Травма приводящих мышц (боль в области симфиза)

Специфическая анатомия области лобкового симфиза делает эту зону диагностической проблемой из-за слияния многочисленных мышечно-скелетных прикреплений, множества потенциальных слабостей в брюшной стенке и ее непосредственной близости как к лобковому симфизу, так и к тазобедренному суставу.

Боль в паху и травма — термины, используемые для описания проблем, сопровождающихся болью в этой области. Сложный характер анатомии этой области и близость многих анатомических структур, которые могут быть источником боли в этой области, очень затрудняют выделение точного источника боли в нижней части живота или в паховой области.

Зачастую скрытая природа возникновения боли при незначительной инициирующей травме и иррадиация или ассоциированная боль в симфиз, паховую или приводящую область и по направлению к бедру делают боль и симптомы в этой области диагностической дилеммой. Следовательно, такие термины, как растяжение брюшной полости, атлетическая лобковая грыжа, грыжа спортсмена, паховая грыжа Гилмора, синдром хоккейного вратаря и лобковый остит, могут быть отнесены к одним и тем же или разным травмам в этой области.

Как это часто бывает, когда существует такая диагностическая дилемма и различия в лечении, это предполагает, что либо все методы лечения имеют некоторый успех, отражающий частично самоограничивающуюся природу состояния, либо ни один из методов лечения не является особенно успешным.

Боль в паху сама по себе может быть очень сложным состоянием для лечения, возникают трудности с диагностикой и, как следствие, трудности в подборе лечения.

Причины

Частота травм паха, по-видимому, растет, и в настоящее время признано, что это значительный фактор, влияющий прежде всего в некоторых профессиональных видах спорта, в частности, в футболе, хоккее и др.

Спортсмены, особенно те, кто участвует в соревнованиях высокого уровня, часто могут играть с незначительными симптомами, поэтому распространенность, вероятно, будет намного выше, чем в просто сообщениях о травмах данной области.

Травмы паха чаще встречаются у спортсменов, которые выступали на элитном уровне в течение нескольких сезонов. Они редко встречались у новичков в исследовании футболистов НФЛ, при этом 95% игроков с этой травмой играли в НФЛ 5 лет или дольше. Средний возраст в большинстве исследований для пациентов с этой травмой составляет около двадцати лет. Сообщается, что травма паха почти исключительно относится к травмам мужского спортивного населения, скорее всего, из-за видов спорта, в которых она изучалась, таких как футбол, хоккей и др. Статистика и причины различной заболеваемости мужчин и женщин специально не изучались.

Имеется лишь ограниченная информация об острых травмах паха. Единственное исследование, посвященное исключительно острым травмам паха в футболе, сообщает, что частота травм паха составляет 0,8 травм на 1000 часов игры. В мужском футболе проспективное исследование травм бедра / паха элитных команд составило от 12% до 16% всех травм за сезон. Общая частота травм составила 1,1/1000 часов при 3,5/1000 игровых часов и 0,6/1000 тренировочных часов. Травмы приводящей и подвздошно-поясничной мышц паха были наиболее распространенными травмами, а 15% травм были повторными травмами.

В Национальной футбольной лиге (НФЛ) (американский футбол) наиболее распространенными мышечно-сухожильными травмами, связанными с пахом, были растяжение прямой мышцы бедра и растяжение приводящей мышцы.

Влияние положения кажется гораздо менее важным, чем вид спорта. В обзоре данных по футболу проблема, по-видимому, затрагивает главным образом линейных игроков, в то время как большинство игровых позиций в футболе и хоккее (двух наиболее распространенных видах спорта с этой травмой) не были отмечены как играющие такую важную роль. Однако недавно было показано, что травмы бедра и паха составляют одну треть травм вратарей в футболе. Частота травм бедра и паха у вратарей выше, чем у полевых игроков. Это подчеркивает, что спортивные действия, такие как удары ногами, растяжка в ненормальном положении или быстрая смена направления, могут иметь особое значение и быть причиной развития этих травм.

Патофизиология повреждений паховой области сложна и запутана. Анатомически это слияние ряда структур, и ряд структур был признан «первичным» источником боли в паху, при этом мало подтверждающих научных данных. Последним примером этого является обнаружение уменьшенного диапазона движений и рентгенологических признаков бедренно-вертлужного импинджмента (FAI) в бедрах спортсменов, которые также испытывают боль в паху, локализованную в приводящей мышце. Тем не менее, не было исследований, показывающих, что лечение проблемы с тазобедренным суставом влияет на риск или выздоровление от проблем с пахом у этих спортсменов, тогда как реакция на хорошо структурированный режим реабилитации показала значительное улучшение в хорошо спланированных исследованиях.

Сухожилия прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы фактически образуют непрерывную структуру, которую некоторые авторы называют «отхождением общей приводящей и прямой мышцы живота» (рис. ниже).

Биомеханически это действует как динамический стабилизатор лобкового симфиза, так что любая дисфункция одного сухожильного звена предрасполагает к отказу другого в результате повышенной нагрузки. Вторичная утрата или дисфункция стабилизаторов симфиза может привести к увеличению нагрузки и на этот сустав, в результате чего симптомы и признаки в этой области могут быть распространены на большую площадь. Повреждение прикрепления задней стенки пахового канала в составе переднего влагалища прямой мышцы живота может привести к грыжеподобному образованию и симптомам в рамках спектра повреждений в этой области.

Повреждение структур вокруг паха неразрывно связано с многократной нагрузкой этого комплекса мышц и суставов, которые они поддерживают. Можно видеть, что определенные мышцы активируются во время разных фаз удара по футбольному мячу и максимальная активация приводящих мышц, когда нога переворачивается из полностью выпрямленного положения, приближаясь к удару по мячу. Это подвергает эту мышечно-сухожильную структуру приводящих мышц риску повреждения. Мускуло-сухожильные структуры приводящих мышц подвергаются наибольшему риску, когда они достигают максимальной длины, что также является частью фазы толчка (начальная фаза замаха), когда происходит пиковая активация длинной приводящей мышцы, что предрасполагает эту область к травмам. Также специфическое действие катания на льду и необходимость быстрой и часто незапланированной смены направления, опять же, особое напряжение приводящих мышц и брюшного пресса создает повторяющиеся максимальные нагрузки на область паха. Возможно, что характер походки при ходьбе, когда человек стал двуногим, также изменяет мышечную динамику приводящей области. Вместо того, чтобы проходить через фазы быстрого растяжения и мощной мышечной активации, эта мышца редко подвергается такому напряжению при обычной ходьбе, поэтому действия, требующие специфических спортивных движений, таких как удары ногами и катание на коньках, могут рассматриваться как нетипичные для этой группы мышц. (Рисунок ниже).

Уникальная природа катания на коньках, включая быстрое ускорение/замедление и изменение направления движения коньков, ясно демонстрирует, какую роль в возникновении этой травмы может играть возрастающая сила. Точно так же травмы прикрепления прямой мышцы живота были описаны у теннисистов из-за уникальной повторяющейся нагрузки на эту мышцу в этом виде спорта. Роль введения искусственного покрытия в частоту травм, связанных с пахом, обсуждалась с травмами в американском футболе, но ни одно хорошее исследование не смогло сопоставить увеличивающуюся зарегистрированную частоту этих травм с изменениями на игровом покрытии в качестве существенной зависимости, переменная.

Боль, возникающую при повреждении приводящего сухожилия, очень трудно локализовать. Было показано, что сухожилие прикрепления прямой мышцы живота и начало приводящей мышцы очень близки анатомически, и их функция антагонистична в стабилизации таза и симфиза при различных видах деятельности. Таким образом, боль в этой области может быть классически отнесена к обеим областям, а также к симфизу, и ее почти невозможно разделить. Такие диагнозы подпадают под классификацию большинства растяжений сухожилий или хронических травм и могут быть сгруппированы по усмотрению лечащего врача. Это может включать клиническую оценку, например, описанную Blazina, в связи со степенью повреждения, определяемой визуализирующими исследованиями. Менее серьезные травмы могут просто сопровождаться ощущением боли, усугубляемой интенсивной нагрузкой на соответствующие мышцы, более симптоматические примеры могут иметь боль или дискомфорт в покое, которые сначала ослабевают при активности, а затем возвращаются с усилением интенсивности после прекращения активности.

