Тендинопатия ахиллова сухожилия: Алгоритм реабилитации
Целью реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия является безопасное и полное возвращение к уровню активности до травмы. Для достижения этой цели используется мультимодальный подход к лечению. Этот подход фокусируется на восстановлении подвижности и мышечной деятельности, не только голени, но и включая кинетическую цепь от грудопоясничной области.
Принципы реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия
- Восстановление нормальной подвижности суставов (голеностопа и колена)
- Прогрессирующее увеличение нервно-мышечных факторов (сила, выносливость и мощность)
- Оценка и лечение нарушений по всей кинетической цепи, которые могут способствовать тендинопатии ахиллова сухожилия
- Начало формальной реабилитации будет варьироваться в зависимости от тяжести тендинопатии на момент обращения пациента за помощью.
- Основные этапы ведения пациентов одинаковы, независимо от того, начинается ли лечение на ранней острой, подострой, хронической или острой на хронической стадии.
- Критерии оценки включают подвижность голеностопного сустава и подтаранного сустава, способность безболезненно выполнять подъем пятки на одной ноге и эксцентрические икроножно-камбаловидные упражнения, а также постепенное возвращение к деятельности, требующей быстрых циклов растяжения-сокращения (например, бег и прыжки).
- Переход от фазы к фазе основан на улучшении функциональных показателей и уменьшении боли, а не на жестких временных рамках.
Фаза реабилитации I (2-4 недели)
Уменьшение боли и отека достигается с помощью:
- Лед
- Импульсный ультразвук
- Лазерная терапия
- Ионофорез
- Ортез стопы для коррекции пронации
- Подъем пятки для снижения нагрузки на ахиллово сухожилие
Первоначальное лечение должно включать осведомленность об уровне физической подготовки пациента и рассмотрение того, какие кардио тренировки могут быть использованы для смягчения ухудшения общего состояния.
Популярными упражнениями являются плавание, бег в бассейне, а также включение упражнений на здоровую ногу в качестве профилактики атрофии.
Необходимо начать восстановление диапазона движений голеностопного и подтаранного суставов как активными упражнениями, так и мануальными техниками. Специалист может использовать различные техники мобилизации, в том числе передне-заднюю, задне-переднюю, дистракцию и поступательную мобилизацию или манипуляции для улучшения движения.
Использование техник мобилизации мягких тканей (например, поперечный фрикционный массаж, инструментальная мобилизация мягких тканей) может быть полезно для уменьшения боли и улучшения подвижности.
Использование этих методик при острой тендинопатии и паратендините не рекомендуется.
Упражнения на растяжку икроножной и камбаловидной мышц, могут быть полезны чтобы улучшить тыльное сгибание стопы.
Статическая растяжка выполняется два-три раза в день, каждый подход от 5 до 10 повторений и удерживаем растяжку от 20 до 30 секунд. Этот тип растяжки включен во все этапы реабилитации тендинопатии до тех пор, пока не будет достигнута симметричная и безболезненная подвижность голеностопного сустава.
Активная растяжка выполняется в течение 20-30 секунд за одно повторение, и повторяется в течение двух-трех подходов один-два раза в день. Методы активной растяжки будут применяться на всех этапах реабилитации, за исключением фазы острой тендинопатии. Активная растяжка будет продолжать использоваться после достижения симметрии объема движений и должна быть включена в разминочную часть реабилитации и фазы восстановления функции.
Эксцентрическая нагрузка
В литературе чаще всего цитируются два протокола. Curwin и Stanish сообщили о программе, состоящей из трех подходов по 10 повторений с ориентацией на болевой синдром. Этот протокол включал как концентрическую, так и эксцентрическую работу мышц. Увеличение скорости упражнения выполнялось как часть прогрессии наряду с добавлением легкого веса.
Эта программа рекомендуется в фазе I для пациентов с острой тендинопатией. Для первоначальной нагрузки можно использовать эластичную ленту (рис.ниже).
Людям с хронической тендинопатией рекомендуется эксцентрическая тренировочная программа, предложенная Альфредсоном. Смотри на сайте протокол Альфредсона.
Данный протокол включает эксцентрическую нагрузку с медленной скоростью, упражнения до уровня боли спортсмена и включает добавление больших нагрузок как часть прогрессии упражнений. Неповрежденная контралатеральная нижняя конечность возвращает пораженную в исходное положение.
Так же укрепляются мышцы ног, корпус, и выполняется растяжка как на передней, так и задней поверхности бедра.
Основной упор нагрузок ложиться на икроножную и камбаловидную мышцы.
Отдельно вводятся упражнения на баланс на одной ноге, с последующим переходом от твердой поверхности к мягкой или нестабильной.
Если пациент не может пока переносить весовую нагрузку на ногу без боли, то можно использовать упражнения на инверсию, эверсию, тыльное сгибание и подошвенное сгибание с эспандером, а также изометрические упражнения на эти же мышечные группы.
Начать общую лечебную гимнастику для нижних конечностей, включая упражнения на стабилизацию тазобедренного сустава; например, отведение бедра, укрепление ягодичных мышц, подъемы прямых ног и др. Упражнения, в первую очередь, такие включают приседания (с различной опорой), тановую тягу, выпады.
