффективностью.

Из дополнительных упражнений

• Модифицированные приседания с работой плеча
• Активная работа в домашнем бытовом плане (чашка, чайник, умывание и др.)
• Кардионагрузка
• Выпады с контролем рук перед собой
• Упражнения на фитболле
• Скольжение по стене

Пациенту моно активно советовать движения в воде (бассейн) для улучшения функции плеча.

Критерии перехода к следующему периоду

1. Снижение боли и воспаления
2. Ночные боли не беспокоят
3. Максимальная функци плеча (шкала DASH)
4. Увеличение пассивной и активной амплитуды
5. Нормальный плечелопаточный ритм
6. Увеличение силы и выносливости

Фаза IV (17-22 недели)

Укрепление плеча и активная разработка ротации.

Упражнения выполняются два-три раза в неделю, стараясь улучшить качество каждого движения.

Переход от отжиманий от стены к отжиманиям, начиная с вертикального положения и постепенно переходя к полу, стабилизация мяча одной рукой у стены.

Тренировка с отягощениями верхней части тела: тяга, тяга вниз, жим от груди и др.

Bodyblade можно ввести в модифицированное нейтральное положение с колебаниями на 30 секунд.

Упражнение полная и пустая банка.

Основные этапы перехода к продвинутой спортивной подготовке и физической подготовке

1. Нет боли при любых ADL
2. Полная амлитуда движений
3. Сила плеча более 85% от здорового
4. Безболезненное выполнение предыдущих упражнений

Спортивные упражнения вводятся в зависимости от требований вида спорта и положения, к которому возвращается спортсмен, и будут вводиться на индивидуальной основе.

Если спортсмен возвращается к метанию, следует использовать программу интервальных метаний для постепенного введения нагрузок.

Программа будет скорректирована в зависимости от вида спорта и положения и начнется с дня отдыха между бросками. Ожидается болезненность, резкая боли быть не должно.

Могут вводиться:

• Метание чего либо
• Ловля и броски мячей
• Борьба
• Плавание
• Гребля