Blazina Оценка тендинопатии

Стадия 0	Никакой боли
Стадия I	Боль после тренировки, проходящая во время отдыха
Стадия II	Боль во время тренировки, исчезающая, затем снова возникающая даже после отдыха
Стадия IIIa	Постоянная боль во время занятий, ограничение тренировки из-за боли
Стадия IIIb	Постоянная боль в повседневной активности и резкое ограничение тренировок
Стадия IV	Разрыв сухожилия, при хронической тендинопатии

Повреждения мышц или сухожилий в этой области гораздо чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, поэтому при постановке диагноза у женщин врач всегда должен проверять наличие других проблем, связанных с «тазовым дном», как потенциального источника. Отношение боли к частоте или интенсивности активности должно позволять исследователю склоняться к растяжению сухожилий или мышц или к тендинопатии. Усугубление симптомов при пальпации и изометрическом тестировании пораженной мышцы с сопротивлением либо во время сокращения аддуктора, либо при абдоминальной активности типа «скручивания», вызванное повторным использованием или тестированием, может помочь отнести симптомы к одной или другой, но часто тестирование обеих мышц, может вызвать симптомы. Использование инъекции местного анестетика может помочь локализовать патологию, но в более тяжелых случаях, которые продолжаются в течение некоторого времени и имеют хронический характер, подвздошно-поясничная мышечно-сухожильная травма. Подвздошно-поясничная мышца также может быть сильно растянута или повреждена из-за повторяющихся чрезмерных нагрузок. Обычно это происходит в результате специфического повторяющегося сильного сгибания бедра во время бега, катания на коньках, прыжков или ударов ногами. Она также может быть повреждена во время эксцентрического сокращения, например, когда бедро внезапно вынуждено разгибаться, и подвздошно-поясничная мышца пытается замедлить движение мгновенным эксцентрическим мышечным действием. Перегруженное сухожилие подвздошно-поясничной мышцы иногда имеет веретенообразную форму рядом с точкой прикрепления малого вертела, что можно визуализировать при ультразвуковом исследовании. Опять же, использование инъекции местного анестетика может также помочь локализовать патологию из других структур, поскольку симптомы подвздошно-поясничной мышцы часто могут сосуществовать с другими патологиями, такими как травмы, связанные с приводящей мышцей, и внутрисуставные проблемы с бедром.

Клиническая картина

Эти пациенты часто сообщают в анамнезе об одном провоцирующем событии или действии, но при более подробном расспросе могут признаться, что до этого испытывали некоторый дискомфорт в паховой области. Эти незначительные симптомы настолько распространены в таких видах спорта, как футбол и хоккей, что игроки почти принимают их за «норму». Только при внезапном ухудшении интенсивности до такой степени, что производительность начинает ухудшаться, они обращают на это внимание лечащих врачей. Характерно, что эти пациенты испытывают центральный ноющий дискомфорт в паховой области с одной или другой стороны, усугубляющийся активностью и локализованной болезненностью при клиническом осмотре, который усугубляется маневрами с растяжкой или нагрузкой в положении одной ноги. Боль часто сохраняется долгое время после окончания тренировки и может вызвать нарушение сна и ранние утренние симптомы.

Был выявлен ряд факторов риска (Таблица ниже), которые следует искать в анамнезе и при обследовании этих пациентов, чтобы предупредить исследователя о возможных причинах боли. Было показано, что предыдущая травма, пожилой возраст, слабые приводящие мышцы и низкий уровень физической активности в межсезонье являются значительными факторами риска получения травмы паха. В Австралийском футболе по правилам (AFL) молодые игроки, сообщившие о предыдущей травме бедра или паха при медицинском осмотре драфта, продемонстрировали уровень травм бедра / паха в AFL более чем в шесть раз выше, чем у игроков без истории травм бедра или паха до AFL.

Многомерный анализ потенциальных факторов риска повреждения приводящей мышцы из Engebretsen АЕ, Myklebust G, Holme E, et al: Внутренние факторы риска травм паха среди футболистов-мужчин: проспективное когортное исследование. Am J Sports Med 38: 2051-2057, 2010.

Другие причины боли в паху

Физическое обследование

Обследование этих пациентов должно быть всесторонним и охватывать большое количество потенциальных объектов, которые могут способствовать возникновению проблемы, и, как видно из предыдущей таблицы, симптомам может способствовать более одного объекта.

Обязательна оценка походки и длины ног, а также наличие синяков и гематом для подтверждения острого повреждения мышц/сухожилий, что обычно является очевидным признаком (см. рис. ниже).

В менее очевидных случаях полезно провести пальпацию и обнаружить локальную болезненность в месте отхождения приводящих сухожилий, но трудно выявить локализацию болезненности при других дифференциальных диагнозах, и боль часто может быть в широкой области, что затрудняет локализацию источника. Любые отеки или признаки истинной грыжи должны быть проверены на предмет рецидива симптомов более проксимально в этой области, при этом тест на «хруст» живота может быть более показательным для «спортивной грыжи» как потенциального источника боли. Однако это обычно диагноз исключение, часто после неэффективности хирургического лечения других состояний.

Боль при пальпации и ухудшение симптомов при изометрическом тестировании пораженной мышцы с сопротивлением либо во время сокращения аддуктора, либо при абдоминальной активности типа «скручивания», вызванные повторным использованием или тестом на сопротивление, могут помочь отнести симптомы либо к одному, либо к другому, но часто тестирование как приводящих, так и прямых мышц живота могут вызвать симптомы. Использование инъекции местного анестетика может помочь локализовать патологию, но в более тяжелых случаях, которые продолжаются в течение некоторого времени и имеют хронический характер, боль может охватывать обширную область и референтную зону, что затрудняет локализацию причины боли.

Количественная оценка силы приводящих мышц часто делает очевидными более тонкие различия в проблемах, связанных с ними, и подчеркивает необходимость программы укрепления как неотъемлемой зоны как часть общего лечения. Было показано, что использование ручного динамометра для этого является точным и воспроизводимым, а также наиболее чувствительным, когда выполняется на лодыжке, когда нога находится в положении 0° сгибания бедра (рис. ниже)

Одна из проблем с этими пациентами заключается в том, что результаты обследования могут быть почти полностью нормальными или очень трудно выделить единственную причину симптомов пациента. Использование визуализации для подтверждения клинических подозрений и исключения таких патологий, как стрессовые переломы, может иметь диагностическое значение. Иногда «аномальные данные» при визуализации не будут коррелировать с вашими клиническими данными, и визуализирующие исследования не должны заменять клиническую оценку и результаты обследования.

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава и таза является обязательным, а проекция лобкового симфиза под нагрузкой (проекция фламинго) может показать признаки тонкой нестабильности симфиза. Проекции для поиска FAI считаются обязательными для некоторых клиницистов и, безусловно, указывают на то, где диапазон движения тазобедренного сустава заметно снижен.

Ультразвук полезен, в частности, при острых травмах и если при осмотре видны какие-либо опухоли.

МРТ-сканирование обычно является неизбежным исследованием у этих пациентов, и многие из них приносят с собой такие изображения, которые по- разному интерпретировались различными врачами, которых они видели ранее. Положительные результаты МРТ, которые коррелируют с клиническими данными, безусловно, являются вспомогательной информацией для клинициста и пациента, однако к сообщениям об аномальных результатах, которые не имеют тесной клинической корреляции, следует относиться с осторожностью. Такие признаки, как отек в парасимфизарной области лобкового симфиза, могут потребовать повторного обследования пациента с учетом этих данных. Диффузный характер боли при поступлении может затруднить локализацию патологии и диагностику.

Сканирование костей может быть полезно для выявления проблем с симфизом или выявления стрессового перелома вокруг паха, например, лобковых ветвей или шейки бедра. Затем показана компьютерная томография, чтобы показать детали повреждения кости.

