Реабилитация после перелома бедренной кости (без операции)

Эпидемиология

Стрессовые переломы шейки бедренной кости составляют примерно 11% переломов у спортсменов. Ранее сообщалось, что частота стрессовых переломов диафиза бедренной кости составляет примерно 3,5% но предполагается, что у спортсменов она может достигать даже до 20%.

Чаще всего подобные травмы они связаны с активной физической нагрузкой, такой как бег, гимнастика, танцы, а также контактные виды спорта (футбол, карате и др).

По статистике женщины, по-видимому, более склонны к этой травме.

Роль возраста как независимого фактора риска неубедительна, поскольку вторичные факторы, такие как объем и интенсивность тренировок, обычно не контролируются.

У спортсменов стрессовые переломы диафиза бедренной кости чаще встречаются в средне-медиальной или задне-медиальной части бедра.

Патофизиология

Внутренние факторы:

1. Предыдущий стрессовый перелом или семейный анамнез по данной травме
2. Низкая минеральная плотность кости (ранний остеопороз)
3. У женщин низкая аэробная подготовленность, менструальная дисфункция в течение длительного времени и маленький обхват икр
4. Применение биофосфанатом у спортсменов старшего возраста, чаще всего женского пола
5. Плохой рацион питания, в том числе низкий статус витамина D
6. Выравнивание нижних конечностей, такое как ригидность медиального продольного свода стопы, неравенство длины ног и чрезмерный варус переднего отдела стопы
7. Вертлужная ретроверсия

Внешние факторы:

1. Быстрое или значительное увеличение тренировочного объема (то есть частоты, продолжительности, интенсивности) с недостаточным количеством дней отдыха
2. Большая скорость загрузки вертикальной силы реакции опоры во время бега.

Классические патологические находки при данной травме

1. Периостальная резорбция происходит быстрее, чем образование кости, в результате чего кортикальный слой становится ослабленным и ломается.
2. На баланс между резорбцией и формированием кости влияют внешние и внутренние факторы риска.

Клиническая картина и анамнез

Анамнез:

1. Боль обычно неспецифична, скрыта и связана с активностью.
2. Боль в передней части бедра, в паху и в паху характерна чаще для поражения шейки бедра, с диффузной болью в бедре или, возможно, в колене, если вовлечен больше диафиз бедренной кости.
3. Боль часто сохраняется во время отдыха, особенно при более тяжелых травмах.
4. Усиление боли при ударном воздействии
5. Усиление боли при длительной активности
6. Пациент часто сообщает о недавнем повышении уровня активности и увеличении симптоматики.

Физическое обследование

Дополнительные данные которые могут встречаться.

1. Анталгическая походка может присутствовать
2. Тест опоры может использоваться для выявления стрессовых переломов диафиза бедренной кости, при котором пациент сидит, а рука исследователя находится под пораженным дистальным отделом бедра и слегка надавливает на колено, направленное к полу. Рука под бедром постепенно перемещается от дистального отдела к проксимальному, оказывая давление в каждом положении, пока пациент не почувствует глубокую боль, указывающую на положительный результат теста (рис. ниже).
3. Тест Патрика (сгибание бедра, отведение и наружная ротация) или экстремальный диапазон пассивных движений которые могут провоцировать боль.
4. Прыжки на пораженной стороне могут вызывать боль, хотя это и не характерно для стрессового перелома бедренной кости.

Дополнительные результаты

1. Болезненность костей может отсутствовать из-за глубины поражения кости.
2. Объем движений в суставе обычно нормальный, за исключением случаев, когда вовлечена шейка бедра.
3. Сила мышц обычно нормальная, если не спровоцирована боль.
4. Нормальные рефлексы
5. Отсутствие упомянутых симптомов при обследовании поясничного отдела позвоночника

При визуализации

Простые рентгенограммы имеют низкую чувствительность, но высокую специфичность. Аномалии найти маловероятно, если симптомы не присутствуют в течение по крайней мере 2-3 недель. Если рентгенограммы показывают новообразование надкостницы, видимую область склероза, наличие костной мозоли или видимую линию перелома, диагноз стрессового перелома подтверждается.

