Реабилитация (лечение) при синдроме карпального канала

Повреждения нервов верхней конечности в разных отделах:

• синдром лучевого нерва
• синдром пронатора
• кубитальный синдром
• синдром запястного канала
• и другие.

Наиболее частое ущемление нерва в верхней конечности, в 2 раза чаще встречается у женщин. Чаще в возрасте 45–54.

Может быть связано с профессиональной деятельностью и спортивной направленностью.

Синдром круглого пронатора чаще встречается у питчеров софтбола.

Лучевой туннельный синдром часто ошибочно диагностируется как теннисный локоть.

Кубитальный синдром чаще у мужчин, обычно у метателей чего-либо, лыжников.

Синдром канала Гийона наблюдается у велосипедистов.

Классические клинические проявления

Ущемление срединного нерва

Боль, жжение, парастезии в большом, указательном и среднем пальцем и запястье.

Симптомы усиливаются ночью, слабость хвата, атрофия мышц тенера.

Синдром пронатора

Боль в предплечье, слабость в пальцах, невозможно сложить 0 первым и вторым пальцами.

Ущемление лучевого нерва

Слабость сгибания или разгибания локтевого сустава, слабость разгибания запястья, парастезии тыла руки, предплечья и кисти. Боль в предплечье, онемение в области большого пальца.

Ущемление локтевого нерва

Сенсорные нарушения 4 и 5 пальцев, атрофия гипотенера, симптом Фромента.

Принцип неоперативного лечения

1. Ортезирование
2. Лед местно
3. Растяжение и мобилизация тканей
4. Упражнения скольжения нервов
5. Эргономика
6. НПВС
7. Физиотерапия

Необходимо подобрать оптимальный вариант для каждого пациента в индивидуальном порядке, вовлекая пациента в процесс реабилитации.

Необходимо определить, является ли этиология защемления нерва — воспалительной или механической, или и той, и другой, а также лежащую в основе этиологию проблемы, прежде чем принимать решение о плане лечения.

Хирургические показания

Нет абсолютных показаний к хирургическому лечению – решение остается за пациентом.

Относительные показания

• Прогрессирующие неврологические симптомы
• Неэффективность консервативного лечения
• Симптомы, не отражающие заболевание
• Данные ЭНМГ указывают умеренное или тяжелое повреждение нерва

Аспекты в пользу оперативного лечения

• Мышечная слабость (атрофия)
• Неспособность работать из-за проблемы
• Ухудшение несмотря на консервативное лечение

Руководящие принципы неоперативной реабилитации

1. Уменьшение боли
2. Уменьшение парестезий
3. Увеличение мышечной силы
4. Улучшение функции

Фаза I (0-6 недель)

1. Фиксация, ортезирование верхней конечности для уменьшения боли, отека.
2. Протокол RICE
3. Использование импульсного ультразвука и других физиопроцедур
4. Мягкие мануальные техники для уменьшения отека и мышечного напряжения
5. Легкие нейродинамические упражнения (строго без симптомов)
6. Кардионагрузка и упражнения на другие регионы

Фото Кириаку Полина Михалакисовна @dr.kyriakou

В этом периоде используются пассивные движения, а также вспомогательные со стороны пациента, без симптомов.

Критерии перехода к следующему периоду

• Снижение отека (его нет или он минимален)
• Безболезненный увеличенный диапазон движений
• Увеличение мышечной силы

Фаза II (6-12 недель)

1. Отказ от ортезов
2. Протокол RICE
3. Электростимуляция для слабых мышечных зон
4. Переход к активным движениям и упражнениям
5. Мобилизации суставов для увеличения диапазона движений
6. Могут использоваться техники фазы I
7. Можно заниматься на эллипсиоиде или беговой дорожке

Концентрические субмаксимальные изометрические упражнения с последующими субмаксимальными изотоническими прогрессивными резистивными упражнениями с легким весом или эспандерами.

Начните с упражнений, такие как мышцы-разгибатели запястья, начав с изометрических упражнений, за которыми, если они переносятся, можно следовать изотоническими движениями в безопасном диапазоне движения для разгибания запястья.

• Упражнения кисти у стены (шпатлевать).
• Захват (выжимание мяча).
• Упражнения с ведром.
• Хватающие, толкающие и тянущие движения

Положите запястье руки на поверхность стола и медленно и осторожно нагружайте в различных направлениях нагрузки.

Продолжайте развивать общую силу рук, работая над проксимальной мускулатурой. Обеспечьте надлежащий контроль над проксимальными мышцами, работая сгибателями локтя, разгибателями, а также плече-лопаточными мышцами.

Критерии перехода к следующему периоду

1. Нет боли и отека
2. Полный диапазон движений
3. Нет потери чувствительности
4. Мышечная сила 4/5 баллов

Фаза III ( с 12 по 18 недели)

Продолжаются мероприятия с фазы II.

Если ограничения движения носят суставной характер, можно использовать приемы суставной мобилизации для восстановления нормальной артрокинематики сустава.

Начните укрепление туловища/кора, уделяя особое внимание требованиям к занятиям спортом или профессии.

Субмаксимальные изотонические прогрессивные упражнения с сопротивлением с легким весом или лентами.

Концентрические или эксцентрические упражнения на разгибание запястья с гирями весом 1,5кг или красной лентой сопротивления, три подхода по 20 повторений.

Постепенно нагружайте верхнюю конечность более провокационными способами.

Начните опираться на стену одной рукой, работать с опорой на одну руку на коврике.

Увеличение силы и выносливости в зависимости от переносимости путем изменения дозировки упражнений в соответствии с повседневной деятельностью и спортом.

Начало плиометрических упражнений

Мягкие плиометрические упражнения с легкими весами, переходящие от двусторонних к односторонним.

Подбрасывание и ловля на уровне груди двумя руками, легкий вес.

Броски двумя руками и одной.

Спортивные упражнения

Критерии перехода к следующему периоду

1. Нет боли и отека
2. Полный диапазон движений
3. Нет потери чувствительности
4. Мышечная сила 5/5 баллов

Фаза IV ( 18 – 24 недели)

Продолжение программы для поддержания или увеличения силы и/или выносливости по мере необходимости для полного неограниченного возвращения к активности. Эту программу следует продолжать до тех пор, пока у пациента не появятся полные неограниченные силы и способность вернуться к прежней деятельности.

Повышенное сопротивление от более тяжелых гантелей, более толстых эспандеров или более провокационных позиций, таких как движения над головой, движения от тела.

Увеличивайте скорость и/или сопротивление с помощью упражнений по мере необходимости, чтобы увеличить мощность во время занятий.

Включение более функциональных задач, связанных с движением (например, использование реального молотка или пилы). Все делается в медленной прогрессии от 50% до 75% и до 100% усилия.

Один подход из 25 повторений с последующим увеличением до трех подходов по 25 повторений на каждом уровне интенсивности.

Критерии возвращения в спорт

1. Нет боли и отека
2. Полный диапазон движений
3. Нет потери чувствительности
4. Мышечная сила 5/5 баллов

Советы в спорте

Убедитесь, что симптомы не возвращаются.

Медленное прогрессирование, если возвращаются какие-либо неврологические симптомы.

Эти симптомы могут проявляться в виде чрезмерной усталости, жжения, потери чувствительности или чувства неуклюжести.

Постепенный медленный прогресс всегда более надежен, чем торопливый, торопливый подход к возвращению к функционированию без создания неудач.