Контрольный список для МРТ-оценки повреждения приводящей мышцы

Дифференциальная диагностика:

1. Патология тазобедренного сустава
2. Стрессовые переломы (нижней ветви и шейки бедра)
3. Внутреннее или внешнее щелкающее бедро
4. Отрывные травмы (портняжная мышца и прямая мышца бедра)
5. Бурсит (травматический или воспалительный)
6. Защемление нерва (ветви запирательного, подвздошно-пахового и бедренно- полового нервов)
7. Гинекологические или урологические заболевания
8. Новообразования (остеосаркомы, хондросаркомы, другие опухоли)

Неоперативное управление заболевания

Травмы паха трудно поддаются лечению, и спортсмены и тренеры часто игнорируют их, в результате чего они переходят в хроническую стадию, прежде чем признаются влияющими на работоспособность и функции игрока или пациента. Первичным методом выбора как при острых, так и при длительных состояниях скелетно-мышечных травм паха является активный подход к лечению, состоящий из мобилизаций и физических упражнений. Лечение основано на систематическом обследовании и точном выявлении болезненных структур. Это обследование основано на тщательном сборе анамнеза и выявлении специфического повреждения с помощью пальпации и изометрических сокращений, при которых выделяют определенные структуры и вызываются специфические болевые реакции. Диагностическая визуализация может быть уместна для исключения дифференциальных диагнозов, а также для определения серьезного структурного повреждения, такие как полные и частичные разрывы, но не рекомендуется зацикливаться на дискретных результатах визуализации в отдельности, поскольку точное понимание таких результатов не установлено. Следовательно, лечение должно в первую очередь основываться на клинических данных и связанных с ними дисфункциях.

Рекомендации по выбору среди неоперативных методов лечения.

спользование методов, таких как кортизон и, в последнее время, инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы, мало подтверждено научными исследованиями и должно использоваться с осторожностью. Использование инъекций кортизона связано с теми же проблемами, что и другие травмы сухожилий, которые лечат таким образом. Он играет роль в разрешении краткосрочного улучшения, но часто симптомы возвращаются, если только «окно» уменьшения симптомов не используется с тщательной реабилитацией для восстановления сил. Внутрисуставная инъекция анестетика под рентгенологическим контролем может помочь определить роль любой внутрисуставной патологии тазобедренного сустава в источнике симптомов у пациента. Точно так же инъекция в лобковый симфиз может обеспечить облегчение симптомов, когда этот сустав является основным источником боли, но повторные инъекции могут привести к значительному повреждению сустава и усилению симптомов. Вероятность устойчивого улучшения от любого пассивного адъювантного режима напрямую связана с восстановлением силы и функции.

Вероятность устойчивого улучшения от любого пассивного правильного режима напрямую связана с восстановлением силы и функции.

1. Острые мышечно-сухожильные травмы паха.

Неотложная терапия включает в себя протокол покоя, льда, компрессии и подъема, а затем введение легкой техники мобилизации. Увеличение диапазона движений можно начинать после острой фазы. Переход к изометрическим упражнениям, а затем к упражнениям с увеличением сопротивления может следовать в постепенном режиме. Когда изометрическая и эксцентрическая сила почти нормализуются, можно постепенно начинать специальные спортивные упражнения. Возвращение к спорту (соревнованиям) может быть начато по мере улучшения восстановления, и необходимо терпеть нормальные еженедельные тренировочные нагрузки, прежде чем будет целесообразно вернуться к соревнованиям.

2. Давняя мышечно-сухожильная травма паха

При болях в паху, связанных с приводящими мышцами, очень эффективными оказались контролируемые статические и динамические упражнения с акцентом на нервно-мышечную активацию приводящих мышц с последующим увеличением нагрузки и особым акцентом на удлинение сокращений, а также сложные упражнения на равновесие и координацию. Эти протоколы более подробно описаны в последующих главах. Боль/травма в паху, связанная с подвздошно-поясничной мышцей, применяются те же принципы, что и при травмах приводящей мышцы. Систематическое укрепление, включающее изометрические, концентрические и эксцентрические сокращения, в сочетании с серией упражнений на стабилизацию таза и равновесие включены в лечение длительной боли в паху, связанной с подвздошно-поясничной мышцей. Растяжка, массаж и стимуляция триггерных точек для облегчения симптомов также могут быть полезны, но не являются основным методом лечения. Эти травмы будут иметь такой же благоприятный ответ, как указано в рекомендациях по реабилитации, связанных с приводящими мышцами, на период начального отдыха при острых травмах, а затем на структурированную программу укрепления, чтобы обеспечить полное функциональное восстановление и снизить риск повторной травмы.

Дискомфорт в паху, связанный с прямой мышцей живота Повреждения, связанные с введением прямой мышцы живота, имеют восстановление силы после контроля симптомов, связанных с болью, в качестве идеальной цели лечения. Неотъемлемой частью такой программы является использование специальных упражнений для укрепления прямых мышц живота.

3. Спортивная грыжа

Поскольку грыжа спортсмена является начальной грыжей, реабилитация всегда должна начинаться в первую очередь. Тренировочная программа, направленная на развитие силы и координации задействованных мышц, дает возможность залечить повреждения брюшной стенки. Использование некоторых упражнений из программы, связанной с приводящей мышцей, имеет значение, поскольку травмы, связанные с брюшной полостью, часто встречаются в сочетании с травмами, связанными с приводящей мышцей.

4. Стрессовые переломы

Период покоя в течение 6 недель и возобновление активности в течение градуированного 6-недельного периода является стандартной рекомендацией для большинства стрессовых переломов в «приводящей области», включая компрессионные переломы шейки бедра и переломы лобкового симфиза. Устранение всех способствующих факторов у этих спортсменов, включая диету, нарушения менструального цикла у жеенщин и объем упражнений у спортсменов, играет важную роль в этом. Обязательны исследования маркеров костного метаболизма, в том числе уровня витамина D.

Предотвращение травм паха и повторных травм

Стратегии профилактики для снижения риска травм паха в спорте должны включать в себя особое внимание спортсменам с травмами в прошлом и раннее выявление дефицита силы тазобедренного сустава. Общая рабочая нагрузка также должна быть специально снижена в периоды, когда у спортсменов проявляются клинические признаки боли в бедре и паху. В межсезонье для спортсменов важно продолжать спортивную деятельность и включать силовые упражнения для стимуляции здоровья и восстановления мышц и сухожилий.

Поскольку предыдущая травма паха является одним из наиболее точно установленных факторов риска, спортсмены с таким профилем риска могут получить пользу от особого внимания, включив специальную программу упражнений, сосредоточенную на структурах, вовлеченных в их предыдущую травму, и других связанных недостатках, таких как снижение эксцентрической силы. и возможное отсутствие стабильности и координации таза. Соотношение силы между приводящими и отводящими мышцами, по-видимому, важно для предотвращения травм, поскольку предсезонная силовая тренировка приводящих мышц у хоккеистов, обеспечивающая соотношение силы приводящих и отводящих мышц на уровне 80% или более, может снизить количество связанных с приводящими мышцами травм паха.

Рандомизированное исследование лечения, включающее специальную тренировку приводящих мышц (изометрическую, концентрическую и эксцентрическую), а также упражнения для мышц, связанных с тазом и туловищем, в том числе 1022 футболиста мужского пола, обнаружили, что травмы паха были на 31% меньше в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. Это различие, однако, не было статистически значимым, так как статистическая мощность была слишком низкой, чтобы обнаружить такое различие. Поскольку возможное снижение травм паха на 31% в когорте футболистов кажется клинически значимым, эту программу, возможно, стоит внедрить в футбольных командах, где травмы паха представляют собой серьезную проблему.

Хирургические показания

Хирургическое лечение травмы паха зависит, прежде всего, от точного определения источника боли. Нельзя слишком часто подчеркивать, что подробное клиническое обследование является основой для постановки правильного диагноза и подтверждается визуализирующими исследованиями. Подгруппа этих пациентов имеет потенциально несколько сопутствующих патологий, и вопрос о том, позволит ли забота о том, что кажется первичной патологией, выздороветь другим, или о том, чтобы справиться со всеми очевидными неподатливыми причинами боли и ограничений, много спорят и редко соглашаются. Для тех пациентов с выявленными состояниями, которым можно помочь с помощью неоперативных стратегий, описанных выше, особенно с проблемами, связанными с приводящей, прямой мышцей и поясничной мышцей, все пациенты должны пройти контролируемый, строгий и соответствующий график реабилитации, как подробно описано в следующих главах, перед хирургическим вмешательством следует подумать. Точно так же нельзя недооценивать важность хорошо контролируемой, поэтапной, детальной прогрессии укрепления и переобучения проприоцепции как ключ к успешному результату.

Аспекты принятия клинического решения, когда показана операция.

1. Прямые или непрямые грыжи

Тщательное клиническое обследование обычно выявляет настоящую прямую или косую грыжу как основной фактор, способствующий появлению симптомов у пациента. Показано направление на хирургическое лечение к опытному лапароскопическому хирургу, и это состояние обычно можно контролировать в соответствии с соревновательными требованиями спортсмена.