Если рентгенограммы отрицательны, но подозрение на стрессовый перелом бедренной кости остается, показано сканирование костей или магнитно- резонансная томография (МРТ), при этом магнитно-резонансная томография является лучшим методом диагностики стрессовых переломов шейки бедра (рис. ниже).

Дифференциальная диагностика и данные

1. Боль в паху может спровоцировать боль при силовой пробе и пальпации.
2. Напряжение сгибателей бедра: может вызвать боль при проверке силы и пальпации.
3. Артроз тазобедренного сустава: более постепенное начало
4. Разрыв бедренной губы или импиджмент бедренно-вертлужной впадины, МРТ демонстрирует разрыв губы без признаков вовлечения шейки бедра
5. «Спортивная» грыжа: результаты МРТ часто в норме
6. Аваскулярный некроз: постепенное начало с боли в паху, бедре или ягодице Большой вертельный болевой синдром: поверхностная болезненность при пальпации.
7. Остеосаркома: отек и болезненность; внезапная потеря веса
8. Остеоид-остеома: наличие ночных болей, которые вначале можно облегчить безрецептурными обезболивающими препаратами; хорошо отграниченное литическое поражение на визуализации
9. Поражение поясничного отдела позвоночника (например, радикулопатия, спинальный стеноз, грыжа диска, фасеточный синдром, спондилез): положительный результат физического осмотра поясничного отдела позвоночника
10. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава: положительный результат исследования крестцово-подвздошного сустава.

Неоперативная часть лечения

1. При компрессионных стрессовых реакциях без смещения, затрагивающих диафиз бедренной кости, для восстановления достаточно 1-4-недельного периода ограниченной нагрузки с последующим постепенным, прогрессивным увеличением нагрузки.
2. При компрессионных стресс-переломах без смещения с вовлечением диафиза бедренной кости для восстановления достаточно 4-6-недельного периода ограниченной нагрузки с последующим постепенным, прогрессивным возвращением к активности.
3. Для стрессовых переломов без смещения, затрагивающих нижнюю часть шейки бедра, рекомендуется 4-6-недельный период без нагрузки. Рентгенологические признаки заживления должны быть очевидны до начала постепенного возвращения к нагрузке и активности.
4. Постепенное возвращение к активности должно включать в себя упражнения для увелиения силы, гибкости и дефицита постурального контроля. Следует провести анализ индивидуальной спортивной механики (например, бег, гимнастика, танцы) для выявления и коррекции любой патомеханики, которая могла способствовать первоначальной травме или являться ее следствием.
5. Необходимо провести оценку питания, чтобы обеспечить адекватное потребление калорий и соответствующие витамины и минералы для поддержания адекватной плотности костей.
6. Следует рассмотреть возможность приема добавок с кальцием и витамином D, особенно для соревнующихся спортсменов.
7. Если есть подозрение, что стрессовому перелому способствовало нарушение обмена веществ или гормональный дисбаланс, требуется более подробное медицинское обследование.
8. Использование электрического костного стимулятора может быть рассмотрено при стрессовых переломах, демонстрирующих замедленное заживление или несращение.

Рекомендации по выбору среди неоперативных методов лечения

1. Расположение (диафиз или шейка; на стороне сжатия или на стороне растяжения) и тяжесть (со смещением или без смещения) стрессового перелома определяют степень и продолжительность нагрузки без нагрузки.
2. Длительная нагрузка без осевой нагрузки может быть рекомендована, если у человека низкая минеральная плотность костей.

Хирургические показания

1. Перелом со смещением (рис. ниже).
2. Стресс-перелом со стороны растяжения
3. Подвертельный стрессовый перелом
4. Расширение линии перелома шейки бедренной кости со стороны компрессии более чем на 50%
5. Неэффективность неоперативного лечения в течение 3-6 месяцев
6. Малюнион или несращение
7. Отказ от предыдущей фиксации винтами
8. История множественных стрессовых переломов ранее
9. Низкая минеральная плотность костей

Аспекты анамнеза, демографии или результатов обследования, влияющие на выбор лечения