Компоненты силы и выносливости будут изменяться скоростью и/или продолжительностью выполнения.
Критерии перехода к следующему периоду:
- Уменьшение боли
- Симметрия при тыльном сгибании
- Нормальная походка
Фаза реабилитации II (с 3 по 12 неделю)
Фаза II включает значительное систематическое увеличение динамических нагрузок на ахиллово сухожилие. Прикладывание льда не рекомендуется перед тренировкой, потому что это увеличивает жесткость сухожилий, и тормозит боль, а это может маскировать ощущение чрезмерной интенсивности упражнений.
Техники мануальной терапии, работа с мягкими тканями такая же как и в фазе I.
Статическая растяжка теперь будет выполняться после кардиореспираторных и других реабилитационных упражнений. Активные упражнения на растяжку будут идти после разогревающих упражнений и перед началом силовых упражнений.
Статическая растяжка выполняется один-два раза в день, каждый подход содержит от трех до пяти повторений и время удержания от 20 до 30 секунд.
Техники активной растяжки выполняются в течение 20-30 секунд, повторяются в течение двух-трех подходов и выполняются перед силовыми упражнениями, чтобы подготовить ахиллово сухожилие к повышенным нагрузкам.
Протокол эксцентрической нагрузки (Curwin и Stanish, либо протокол Alfredson). Оба протокола улучшают силу и функцию, уменьшая боль у пациентов с тендинопатией средней части ахиллова сухожилия. Однако ни один из протоколов не доказал свою эффективность.
Упражнения на общее укрепление ног теперь будут включать в себя раздельные приседания, становую тягу на двух ногах и на одной ноге, а также выпады в сагиттальной плоскости.
Упражнения на равновесие и проприоцепцию будут включать в себя поверхности, характерные для спорта или деятельности (например, баскетбольную площадку, беговую дорожку или гимнастическую подушку) и несколько плоскостей движения.
На этом этапе можно начинать плиометрические упражнения с гравитацией или весовой нагрузкой. Примеры включают обычные прыжки и прыжки в бассейне или использование устройства с пониженной гравитацией (например, оборудование Total Gym или Shuttle Systems). Плиометрический объем изначально должен быть очень низким. Начальный плиометрический объем у пациента не должен превышать 30 стоп-контактов за тренировку при двух-трех тренировках в неделю.
Критерии перехода к следующему периоду:
- Одинаковая сила мышц нижних конечностей
- Симметричные приседания и выпады на одной ноге
- Безболезненный подъем пятки на 15 раз
- Безболезненный прыжок на одной ноге 5 раз
Фаза реабилитации III (с 12 по 36 неделю)
Все варианты работы предыдущих фаз могут быть использованы в этой фазе с дополнительным прогрессом.
Упражнения на общее укрепление тела на этом этапе включают в себя становую тягу, взятие штанги на грудь или силовую работу со штангой.
Хотя в первую очередь задействованы икроножная и камбаловидная мышцы, для эффективного возвращения к легкой атлетике требуется синергетическая активация мышц туловища и нижних конечностей.
Упражнения с замкнутой кинетической цепью в основном используются для увеличения мышечной силы, мощи и выносливости в заключительной фазе. Выбор упражнений начинается от базовых упражнений (т. е. приседаний, прыжков в приседе и прыжков с отягощением) до специальных спортивных упражнений (т. е. статических прыжков на одной ноге, прыжков в высоту и др.).
Плиометрика заключительного этапа включает в себя переход к прыжковой полной нагрузке и постепенное увеличение объема и интенсивности тренировок. Прогрессия включает в себя прыжки со встречным движением (переход с двух ног на одну ногу) и прыжки на ящик (прогресс в высоте ящика). Плиометрический объем постепенно увеличивается до 40-80 повторений. Спортсмены, чей вид спорта требует больших объемов и высокой интенсивности, могут приближаться к расстоянию от 30 до 60 метров в длину, занятия не чаще двух раз в неделю.
Спортивные упражнения.
Выбор основывается на анализе спроса/потребностей спортсмена в связи со спортом или функциональными нарушениями.
Постепенное увеличение от обычного бега до спринта. Упражнения на ловкость, бег и прыжки и др.
Критерии перехода к следующему периоду:
- Прыжки без симптомов
- Бег без симптомов
Советы по повышению производительности:
Переход к повышению производительности включает в себя включение как специфических видов спорта, так и постоянное разнообразие тренировочных стимулов (режимов тренировки) и применение тренировочных переменных (амплитуда движения, скорость движения, продолжительность активности/объем и частота упражнений). тренировочный стимул).
Программа включает в себя развитие каждого компонента атлетизма (например, подвижности, силы, мощи, выносливости). Тренировка должна включать тщательное манипулирование переменными и включать волнообразную модель периодизации.
Критерии по возвращению в спорт:
- Полное отсутствие боли
- Полная функциональность
- Хоп тест более 85%
Критерии отказа от консервативного лечения в пользу оперативного:
- Неспособность восстановить силу
- Неспособность восстановить функцию
- Изнурительная боль
- Предпочтение пациента на операцию