2. Переломы

Стрессовые переломы на стороне растяжения (верхней) шейки бедренной кости требуют хирургического лечения с компрессионной фиксацией, но встречаются редко. Рекальцитрантные стрессовые переломы со стороны сжатия шейки бедра или ветви лонной кости могут потребовать фиксации, как правило, с компрессией и редко с использованием костной пластики, если склеротические концы перелома очевидны при визуализации. Опять же, ключом к выявлению этих диагнозов является точный анамнез и физикальное обследование, а скрининговое сканирование костей, если есть высокий индекс подозрения, но нет очевидного перелома на обычных рентгенограммах, вероятно, является наиболее чувствительным и надежным визуализирующим исследованием.

3. Острое повреждение приводящих сухожилий

Как отмечалось ранее, коррекция повреждений приводящего сухожилия, вероятно, не показана, и часто бывает трудно добиться прочной пластики сухожилия. Защитить ваш ремонт также сложно, поскольку только продолжительный постельный режим может снять напряжение с ремонта, пока он заживает. За исключением отрыва части кости, которую можно восстановить хирургическим путем, операция по восстановлению разрывов приводящей мышцы связана со значительно более длительным возвращением к спорту и повышенным риском осложнений. Не было приводящей мышцы связана со значительно более длительным возвращением к спорту и повышенным риском осложнений. Не было свидетельств большей потери прочности без восстановления, и при соблюдении структурированной программы, изложенной в этом разделе, пациенты, у которых разрывы лечились консервативно, могут достичь аналогичного результата.

4. Приводящая тендинопатия

Небольшая подгруппа пациентов, у которых была патология приводящего сухожилия, идентифицированная как основной источник боли в паху на основании анамнеза, соответствующих результатов физикального обследования и поддерживающих визуализирующих исследований, будет продолжать иметь рестриктивные симптомы, несмотря на попытки соответствующей программы реабилитации и укрепления. Хирургическое вмешательство в этой группе пациентов обеспечивает часто полезное облегчение симптомов, что позволяет им успешно завершить программу реабилитации и восстановить силы и функции. Временное облегчение симптомов с помощью местной анестезии или кортизона, возможно, вводимого под ультразвуковым контролем, является полезным диагностическим вспомогательным средством для поддержки хирургического лечения как для клинициста, так и для пациента. Это относительно легко выполняется под прямым наблюдением, и выполнение пациентом физических упражнений сразу после использования любого местного и измерение улучшения документально подтвержденной слабости в силе приводящих мышц является очень полезной клинической информацией. Хирургическое освобождение сухожилия при прямой визуализации и, возможно, декомпрессия запирательного нерва были связаны со значительной пользой для пациентов, но долгосрочные наблюдения или рандомизированные исследования отсутствуют в литературе.

Оценка результатов

Надежные, валидные и чувствительные показатели результатов важны при оценке пациентов с травмой паха. Копенгагенская шкала результатов лечения тазобедренного сустава и паха (HAGOS) разработана специально для молодых пациентов с болью в тазобедренном суставе и паху. HAGOS — это оцениваемый пациентом показатель исхода, использующий шкалу Лайкерта из пяти пунктов. НАСОЅ состоит из шести подшкал: боль, другие симптомы, физическая функция в повседневной жизни (ADL), функция в спорте и отдыхе (Sport/Rec), участие в физической активности (РА) и качество жизни, связанное с бедром (QOL). HAGOS можно использовать для оценки групп и наблюдения за отдельными лицами, он вводится пациентом, его формат удобен для пользователя, и его заполнение занимает около 10 минут. HAGOS говорит сам за себя, и его можно проводить в зале ожидания или использовать в качестве опроса по почте. HAGOS признан надежным, действительным.

Изометрическую и эксцентрическую силу также важно оценивать у пациентов с травмой паха. Надежные измерения с помощью ручной динамометрии существуют для приводящих и сгибающих мышц бедра, и их можно использовать для оценки нормализации мышечной силы в этой области в клинических условиях. Боль при пальпации и максимальное изометрическое сокращение также являются хорошими показателями улучшения функции. Различные специфические для спорта виды деятельности и показатели диапазона движений.

Изометрическую и эксцентрическую силу также важно оценивать у пациентов с травмой паха. Надежные измерения с помощью ручной динамометрии существуют для приводящих и сгибающих мышц бедра, и их можно использовать для оценки нормализации мышечной силы в этой области в клинических условиях. Боль при пальпации и максимальное изометрическое сокращение также являются хорошими показателями улучшения функции. Различные специфические для спорта виды деятельности и показатели диапазона движений являются другими важными показателями, которые можно получить и использовать для проспективной оценки процесса восстановления этих травм.

Боль в паху. Реабилитация без оперативного лечения

Сухожилия прикрепления брюшных мышц и начала приводящих мышц часто могут быть вовлечены в чрезмерную нагрузку и длительные состояния, которые включают боль в паху в качестве основного симптома.

Подвздошно-поясничная мышца также может быть повреждена из-за повторяющихся чрезмерных нагрузок. Перегруженное подвздошно-поясничное сухожилие иногда может иметь веретенообразную форму при ультразвуковом исследовании рядом с точкой прикрепления малого вертела. В одном высококачественном клиническом рандомизированном исследовании давней боли в паху, связанной с приводящей мышцей, описана конкретная программа упражнений, которая оказалась очень эффективной при лечении этого состояния.

Программа упражнений состоит из двух этапов:

1. Первая фаза представляет собой двухнедельный период тщательных статических и динамических упражнений, чтобы научить пациента реактивировать приводящие мышцы. В большинстве случаев спортсмены с болью в паху, связанной с приводящими мышцами, испытывают трудности с активацией этих мышц, вероятно, в результате боли и неиспользования данных мышц, а также из-за страха боли.
2. На втором этапе упражнения постепенно усложняются; Добавлены более тяжелые тренировки с отягощениями, а также сложные упражнения на равновесие и координацию.

Консервативное лечение длительной травмы паха состоит из активных упражнений, выполняемых не менее трех раз в неделю в течение 8–12  недель. Этот режим можно применять в одиночку или в группе из двух-четырех пациентов, выполняющих упражнения в соответствии с инструкциями и наблюдением физиотерапевта. Продолжительность каждой индивидуальной тренировки составляет около 90 минут. Пациентам с длительной травмой паха рекомендуется выполнять упражнения из модуля I в дни между днями лечения. Пациенты обычно не получают никакого другого лечения боли в паху до окончательного наблюдения. Во время лечения запрещается заниматься спортом. Пациентам разрешается кататься на велосипеде или плавать, если это не вызывает боли.

Программа упражнений на приводящие мышцы выполняется три раза в неделю, а упражнения из модуля I выполняются в дни между лечебными днями. Общая продолжительность тренировочного периода составляет от 8 до 12 недель. Занятия спортом в период лечения запрещены. Езда на велосипеде разрешена, если она не причиняет боли.

Программа реабилитации с помощью упражнений прекращается, когда ни программа упражнений, ни бег трусцой не вызывают боли. Затем спортсмену разрешается все больше переходить к требовательным спортивным тренировкам для окончательного участия в спортивных состязаниях.

Лечение физическими упражнениями для спортсменов с длительной болью в паху, связанной с приводящей мышцей

Фаза: активация мышц (Первые 2 недели)

Статическое приведение к футбольному мячу, помещенному между стопами, в положении лежа на спине; каждое приведение 30 секунд, 10 повторений. Статическое приведение к футбольному мячу, помещенному между коленями, в положении лежа на спине (рис. ниже); каждое приведение 30 секунд, 10 повторений.

Приседания как в прямом, так и в косом направлении; 5 серий по 10 повторений.

Тренировка баланса на качающейся платформе в течение 5 минут.

Упражнения на одной ноге на скользящей доске ( рис. ниже), стопы параллельны, а также с углом между стопами 90°; пять подходов 1-минутной непрерывной работы каждой ногой и в двух положениях.

Тренировка пресса на фитболе с контролем коленей (рис.ниже). 5 сетов по 10 раз.

Упражнение на координацию одной ноги, сгибание и разгибание колена и махи руками в одном ритме (лыжные гонки на одной ноге); 5 серий по 10 повторений на каждую ногу. Обучение боковому движению на «установщике» (качающееся основание изогнуто сверху и снизу; пользователь стоит на платформе, которая катится вбок по гусеницам поверх качающегося основания) в течение 5 минут.