1. Место перелома устанавливается с помощью физического осмотра и визуализации
2. История множественных стрессовых переломов
3. Дефицит витамина D (статус 25[OH]D в сыворотке крови менее 10 нг/мл — тяжелая; от 10 до 29 нг/мл легкая/умеренная; от 30 до 80 нг/мл оптимальная; возможна токсичность более 80 нг/мл) с целью 60 нг/мл у спортсменов со стрессовыми переломами
4. Низкая минеральная плотность кости
5. Относительный уровень активности пациента, более агрессивный с большей активностью (например, соревновательный бегун)

Аспекты принятия клинического решения, когда показана операция

1. Переломы шейки бедра со смещением часто требуют неотложной анатомической открытой репозиции и фиксации.
2. Для стабильной фиксации часто требуется динамический тазобедренный винт фиксированной угловой пластины.
3. Остеотомия может потребоваться для варусной ангуляции в случаях неправильного сращения или несращения.
4. Подвертельные переломы часто можно лечить с помощью интермедуллярных штифтов или фиксированных угловых пластин.
5. Стрессовые переломы шейки бедра без смещения со стороны растяжения (вверху) можно лечить с помощью чрескожной фиксации.
6. Стрессовые переломы шейки бедра со стороны компрессии, протяженность которых превышает 50%, можно лечить с помощью чрескожной фиксации.

• Защита места повреждения до 8 недель после травмы для предотвращения смещение костных фрагментов
• Прогрессивная нагрузка для ускорения регенерации кости
• Поддержание мышечной силы
• Эта реабилитационная программа предназначена для консервативного лечения стрессовых переломов шейки и диафиза бедренной кости без смещения
• Из-за риска значительных осложнений большинство стрессовых переломов шейки бедренной кости лечат хирургическим путем. Эта реабилитационная программа не подходит для послеоперационного ведения, поскольку могут быть дополнительные ограничения

Фаза I (с 1 по 4-6 недели)

Цели:

1. Обучение ходьбы с костылями и подбор удобных
2. Ходьба на костылях без нагрузки на ногу
3. Постепенная весовая нагрузка (25-50%) к 4-6 неделе
4. Без нагрузки до появление данных рентгена о консолидации перелома (4-6 неделя)
5. Упражнения выполняются без весовой нагрузки в зависимости от болевого синдрома и риска смещения костных отломков

Мобилизация мягких тканей в области бедра может оказаться полезной для устранения мышечного спазма и боли, и это может помочь в увеличении диапазона движений в суставе.

Техники мобилизации сустава, наоборот, НЕ следует применять при стрессовых переломах бедренной кости поскольку они могут нарушить заживление перелома. Диапазон движений тазобедренного сустава редко нарушается в результате стрессовых переломов диафиза бедренной кости.

Растяжка подколенных сухожилий, квадрицепса, сгибателей бедра, приводящих мышц и подошвенных сгибателей от легкой до умеренной интенсивности.

Другие лечебные направления периода начиная с 4-6 недель:

• Легкое плавание вольным стилем
• Глубоководный бег с плавучим поясом
• Езда на велосипеде с сопротивлением от низкого до среднего
• Общее укрепление рук

Медиальная широкая мышца бедра и короткая приводящая мышца прикрепляются в общем месте для стрессовых переломов диафиза бедренной кости (соединение проксимальной и средней трети). Поэтому упражнения должны быть сведены к минимуму по интенсивности для этих мышц.

Упражнения:

• Отведения бедра на боку
• Разгибание бедра стоя на тевереньках
• Сгибание бедра с поддержкой лежа на спине
• Разгибание бедра стоя у стены
• Лодочка на четвереньках

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Безболезненность при весовой нагрузке без анталгической походки
2. Рентгенологические признаки заживления перелома бедра
3. Полный диапазон движений в тазобедренном суставе

Фаза II (6-8 недель)

Количество упражнений и степень воздействия на этом этапе, постепенно увеличивается. Первые 1-2 недели обычно тратятся на выполнение упражнений с низкой ударной нагрузкой, чтобы определить устойчивость кости к нагрузкам в целом.

Как только упражнения с низкой нагрузкой полностью переносятся без какой-либо провокации симптомов, можно приступать к упражнениям с умеренной нагрузкой.

Растяжение передней части капсулы тазобедренного сустава методами мобилизации сустава (Задне-передней мобилизации) после заживления стрессового перелома шейки бедренной кости приводит к увеличению амплитуды работы сустава, также продолжается растяжка задней поверхности бедра.