Тренировка баланса на качающейся доске в течение 5 минут.

Катание на скользящей доске; пять раз по 1 минуте непрерывной работы.

Лечебная физкультура для спортсменов с давней болью в паху, связанной с подвздошно — поясничной мышцей и животом

Авторы предпочли первоначальное лечение спортсменов с давней болью в подвздошно-поясничной области и животе в паху, следуя тем же принципам, что и программа систематического укрепления приводящих мышц, включая изометрические, концентрические и эксцентрические сокращения, в сочетании с серией стабилизирующих движений таза. и упражнения на равновесие. В программы для спортсменов с такими проблемами следует включить предвзятое отношение к определенным и поврежденным структурам, таким как подвздошно-поясничная мышца и брюшной отдел (прямая мышца живота при тендинопатии прямой мышцы живота или косые и поперечные мышцы живота при спортивной грыже).

Поскольку спортивная грыжа по своей природе представляет собой зарождающуюся грыжу, часто вовлекающую брюшную стенку (повреждение пахового канала и соединенных сухожилий), в качестве первого шага всегда следует проводить реабилитацию. Обычная грыжа еще не развилась, и программа тренировок, включающая упражнения на укрепление таза и координацию, может дать шанс заживлению повреждения брюшной стенки. Однако эти предлагаемые методы лечения еще не подтверждены научными данными.

Дополнительное лечение

Упражнения на растяжку приводящей мышцы у пациентов с длительной болью в паху, связанной с приводящей мышцей, не рекомендуются. Треинровочная программа показала такое же увеличение диапазона движений в тазобедренном суставе.

Два примера упражнений этого типа выполняются на скользящей доске (см. рис. ниже)

и в упражнении с отягощением. Растяжение приводящих мышц у спортсменов с болью в паху, связанной с приводящими мышцами, не рекомендуется, поскольку это может вызвать нагрузку на места прикрепления лобковой кости, что иногда усугубляет травму.

По нашему опыту, эти методы не дают долговременного положительного эффекта, и если НПВП или инъекции влияют на боль временно, это только затрудняет контроль программы тренировок, необходимой для лечения боли в паху. В редких случаях инъекции НПВП или стероидов можно использовать в качестве дополнительного лечения у пациентов, у которых во время тренировки возникает такая сильная боль, что обычная активация мышц и прогресс с усилением облегчения симптомов в течение первых 6 недель невозможны.

Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому вмешательству:

1. Отсутствие улучшения мышечно-сухожильных симптомов во время занятий спортом после соблюдения программы упражнений от 8 до 12 недель, занятий 3 раза в неделю (каждое занятие по 90 минут)
2. Сохраняющиеся симптомы, указывающие на последующее поражение тазобедренного сустава, симфизного сустава или пахового канала/соединенного сухожилия, которые НЕ реагируют на программу упражнений

Конкретные критерии для возвращения к участию в спорте:

1. Отсутствие боли при пальпации сухожилия/прикрепления длинной приводящей мышцы
2. Отсутствие боли в сухожилии длинной приводящей мышцы/прикрепление при двустороннем изометрическом сокращении с прямыми ногами
3. Отсутствие боли во время занятий спортом

Профилактика повторного травмирования

Чтобы предотвратить рецидив предыдущих травм паха, лечение, направленное на заживление структурных повреждений, должно сочетаться с продолжением программы упражнений для поддержания силы и снижения риска рецидива. В другом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 1022 футболистов-мужчин изучалась возможная профилактическая ценность такой программы упражнений.

Упражнения состояли из следующих:

1. Изометрические упражнения на приведение, зажатие футбольного мяча между ступнями и между коленями в положении лежа на спине
2. Динамические упражнения на укрепление приводящих и отводящих мышц (концентрические и эксцентрические) (рис. ниже).
3. Координация мышц, связанных с тазобедренным суставом, мышцами таза и туловища с помощью динамического упражнения, сочетающего приседание, сгибание бедра и приведение.
4. Динамические проприоцептивные упражнения, стимулирующие как концентрическую, так и эксцентрическую силу и использующие принципы координации и силы таза и кора.

Упражнения на растяжку подвздошно-поясничной мышцы с учетом характера вторичного вовлечения этой мышцы при наличии болей в паху Исследование показало, что травмы паха были на 31% меньше в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой, но разница не была статистически значимой, поскольку статистическая мощность была слишком низкой, чтобы обнаружить такую разницу. Несмотря на неубедительность этого исследования, снижение риска получения травмы паха на 31% было бы значительным преимуществом, которое, вероятно, сделало бы для футболистов целесообразным выполнение программы.

Простые измерения симптомов, боли и спортивной функции могут помочь в наблюдении за спортсменом после полного возвращения к спорту. Копенгагенская шкала результатов лечения тазобедренного сустава и паха (НАСОЅ) была разработана специально для молодых пациентов с болью в тазобедренном суставе и паху. Этот опросник относится к боли пациента в бедре и/или паху и, следовательно, также полезен для пациентов с проблемами опорно-двигательного аппарата, которые лечатся с помощью упражнений или других консервативных вмешательств.

НАСОЅ состоит из шести субшкал:

1. Боль
2. Симптомы
3. Физическая функция в повседневной жизни (ADL)
4. Функция в спорте и отдыхе (Sport/Rec)
5. Участие в физической активности (РА)
6. Качество жизни, связанное с бедром (QOL)

При ответе на вопросы учитывается прошедшая неделя. Стандартным вариантам ответов дается пять ячеек Лайкерта, и каждый вопрос получает оценку от 0 до 4. Для каждой подшкалы рассчитывается нормализованная оценка (100 указывает на отсутствие симптомов и О указывает на крайние симптомы). Результат может быть представлен в виде профиля результата. НАСОЅ предназначен для использования как с короткими, так и с длинными интервалами времени. HAGOS можно использовать для оценки групп и мониторинга отдельных лиц. Он вводится пациентом и имеет удобный для пользователя формат. Заполнение занимает около 10 минут. HAGOS говорит сам за себя, и его можно проводить в зале ожидания или использовать в качестве опроса по почте.

Было обнаружено, что HAGOS надежен, действителен и эффективен у более молодых пациентов с болью в бедре и паху. Медианные баллы, близкие к максимальным, присутствуют у здоровых спортсменов, а референтные значения показали, что баллы ниже 75 баллов, по-видимому, указывают на проблемы с бедром и пахом по большинству субшкал. НAGOS можно использовать в качестве инструмента мониторинга для спортсменов с проблемами тазобедренного сустава и паха для оценки тяжести и мониторинга нагрузки этих спортсменов в зависимости от их результатов, поскольку это может быть эффективным способом снижения риска рецидива.

Реабилитация после оперативного лечения боли в паху

Показания к хирургическому лечению:

1. Надежный анамнез и данные обследования подтверждают, что сухожилие приводящей мышцы является вероятной причиной болей в паху (см. предыдущий раздел «Клиническая картина»).
2. Подтвержденные поддерживающие изменения в методе визуализации (МРТ, УЗИ, сканирование костей SPECT и / или благоприятный ответ на инъекцию местного анестетика и «стресс-тест»).
3. Отказ от контролируемой соответствующей программы реабилитации (см. предыдущий раздел «Хирургические показания»).

Краткое изложение хирургического лечения.

Основные хирургические этапы:

1. Положение больного на спине в положении «лягушачья лапка».
2. Правильная драпировка паховой области
3. Пальпация и идентификация сухожилия длинной приводящей мышцы, поскольку оно начинается от нижней части ветви лобковой кости.
4. Поперечный разрез по паховой складке
5. Рассекают поверхностную фасцию продольно по линии длинной приводящей мышцы.
6. Определение сухожилия длинной приводящей мышцы, поскольку оно начинается от лобка ( рис. ниже).
7. Поперечно разделение сухожильной части длинной приводящей мышцы как можно ближе к месту начала.
8. Удаление любого аномального сухожилия или рубцовой ткани
9. Тщательный гемостаз
10. Закрыть поверхностную фасцию
11. Зашить разрез кожи
12. Инфильтрация местным анестетиком
13. Наложите небольшую ватную повязку с водонепроницаемым покрытием

Факторы, которые могут повлиять на реабилитацию

1. Анестетик

Никакие специфические проблемы с анестезией вряд ли повлияют на реабилитацию, за исключением тех, которые связаны с любыми непредвиденными осложнениями.