Другие упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от низкой (20%) до умеренной (50%) по сравнению с предполагаемым максимальным усилием
• Общее укрепление рук и ног
• Эллиптический тренажер с лентой выше колен
• Стоя на одной ноге на пене с закрытыми глазами
• Стойка на одной ноге с подбрасыванием мяча
• Приседания у стены
• Шаги вверх
• Боковой шаг с лентой сопротивления на лодыжках
• Диагональные выпады вперед
• Становая тяга
• Ягодичный мостик, мостик на фитболе
• Быстрые подьемы на носки на двух ногах
• Боковая перетасовка с лестницей, в каждом направлении
• Прыжки с места на двух ногах

Программа «Ходьба-бег» (избегайте спуска по склону из-за повышенных ударных нагрузок):

Выбирается предпочтительный темп самостоятельно для всех уровней, если не указано иное. Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед, только если нет боли.

• Прогулка 30 минут
• Прогулка 30 минут в темпе на 15% быстрее
• Ходьба 4 минуты, бег 1 минута; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 3 минуты, Бег 2 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Безболезненные выполнения упражнений из предыдущих уровней на привычной скорости
2. Ходьба более 30 минут без боли в умеренном темпе

Фаза III (8-12 неделя)

Упражнения от умеренной до высокой степени нагрузок. Как и в фазе II, количество воздействия, связанного с деятельностью, должно продолжать увеличиваться до уровня, типичного для вида спорта пациента (если таковой есть). Продолжительность этой фазы может быть скорректирована для каждого спортсмена в зависимости от конкретного вида спорта с целью безопасного увеличения воздействия и тренировочного объема.

Методы воздействия специалистом остаются прежние (как в фазе I,II)

Возможные упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от умеренной до высокой
• Диагональные выпады вперед с внешним весом
• Становая тяга с внешним весом
• Присед-прыжок-бросок на двух ногах с набивным мячом весом 4-5 кг

• Боковые прыжки с лестницей в каждом направлении, 2 × 4 длины лестницы
• Прыжки по линии
• Вперед-назад, 2 × 30 секунд
• Из стороны в сторону, 2 × 30 секунд
• Подъем на ящик
• Вперед, прыжок и приземление
• Боковая работа, прыжок и приземление с каждой стороны

Работа на дорожке:

• Ходьба 2 минуты, Бег 3 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 1 минута, бег 4 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Бег 30 минут

Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед.

Основные критерии возвращения к спортивным тренировкам:

1. Нет боли при движениях, амплитуда одинаковая с двух сторон
2. Все варианты ADL без нарушений
3. Рентгенограмма – норма (признаки полного сращения)
4. Способность переносить все ударные нагрузки из Фазы III

Дополнительные советы спортсмену:

• К этому моменту у спортсмена не должно быть никаких симптомов, и он должен быть в состоянии переносить любые нагрузки с высокой ударной нагрузкой.
• Поскольку этот тип травм распространен в видах спорта, связанных с бегом, постепенное возвращение к полному объему бега (примерно 10% в неделю) необходимо для предотвращения повторных травм, а также для повторной адаптации тканей к требованиям спорта.
• Для тех, кто занимается прыжковыми видами спорта, необходимо продолжать плиометрические тренировки и расширять их, включив в них прыжки на ящик
• Учитывая время, проведенное вне спорта, и ограниченную тренировку на выносливость во время восстановления, следует уделять достаточное время тренировкам сердечно-сосудистой системы.
• Если спортсмен возвращается к занятиям спортом, связанным с бегом, следует провести оценку беговой походки для выявления патомеханики, которая могла способствовать травме.

Возвращение в спорт (возвращение в бег)

Аспекты бега, требующие особого внимания при реабилитации:

1. Из-за величины и повторяемости нагрузки возвращение к бегу после хирургического лечения стрессового перелома шейки бедренной кости должно осуществляться постепенно, но осторожно.
2. Необходимо провести тщательный анализ техники бега, чтобы выявить и скорректировать механику, которая может привести к увеличению нагрузки на тазобедренный сустав.
3. Стрессовые переломы шейки бедра чаще всего возникают при беге.
4. Хотя стрессовые переломы шейки бедренной кости с натяжением встречаются довольно редко, они вызывают особое беспокойство, поскольку часто требуется хирургическое лечение.
5. Вероятность полного и окончательного возвращения к бегу после хирургического лечения стрессового перелома шейки бедренной кости является справедливой, поскольку элитные бегуны, как правило, не могут достичь прежнего уровня результатов.
6. При рентгенологических признаках заживления перелома и исчезновения боли в бедре при ходьбе без посторонней помощи следует рассмотреть вопрос об удалении винта фиксатора. За этим следует продолжительный период (минимум 3 месяца) ограниченной активности с постепенным возвращением к спортивной активности, как только появятся доказательства того, что следы от булавок заполнились костной тканью.