2. Хирургический

У пациентов с симптомами невралгического типа, поражающими переднюю ветвь запирательного нерва, некоторые авторы рекомендуют обнажение и невролиз этого нерва после высвобождения длинной приводящей мышцы. У пациентов с множественными подозрениями на патологию могут потребоваться другие хирургические вмешательства. Могут быть рассмотрены такие процедуры, как артроскопическое лечение при подозрении на симптоматический импинджмент бедренно-вертлужной впадины (FAI), а также хирургическое вмешательство при сопутствующей патологии лобкового симфиза. Неизменно любая другая хирургическая процедура будет иметь более длительный охранительный период начальной ограниченной нагрузки .

Руководящие принципы послеоперационной реабилитации

1. Начальная ограниченная активность и ограничение физических упражнений, чтобы обеспечить несложное заживление разреза.
2. Начните упражнения на пассивную разработку амплитуды и затем активную амплитуду движений, устраняя боль от гравитации, пока не почувствуете себя комфортно без костылей.
3. Постепенно вводите статические упражнения, активирующие приводящие мышцы, и упражнения с контролируемым движением без полной нагрузки на скользящую доску, а также упражнения на силу кора/брюшка и упражнения на равновесие/координацию.
4. Переходите к укрепляющим упражнениям, включая концентрические, изометрические и эксцентрические действия, с более сложными двигательными упражнениями, включающими эксцентрическую активацию приводящих мышц, продолжающиеся упражнения на мышцы кора и упражнения на баланс/координацию.
5. Спортивные упражнения и высокоинтенсивные тренировки в конкретных целенаправленных видах деятельности

Фаза I: непосредственный послеоперационный период первые 14 дней после операции

Цели периода:

1. Пациент может начать переносить вес с помощью костылей как можно скорее и может перейти к использованию одного костыля, а затем без костылей, если позволяет боль, в течение первых 10 дней.
2. Местный анестетик длительного действия инфильтрируется в операционное поле после закрытия раны, и комбинированное использование ненаркотической пероральной анальгезии и перорального противовоспалительного средства, если оно хорошо переносится, — это, как правило, все, что требуется. По возможности избегайте длительного использования противовоспалительных препаратов, так как они ухудшают процессы заживления.

Техники мануальной терапии

Упражнения на пассивный диапазон движений для поддержания диапазона движения бедра с осторожным введением пассивного вспомогательного отведения являются подходящими на данный период упражнениями.

Другие лечебные упражнения

Упражнения для мышц корпуса с упором на изометрические и концентрические сокращения можно начинать в то же время, когда пациент чувствует себя достаточно комфортно, чтобы приступить к упражнениям на скользящей доске в положении лежа на спине (через 4-5 дней после операции). Общая сила тела и кондиционирование могут сохраняться до тех пор, пока не появляется боль.

Использование скользящей доски, позволяющей пациенту начать некоторые активные упражнения на отведение/приведение в положении лежа на спине для устранения сопротивления гравитации, может быть начато после первых 3- 4 дней, ориентируясь на собственный комфорт пациента.

Сенсомоторные упражнения и баланс

Начинать с переноса веса с пятки на носок с помощью костылей, переходя к одному костылю, а затем без костылей. Упражнения на равновесие/координацию с балансировкой одной ноги лучше начинать со здоровой ноги.

Использование скользящей доски, когда пациент лежит на спине, как указано выше.

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Установите схему ходьбы с пятки на носок без костылей.
2. Отведение бедра за 20 градусов на скользящей доске.

Фаза II послеоперационная фаза (с 3 по 4 недели после операции)

Более сложные «катательные движения» и упражнения в вертикальном положении могут быть введены с использованием технического аппарата по мере того, как реабилитация прогрессирует и становится более сложной. В идеале у пациента должна быть предоперационная программа, в которой использовались эти упражнения, так что этот вид обучения уже имел место, чтобы гарантировать правильное выполнение этих упражнений.

Цели периода:

1. Хорошая походка с пятки на носок без костылей.
2. Введение упражнений на отведение/приведение на скользящей доске в положении лежа на спине.
3. Переход к упражнениям на отведение/приведение стоя и к силовым упражнениям с сопротивлением типа эластичных лент.
4. Упражнения со скольжением одной ногой, без нагрузки на скользящей доске, насколько это позволяет выполнять в комфортной амплитуде

Пероральные анальгетики принимать при необходимости, однако не стоит злоупотреблять, так как без воспаления не наступает заживления. Также используйте холод местно несколько раз в день, отдыхайте после упражнений.

Постепенно увеличивайте пассивные вспомогательные движения тазобедренного сустава, в частности, на диапазоне отведения, используя боль в качестве ориентира, боль не должна превышать 3 баллов по шкале.

При необходимости для коррекции образования рубцов используйте ИММТ, ручной массаж рубца, кинезиотейпирование, УВТ и др.

Повторное введение других силовых и спортивных силовых упражнений, насколько это возможно, избегая активного сопротивления или вторичного возбуждения приводящих мышц. Возможна неограниченная силовая работа верхней части тела.

Статическое приведение к футбольному мячу, помещенному между стопами, в положении лежа на спине; каждое приведение 30 секунд, десять повторений. Приседания как в прямом, так и в косом направлении; 5 серий по 10 повторений.

Комбинированные приседания, начиная с положения лежа на спине и с футбольным мячом, помещенным между коленями; 5 серий по 10 повторений.

Упражнения на одной ноге на скользящей доске, стопы параллельны, а также с углом между стопами 90° пять подходов 1-минутной непрерывной работы каждой ногой и в обоих положениях.

Другие упражнения:

1. Тренировка баланса на качающейся доске в течение 5 минут
2. Отведение/приведение с эластичной лентой на одной ноге стоя для каждой ноги. Прогресс от 30 до 20 повторений максимум.
3. Катание на скользящей доске; пять раз по 1 мин непрерывной работы.

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Безболезненная ходьба с пятки на носок
2. Комфортное выполнение упражнений на скользящей доске лежа в полном объеме
3. Пациент способен выдерживать упражнения на укрепление приводящих мышц с сопротивлением от 30 до 20 RM
4. Пациент готов к введению ходьбы и бега трусцой

Фаза III послеоперационная фаза (с 5 по 8 неделю после операции)

Цели периода:

1. Увеличьте силу с сопротивлением, используя максимум повторений (от 20 до 10 КМ) и динамометр в качестве ориентира.
2. Введение вертикального скольжения динамических упражнений
3. Начало упражнений со сменой направления
4. Переход к спортивным тренировкам и упражнениям

Местный глубокий массаж тканей по необходимости. Включите растяжку приводящих мышц как часть реабилитации и включите общую растяжку бедра, в частности растяжку прямой мышцы бедра. Упражнения на растяжку нижней части спины, лежа на краю кушетки; 5 серий по 10 повторений.

Общее кондиционирование в рамках подготовки к возвращению в спорт с повторным введением специальной программы укрепления других групп мышц в соответствии с их обычной силовой тренировкой.

Приседания как в прямом, так и в косом направлении 5 серий по 10 повторений.

Может быть введена расширенная сенсомоторная переподготовка, включая упражнения на равновесие при приземлении на одной ноге. Упражнения на отведение и приведение ног лежа на боку; 5 серий по 10 повторений каждого упражнения. Отведение/приведение с отягощением на одной ноге стоя; 5 серий по 10 повторений на каждую ногу.  Развитие силовых и силовых упражнений в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Координационные упражнения на одной ноге со сгибанием и разгибанием колена и махами руками в одном ритме (лыжная гонка на одной ноге); 5 серий по 10 повторений на каждую ногу.

Катание на скользящей доске; пять раз по 1 минуте непрерывной работы. Тренировка бокового движения на площадке типа выдвижной доски в течение 5 минут. Введение специальных спортивных упражнений может начаться в течение этого реабилитационного периода, если сила приведения ручного динамометра составляет от 80% до 90% от нормальной стороны.

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Укрепление приведения бедра с максимум десятью повторениями и с таким же сопротивлением, как и на неповрежденной ноге, необходимо выполнить, прежде чем переходить к более специфическим спортивным тренировкам.
2. Минимальная боль с прогрессированием активности и симптомами на следующий день является наиболее точным показателем того, насколько хорошо переносятся увеличение реабилитационных упражнений и их продолжительность.