Литература

Йоханссон и его коллеги составили серию случаев из 23 спортсменов (15 из которых были бегунами), которые перенесли стрессовый перелом шейки бедра. Шестнадцать спортсменов первоначально лечили хирургическим путем с внутренней фиксацией, а остальные семь лечились консервативно. Тридцать процентов спортсменов испытали осложнения, требующие серьезной операции, включая псевдоартроз, аваскулярный некроз и рефрактуру.

Осложнения чаще всего возникали у спортсменов с переломом со смещением. В среднем через 6,5 лет после травмы ни один из элитных спортсменов не смог вернуться к своему прежнему уровню производительности.

Фаза (с 1 по 6 недели)

Цели:

1. Для обеспечения стабильности места перелома и хирургической фиксации
2. Способствовать заживлению
3. Для поддержания силы кора и верхней части тела

Статус весовой нагрузки:

1. При переломах без смещения весовая нагрузка может прогрессировать в течение 1-6 недель.
2. Переломы со смещением после ORIF часто требуют костылей без нагрузки в течение 8-10 недель.

Мануальная терапия:

1. Мобилизация мягких тканей подколенного сухожилия, четырехглавой мышцы бедра и ягодичных мышц по мере необходимости.
2. Мобилизация разреза по мере необходимости

Лечебная гимнастика:

1. Растяжка мышц бедра и голени, 2 подхода х 30 секунд для каждой зоны
2. Используйте положения для растяжки, которые сводят к минимуму силы сжатия, действующие на бедро.
3. AROM начат через 1 неделю после операции, 2 х 10 повторений с безболезненным диапазоном движений
4. Сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутренняя/наружная ротация
5. Водную терапию можно начинать через 2-4 недели после операции (с герметичным разрезом).
6. Те же движения, что и в AROM, но с использованием сопротивления воды для увеличения интенсивности.
7. Общее укрепление рук
8. Используйте позиции, минимизирующие нагрузку на тазобедренный сустав.

Критерии перехода ко 2 этапу:

1. Полностью заживший разрез
2. Стабильный и хорошо заживший участок перелома

Фаза II (недели с 6 по 8)

Цели:

1. Способствовать полной нагрузке и нормальной ходьбе
2. Полный диапазон движений
3. Начните тренировку с отягощениями

Статус весовой нагрузки

Полная нагрузка, за исключением переломов со смещением после ORIF, часто требует нагрузки без нагрузки с помощью костылей в течение 8-10 недель.

Дополнительные техники:

1. Мобилизация суставов и мягких тканей по мере необходимости для восстановления полной подвижности тазобедренного сустава.
2. Можно начать использовать самостоятельную мобилизацию мягких тканей (например, пенопластовый валик).
3. При наличии ограниченной подвижности позвоночника, такой как гипомобильность грудного отдела позвоночника или ограничение крестцово- подвздошного сочленения, следует использовать соответствующие техники мануальной терапии.

Лечебная гимнастика:

1. Кросс-тренинг (езда на велосипеде, плавание)
2. Тренировка походки сосредоточьтесь на восстановлении нормальной механики и скорости ходьбы.
3. Общее укрепление рук без ограничений
4. Баланс/проприоцепция
5. Шаги вперед и назад по рулетке с низкой и средней интенсивностью, двигаясь боком, 2 х 1 минута
6. Стойка на двух ногах, переходя от открытых глаз к закрытым и с пеной, 4 х 20 секунд (рис. Ниже).
7. Стойка на одной ноге с частичным весом тела, 3х 20 секунд
8. Прогрессивное упражнение с сопротивлением
9. Жим ногами, 3 х 10 повторений, от легкой до умеренной интенсивности
10. Разгибания коленей, 3* 10 повторений, интенсивность от легкой до средней.
11. Сгибание коленей, 3 х 10 повторений, интенсивность от легкой до средней.
12. Подъемы на носки, 3 х 10 повторений, интенсивность от легкой до умеренной.
13. Отведение бедра, 3 х 10 повторений, легкая интенсивность
14. Скольжение по стене, 3 х 15 повторений