Фаза IV послеоперационная фаза (с 9 по 12 неделю после операции)

Цели периода:

1. Сила приведения от 80% до 90% неповрежденной стороны (при наличии ручного динамометра)
2. Полный переход к спортивным тренировкам
3. Возвращение к игре, ориентируясь на производительность и комфорт во время тренировок
4. Внедрение поддерживающих упражнений для снижения риска рецидива

Продолжайте выполнять упражнения на активную растяжку приводящих мышц и включите пассивные растяжки сгибателей бедра, когда начнется возвращение к спорту. Упражнения на растяжку нижней части спины, лежа на краю кушетки; 5 серий по 10 повторений. Приседания как в прямом, так и в косом направлении; 5 серий по 10 повторений.

Тренируйте мышцы корпуса, включая эксцентрические, изометрические и концентрические сокращения брюшного пресса от почти полного активного поясничного разгибания над мячом до почти полного активного поясничного сгибания.

Продолжается продвинутая сенсомоторная переподготовка, включая упражнения на равновесие при приземлении на одной ноге. Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью. Укрепление как открытой, так и закрытой кинетической цепи не ограничено. Отведение/приведение резинки на одной ноге стоя; от 8 до 12 РМ. Развитие силовых и силовых упражнений далее.

Координационное упражнение на одной ноге со сгибанием и разгибанием колена и махами руками в одном ритме (лыжная гонка на одной ноге); 5 серий по 10 повторений на каждую ногу.

Продолжение плиометрических упражнений в течение этого реабилитационного периода до тех пор, пока сила приведения на ручном динамометре составляет от 80% до 90% от нормальной стороны.  Возобновление тренировок по бегу, спринту и ударам ногами, а также прогресс, если они являются частью конкретных спортивных требований.

Критерии для перехода к следующему этапу:

1. Сила приведения на ручном динамометре по-прежнему составляет от 80% до 90% от нормальной стороны, в том числе через несколько дней после плиометрических и специальных упражнений.
2. Минимальная боль с прогрессированием активности с симптомами на следующий день является наиболее точным показателем того, насколько хорошо переносятся увеличение реабилитационных упражнений и их продолжительности.

Фаза Ѵ: послеоперационная фаза (с 13 по 52 неделя после операции)

Цели периода:

1. Неограниченная активность и обучение и возвращение к спорту
2. Поддержание профилактической программы укрепления, растяжки и профилактики травмы

Упражнения на тренировку и растяжку нижней части спины, 5 серий по 10 повторений.

Приседания как в прямом, так и в косом направлении; 5 серий по 10 повторений. Тренировка пресса на гимнастическом мяче, включая эксцентрические, изометрические и концентрические сокращения брюшного пресса. Координационное упражнение на одной ноге со сгибанием и разгибанием колена и махами руками в одном ритме (лыжная гонка на одной ноге); 5 серий по 10 повторений на каждую ногу

Продолжение плиометрических упражнений в течение этого реабилитационного периода до тех пор, пока сила приведения ручного динамометра составляет от 80% до 90% от нормальной стороны.

Развитие специфических спортивных упражнений продолжается в течение этого реабилитационного периода до тех пор, пока сила приведения ручного динамометра остается на уровне 80-90% от нормальной стороны с минимальной болью.

Возобновление бега, спринта и ударов ногами в рамках тренировочного прогресса.

Основные этапы перехода к продвинутой спортивной подготовке и физической подготовке:

1. Сила приводящих мышц бедра на ручном динамометре по-прежнему составляет от 80% до 90% от нормальной стороны, в том числе через несколько дней после плиометрических и специальных упражнений, тренировок и игр/соревнований.
2. Минимальная боль с прогрессированием активности с симптомами на следующий день является наиболее точным показателем того, насколько хорошо переносятся увеличение реабилитационных упражнений и их продолжительности.

Критерии возвращения в спорт:

1. Некоторый дискомфорт во время возвращения к спорту приемлем, если только нет боли и возможно полное безболезненное участие в тренировке на следующий день.
2. Мониторинг силы аддуктора с помощью ручного динамометра, обеспечивающий сравнимую (в пределах 90%) силу с не оперированной стороной.
3. Бессимптомная резка и смена направления упражнений как часть практики и участия.
4. Пациент способен максимально ускориться, подрезать и ударить по мячу, если это необходимо, в рамках специальной спортивной тренировки без дискомфорта и / или снижения производительности в соответствии с показателями спортсменов до травмы.
5. Безболезненное движение на скользящей доске при выполнении упражнений типа катания на коньках; постепенное возвращение фигурного катания на льду; и упражнения по смене направления, включая действия, связанные с игрой, такие как передача, бросок и дриблинг с шайбой.

Возвращение в спорт (футбол)

Футбол — это вид спорта, который включает в себя множество коротких отрезков высокоинтенсивной работы. Высокая интенсивность вызвана повторяющимися спринтами, а способность к повторяющимся спринтам особенно важна в футболе.

Максимальная активность приводящих мышц бедра, такая как спринт, ускорение, замедление, включая множество остановок, поворотов и изменений направления, должна быть специально рассмотрена при возвращении спортсмена для всех видов футбола после травмы паха. Максимальная активность приводящих мышц бедра, такая как удары ногами, требует особого внимания для спортсменов, занимающихся футбольными видами спорта, где удары ногами выполняются регулярно и когда спортсменам необходимо вернуться к этому виду деятельности.

Острое растяжение приводящих мышц обычно затрагивает одну или несколько мышечно-сухожильных структур. Поражение может быть в самом мышечно-сухожильном соединении, но в некоторых случаях оно находится в самом сухожилии или в энтезисах, где сухожилие прикрепляется к кости, которая является местом повреждения. Эти травмы происходят во время силовых действий, таких как удары ногами, спринт, внезапная смена направления и другие спортивные движения, когда мышца растягивается во время сильного сокращения.

Если первоначальная травма не лечится надлежащим образом или если игрок слишком быстро возвращается в спорт, эти травмы могут стать хроническими. Если спортсмен не получает надлежащего лечения и вместо этого продолжает участвовать в футболе, травма может стать очень сложной для лечения, и картина травмы начнет напоминать боль в паху, связанную с чрезмерным использованием приводящих мышц, специфичных движений для футбола, станут проблематичны, и, наконец, все движения начинают причинять боль.

В футболе около 10% травм, связанных с приводящей мышцей, которая на сегодняшний день является наиболее распространенной травмой паха в этом виде спорта, длятся более 4 недель. Неизвестно, сколько из этих травм становятся длительными или хроническими. Однако сообщалось, что если игроки получают повторную травму паха, период восстановления после повторной травмы почти в два раза дольше по сравнению с первой травмой, что подчеркивает важность надлежащего ухода на начальном этапе. У спортсменов с длительной болью в паху, связанной с приводящими мышцами, среднее время до полного возвращения к занятиям спортом после лечения активной программой упражнений составило 18,5 недель. Кроме того, в субэлитном футболе было задокументировано, что комбинированные проблемы с приводящей мышцей и абдоминальной зоной увеличивают время реабилитации, примерно в четыре раза.

В исследовании УЕФА 27% были травмами, а субэлитное исследование показало, что 39% были травмами. Очень интересно, что только в одной из пяти ситуаций контакт с другим игроком был вовлечен в механизм травматических повреждений, что означает, что большинство (80%) травматических повреждений, вероятно, произошло в результате удара ногой, бега или внезапного изменения направления, движения, в которых задействованы паховые мышцы с высокой скоростью, часто с сильным эксцентрическим элементом.

Полные разрывы приводящих мышц встречаются нечасто, но в Американской национальной футбольной лиге (AFL) среднее время возвращения к игре у игроков, получавших консервативное лечение по поводу острого разрыва длинной приводящей мышцы, составляет 6± 3 недели (диапазон от 3 до 12 недель).. Недавнее исследование двух разных разрывов приводящих мышц у футболиста показало, что разрывы длинной приводящей мышцы могут иметь очень разное время восстановления. В этом исследовании нормальная сила приводящих мышц бедра была достигнута через 52 недели после первой травмы и через 10 недель после второй травмы (рис. ниже).

Это подчеркивает важность измерения силы приводящих мышц бедра с помощью ручного динамометра, поскольку это дает важную информацию о фактическом процессе

восстановления приводящих мышц, которую нельзя получить с помощью диагностической визуализации.