Основные упражнения:

1. Планка в упоре на локти 4 подхода × 20 секунд
2. Ягодичный мост 4 подхода х 20 секунд
3. Боковая планка 4 подхода х 20 секунд на каждую сторону

Критерии перехода к 3 этапу:

1. Полная свободная амплитуда движений
2. Нормальная механика ходьбы без боли по визуальной оценке
3. Стояние на одной ноге в течение 20 секунд на пораженной стороне без боли

Фаза III (с 8 по 12 недели)

Цели:

1. Продвигайте тренировку с отягощениями как минимум до умеренной интенсивности (не менее 50% расчетного максимального усилия)
2. Неограниченные упражнения в разных позициях на одной ноге
3. Начать программу ходьбы-бега

Мануальные техники:

1. Мобилизация суставов и мягких тканей по мере необходимости для поддержания полной подвижности тазобедренного сустава.
2. Можно использовать самонаправленную мобилизацию мягких тканей (например, ролл).
3. При наличии ограниченной подвижности позвоночника, например грудного отдела позвоночника или ограничение крестцово- подвздошного сочленения, следует использовать соответствующие техники мануальной терапии.

Лечебная гимнастика:

1. Кросс-тренинг (езда на велосипеде, плавание, эллиптический тренажер).
2. Тренировка походки сосредоточьтесь на восстановлении нормальной механики медленного бега.
3. Общее укрепление рук/ног без ограничений
4. Баланс/проприоцепция
5. От умеренной до высокой интенсивности шаги вперед и назад по рулетке при перемещении вбок, 3 раза по 1 минуте, интенсивность отражает скорость шага и определяется качественно
6. Пошаговое движение от умеренной до высокой интенсивности, 3 раза по 1 минуте, интенсивность, отражающая скорость шагания и определяемая качественно
7. Стойка на одной ноге, переходя от открытых глаз к закрытым на нестабильной платформе, 4 х 20 секунд
8. Упражнения с прогрессивным сопротивлением (интенсивность от умеренной [50%] до высокой [90%] по отношению к предполагаемому максимальному усилию)
9. Жим ногами, 3 х 6-8 повторений, интенсивность от умеренной до высокой.
10. Разгибание коленей, 3 х 6-8 повторений, интенсивность от умеренной до высокой.
11. Сгибание коленей, 3 х 6-8 повторений, интенсивность от умеренной до высокой.
12. Подъемы на носки, 3 х 6-8 повторений, интенсивность от умеренной до высокой.
13. Отведение бедра, 3 х 6-8 повторений, средней интенсивности.
14. Основные упражнения продолжайте, как в предыдущем этапе.
15. Улучшение стабильности при опоре
16. Быстрые перемещение ног на месте, 3х 20 секунд
17. Мини-прыжки на обеих ногах, 3х20 секунд
18. Боковые шаги с умеренным эластичным сопротивлением вокруг пальцев ног, 3 х 30 секунд (рис. ниже)
19. Сгибание коленей лежа на фитболе, 3 х 30 секунд, начните с двух ног и переходите на одну ногу (рис. ниже).

20. Касание ветряной мельницы одной ногой, 4 × 20 секунд с чередующимися касаниями руками (рис. ниже)
21. Боковые наклоны таза, 2 х 30 секунд в каждую сторону (выполняется стоя на одной ноге, повторяя положение колена и бедра в начальной фазе бега; удерживая туловище прямо, поднимайте и опускайте таз во фронтальной плоскости на полную амплитуду) (рис. ниже)

22. Ходьба-бег (избегайте спуска по склону из-за повышенной силы удара): предпочтительный темп, выбранный вами самостоятельно для всех уровней, если не указано иное. Повторяйте каждый уровень два-три раза и продвигайтесь вперед, только если нет боли.
23. Прогулка 30 минут.
24. Прогулка 30 минут в темпе на 15% быстрее
25. Ходьба 4 минуты, бег 1 минута; повторить шесть раз (всего 30 минут)
26. Ходьба 3 мин, бег 2 мин; повторить шесть раз (всего 30 минут)

Критерии перехода к 4 этапу:

1. Отсутствие боли при занятиях на одной ноге
2. Нормальная механика медленного бега без боли
3. Изометрическая сила 5/5 для отводящих мышц бедра, внешних вращателей и разгибателей, оцениваемая с помощью мануального мышечного тестирования или с помощью ручного динамометра.