Дополнительное обучение

Аэробная подготовка поддерживается на велотренажере. Общая сила поддерживается за счет силовой тренировки верхних конечностей в тяге сидя и упражнений на жим от груди, пока боль не провоцируется в приводящих и брюшных мышцах в результате максимальных совместных сокращений.

Изолированное укрепление квадрицепсов и икроножных мышц, а также усиление приводящих и отводящих мышц незадействованной стороны (боковые приведения и отведения) для общей силы и стимулирующих перекрестных эффектов для уменьшения возможного торможения поврежденной стороны стратегиями активации центральной нервной системы.

Основное внимание уделяется восстановлению и/или регенерации тканей. Начинается постепенная и прогрессивная нагрузка на приводящие мышцы и мышцы живота, при этом сохраняя структурное повреждение и лежащие в его основе процессы заживления в зависимости от локализации повреждения (МТЈ, сухожилие, апоневроз или место прикрепления) на этой ранней стадии.

Скручивания брюшного пресса в положении лежа на спине (рис. ниже),

упражнения на перекатывание вперед с фитболом (см. рис. ниже)

либо тренировку на тренажере также следует проводить по тем же принципам, что и для приводящих мышц. Все эти упражнения следует выполнять 3 раза в неделю с перерывом между этими видами упражнений не менее одного дня. Болью во время упражнений нельзя пренебрегать, но при раннем начале этих упражнений может ощущаться некоторый дискомфорт и тянущая боль. Общее эмпирическое правило заключается в том, что боль и дискомфорт должны быть меньше 3 по числовой шкале во время упражнений, и что первоначальный уровень боли перед тренировкой достигается вскоре после окончания упражнений. Увеличение утренней боли и скованности по сравнению с исходным состоянием также является хорошим показателем того, что упражнения выполняются слишком быстро.

Наконец, также можно включить анаэробные упражнения, увеличивая сопротивление. Ходьба и бег трусцой могут быть начаты при отсутствии боли. Общая сила поддерживается силовыми тренировками верхних конечностей в тяге сидя и жимом от груди, если во время максимальных сокращений не возникают боли в приводящих и брюшных мышцах.

Изолированное укрепление четырехглавой мышцы бедра, голени и средней ягодичной мышцы с обеих сторон, а также боковые упражнения на приводящую мышцу для незадействованной стороны.

Критерии перехода к следующему этапу тренировки:

1. Отсутствие или минимальная боль при выполнении всех упражнений Фазы II и нормальное выполнение (без компенсационных стратегий во избежание нагрузки на поврежденные структуры) динамических упражнений на приводящие мышцы и мышцы живота.
2. Активный объем движений не менее 80% от неповрежденной стороны и сила приводящих мышц не менее 60% от неповрежденной стороны, способность выполнять максимум 20 повторений с использованием того же сопротивления, основанного на максимум 20 повторениях с неповрежденной стороны, и/или способность сделайте 20 боковых подъемов приводящих мышц и 20 скручиваний брюшного пресса, лежа на полу с правильной техникой и без боли или с минимальной болью.

Специальная спортивная направленность

Основными целями на этом этапе являются восстановление мышечно- сухожильной выносливости и силы, аэробных и анаэробных способностей, а также нервно-мышечного контроля/баланса/координации.

Упражнения на динамическое укрепление мышц в положении стоя с использованием эластичных лент в качестве сопротивления продолжаются, начиная с нагрузки максимум в 20 повторений, постепенно увеличивая до максимума в 10 повторений.

Упражнения на скользящей доске начинают с введения 5-10 раз по 1 минуте катания из стороны в сторону. Все эти упражнения следует выполнять 3 раза в неделю, по крайней мере, с 1 днем отдыха от этих видов упражнений между болями во время упражнений, и ими нельзя пренебрегать, но при раннем начале этих упражнений может ощущаться некоторый дискомфорт и тянущая сила. Общее эмпирическое правило заключается в том, что боль и дискомфорт должны быть меньше 3 по числовой шкале во время упражнений, и что первоначальный уровень боли перед тренировкой достигается вскоре после окончания упражнений. Увеличение утренней боли и скованности по сравнению с исходным состоянием также является хорошим показателем того, окончания упражнении. Увеличение утренней боли и скованности по сравнению с исходным состоянием также является хорошим показателем того, что упражнения выполняются слишком быстро.

Дополнительное обучение

Аэробная выносливость поддерживается/улучшается с помощью беговых упражнений, а анаэробная выносливость повышается с помощью беговых упражнений.

Общая сила поддерживается силовыми тренировками как верхних, так и нижних конечностей. Силовые тренировки, включая высокоинтенсивные силовые тренировки, а также силовые упражнения от низкой до высокой интенсивности (рис. ниже).

Плиометрические упражнения и упражнения на ловкость с использованием лестницы. Способность к повторяющимся спринтам, включая максимальные и силовые действия, такие как ускорение, замедление, скручивание, повороты, старт на батуте ( рис. ниже).

Специфические футбольные упражнения с мячом, включая жонглирование, дриблинг, постепенно переходящие в передачу и прием передач, переходящие в упражнения с ударами ногой от короткой до длинной передачи с максимальным количеством навесов и ударов по воротам (рис. ниже) в качестве заключительного и наиболее требовательного и напряженного упражнения для приводящей мышцы брюшной мышечно-сухожильный комплекс.

Опять же, все упражнения должны выполняться без боли/дискомфорта или с минимальным дискомфортом во время выполнения и на следующее утро. Отсутствие или минимальная боль при выполнении всех упражнений Фазы III и нормальное выполнение (без стратегий компенсации во избежание нагрузки на поврежденные структуры) динамических упражнений на приводящие мышцы и мышцы живота.

Активная амплитуда почти 100% от неповрежденной стороны и сила аддуктора не менее 80% неповрежденной стороны, способность выполнять максимум 3 х 10 повторений с использованием того же сопротивления, основанного на максимум 10 повторениях с неповрежденной стороны или способен выполнять 3 * 10 боковых подъемов приводящих мышц с внешней нагрузкой не менее 6 кг и способен выполнять 3 х 10 скручиваний брюшного пресса лежа на фитболе с правильной техникой и без боли или с минимальной болью. Демонстрация начальных упражнений на ловкость в правильной форме, без четких и видимых компенсационных стратегий во время максимальных и силовых действий, таких как ускорение, замедление, скручивание, повороты и удары ногами, опять же без или с минимальной болью/дискомфортом во время выполнения и на следующее утро.

Возвращение к спорту характеризуется деятельностью, направленной на возвращение спортсмена к полноценной спортивной деятельности и участию в футболе. Основными задачами, которые необходимо решить на этом этапе, являются успешное возвращение к прежнему функциональному и спортивному уровню и предотвращение повторных травм. Основными целями, которые необходимо решить на этом этапе, являются поддержание мышечно-сухожильной выносливости и силы, аэробных и анаэробных возможностей, а также улучшение нервно-мышечного контроля/баланса/координации. Динамические мышечные упражнения с использованием эластичных лент продолжают с нагрузкой максимум 8-10 повторений, с акцентом на разную и возрастающую скорость эксцентрических сокращений.

Упражнения на скользящей доске продолжают введением от 10 до 20 раз по 1 минуте катания из стороны в сторону. Все эти упражнения следует выполнять 2- 3 раза в неделю, по крайней мере, с 1 днем отдыха между этими типами упражнений. Анаэробная выносливость улучшилась за счет беговых упражнений. Общая сила поддерживается силовыми тренировками как верхних, так и нижних конечностей. Силовые тренировки, включая высокоинтенсивные силовые тренировки, а также силовые упражнения от низкой до высокой интенсивности для брюшного пресса.

Тестирование спортивных результатов:

1. Диапазон отведения бедра (на спине с гониометром)
2. Диапазон движений в разгибании бедра (тест Томаса с гониометром) Фаза ІІ: сила бедер
3. Изометрическая сила бедра, коэффициент приведения/отведения бедра (HHD)
4. Изометрическая сила бедра, восстановление силы приведения бедра по сравнению с неповрежденной стороной (HHD)
5. Восстановление силы эксцентрического приведения бедра по сравнению с бессимптомной стороной (HHD)
6. Копенгагенская оценка исходов для тазобедренного и пахового сустава (НАСОЅ), шесть субшкал
7. Йо-йо тест
8. Повторный тест на спринтерские способности