Фаза IV (с 12 по 16 недели)

Цели:

1. Допускайте плиометрику низкой и средней интенсивности.
2. Начать спортивную подготовку.
3. Полная программа ходьбы-бега.

При необходимости используйте мобилизацию суставов и мягких тканей для поддержания полной амплитуды движения тазобедренного сустава. Можно использовать самонаправленную мобилизацию мягких тканей (например, пенопластовый валик). При наличии ограниченной подвижности позвоночника, такой как гипомобильность грудного отдела позвоночника или ограничение крестцово-подвздошного сочленения, следует использовать соответствующую технику мануальной терапии.

Лечебная гимнастика:

1. Кросс-тренинг (езда на велосипеде, плавание, эллиптический тренажер)
2. Общее укрепление рук/ног без ограничений
3. Баланс/проприоцепция
4. От умеренной до высокой интенсивности шаги вперед и назад по рулетке при перемещении вбок, 3 раза по 1 минуте, интенсивность отражает скорость шага и определяется качественно
5. Пошаговое движение от умеренной до высокой интенсивности, 3 раза по 1 минуте, интенсивность, отражающая скорость шагания и определяемая качественно
6. Стойка на одной ноге с подбрасыванием мяча, 3х30 секунд
7. Основные упражнения продолжайте, как в предыдущем периоде
8. Приседание на двух ногах с прыжком и броском набивного мяча весом 4кг, 2 х 15 (рис. ниже)
9. Диагональные выпады вперед с внешним весом, 3×12 (Рисунок ниже)

10. Становая тяга с внешним весом, 3х12
11. Касания ветряной мельницы одной ногой, 4х 20 секунд с чередующимися касаниями руки весом в руках
12. Боковые прыжки с лестницей в каждом направлении, 2 х 4 длины лестницы ( Рисунок ниже)

13. Перейти на ящик (12 дюймов) Вперед, прыжок на 2 фута и приземление на 2 фута, 1 х 10 (рис. ниже)

14. Боковой прыжок на 2 фута и приземление на 2 фута, 1 х 5 с каждой стороны, а также прыжок на двух ногах вперед ( рис. Ниже)

16. Чередование одной ногой, 2 х 6 на каждую ногу (рис. ниже)
17. Ходьба-бег (избегайте спуска по склону из-за повышенной силы удара): предпочтительный темп, выбранный вами самостоятельно для всех уровней, если не указано иное. Повторяйте каждый уровень два-три раза и продвигайтесь вперед, только если нет боли. 2 минуты ходьбы, 3 минуты бега; повторить шесть раз (всего 30 минут)
18. Ходьба 1 минута, бег 4 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
19. Бег 30 минут.

Критерии прогресса:

1. Безболезненный и способный полностью переносить деятельность с высокой ударной нагрузкой
2. Завершение возврата к работающей программе без провокации симптомов

Спортивные концепции интегрированной тренировки:

1. Континуум обучения
2. Гибкость/подвижность суставов для стабильности суставов
3. Тренировка с оптимальной осанкой
4. Сенсомоторная тренировка и тренировка баланса
5. Кардиореспираторная тренировка
6. Тренировка для оптимального мышечного баланса
7. Тренировка для оптимальной функциональной силы мышц
8. Упражнения на нервно-мышечную динамическую стабильность
9. Плиометрическая тренировка
10. Функциональная тренировка
11. Спортивные тренировки

Принципы обучения, использованные при разработке программы:

1. Принцип прогрессии
2. Принцип перегрузки
3. Принцип вариации
4. Принцип индивидуализации
5. Принципы специфичности — специфическая адаптация к навязанным требованиям (SAID)