Протокол реабилитации после травмы мениска коленного сустава (без операции)
Эпидемиология
Разрывы мениска являются одними из самых распространенных травм которые лечат ортопеды. Приблизительно 1 миллион операций на менисках выполняется каждый год, причем более 50% операций проводится у пациентов пациентов в возрасте 45 лет и старше. Было подсчитано, что частота разрывов мениска у спортсменов составляет 61 на 100 000 человек.
В ранних исследованиях сообщалось, что соотношение мужчин и женщин при этой травме составляет 3 : 1,3 более поздние данные свидетельствуют о достаточно равномерном распределении в зависимости от пола.
Приблизительно 60% разрывов мениска происходит у пациентов в возрасте от 20 до 49 лет. Разрывы мениска обычно происходят в двух демографических группах:
- Молодые, активные пациенты, получившие специфическую травму колена, обычно во время занятий спортом
- Пациенты старше 50 лет, у которых не было травм, но развиваются дегенеративные разрывы менисков. Бессимптомные дегенеративные разрывы часто встречаются у пациентов старшего возраста.
Распространенными видами спорта, связанными с разрывами мениска, являются: футбол, лыжный спорт, гандбол, баскетбол, борьба, американский футбол, гимнастика и теннис.
Патофизиология
Внутренние факторы способствующие травме или повреждению мениска.
Острый разрыв ACL (передней крестообразной связки) и сопутствующие разрывы мениска в приблизительно 60% случаев. Хроническая недостаточность стабильности колена из-за частых травм ACL. Динамический варус коленей способствует повреждению медиального мениска, а вальгус повреждение латерального мениска.
Травмирующие факторы
- Общие механизмы включают внезапный поворот, резкое изменение направления, прыжок, поворот или глубокое плиометрическое сгибание колена.
- Часто возникает при других травмах колена, таких как разрыв ACL (передней крестообразной связки).
Классические патологические признаки:
- Боль по линии бедренно-большеберцового сустава
- Фиксация или щелчок в медиальном или латеральном бедренно-большеберцовом отделе
- Боль в задней части колена при сгибании более чем на 90°
- Отек в области надколенника
- Частые болезненные разгибания колена
Аномальные находки при физикальном осмотре:
- Боль по линии бедренно-большеберцового сустава при пальпации
- Боль при полном сгибании колена
- Положительный тест МакМюррея: внутренняя или наружная ротация при сгибании колена возникает боль, щелчок, крепитация
- Смещение мениска во время компрессионных тестов колена, на что указывает, щелчки и боль
Характерные нормальные признаки при травме мениска:
- Отсутствие боли при активных действиях, при вращательных движениях колена
- Отсутствие болезненности по линии сустава
- Отрицательные провокационные тесты мениска (McMurray)
- Полное движение колена без боли
Диагностика (Визуализация)
Колени с варусным или вальгусным смещением на рентгене и при осмотре.
На МРТ с высоким разрешением характерные повреждения мениска.
Дифференциальный диагноз
- Острый разрыв медиальной или латеральной связки
- Артрозная боль в суставе
- Неврит подкожного нерва, и комплексный региональный болевой синдром
- Синдром пателлофеморального подвывиха
- Стрессовый перелом медиальной большеберцовой кости
- Синдром пателлофеморальной боли
Основы консервативного лечения
Безоперационное лечение включает покой, изменение привычной и спортивной активности, прием НПВС в остром периоде, различную физиотерапию.
Случаи, когда стоит лечить без операции:
- Дегенеративные разрывы мениска с положительной МРТ картиной
- Дегенеративные разрывы мениска с эпизодической болью, щелчком у малоподвижного пациента
- Пациент готов к изменению привычной деятельности
- Пациент не хочет операцию
- Пациент не хочет или не может следовать послеоперационной программе реабилитации
- Тяжелый артроз и гипомобильность колена
- Другие анестезиологические риски
Показания к хирургическому вмешательству:
- Нестабильный (отрывной) разрыв мениска или блок сустава, особенно у молодых или активных пациентов
- Нерешенные боли в колене спустя 3-6 месяцев консервативной терапии
- Повторные эпизоды рецидивирующего отека в суставе
- Сопутствующая болезненная киста мениска
Результаты, влияющие на выбор хирургического лечения:
- Пациенту требуется функциональное, безболезненное колено как можно скорее для работы или занятий спортом
- Безуспешное консервативное лечение более 2 месяцев
- Пациент готов соблюдать послеоперационную реабилитацию
Аспекты принятия клинических решений когда показана операция:
- Разрыв должен быть классифицирован по типу, расположению, повреждению ткани мениска и оставшегося мениска для того, чтобы принять решение о ремонте или полном иссечении (рисунок ниже).
- Периферические одиночные продольные разрывы поддаются восстановлению во всех во всех случаях, высокий процент успеха (рисунок ниже).
- Область повреждения средней трети, сложные разрывы (горизонтальные, лоскутные,
радиальные, двойные и тройные продольные) часто поддаются восстановлению,
оценивайте индивидуально.
- Особые случаи, рассматриваемые для восстановления, включают латеральный
разрыв мениска с кистой.
Сложные разрывы обычно ремонтируются с помощью вертикального расходящегося шва.
Руководящие принципы безоперационной реабилитации
Когда любой тип дегенеративного разрыва мениска сопровождается отеком и/или любой потерей диапазона движения или силы по сравнении с противоположным коленом. Реабилитация обычно может снизить боль и улучшить диапазон движений.
Инъекции стероидов, пероральные стероиды или нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы в качестве дополнением к реабилитации, уменьшая боль и отек.
Реабилитация должна быть разбита на этапы исходя из следующих целей:
- Уменьшить отек и восстановить нормальное разгибание колена (симметричное по отношению к не вовлеченному колену).
- Восстановить нормальное, симметричное сгибание колена
- Восстановить симметричную силу нижних конечностей
- Постепенное возвращение к ударным видам деятельности
Переход реабилитации на следующий этап определяется достижением целей каждого этапа, а не на основе временных рамок.
Выбор подходящего курса реабилитационного лечения при разрыве мениска должен основываться на понимании типа и локализации разрыва мениска, а также на оценке сопутствующих нарушений, таких как потеря диапазона движения и силы, а также наличие отека.
Клиницистам важно понимать, что патология мениска, выявленная при магнитно-резонансной томографии у пациента среднего возраста, часто является случайной находкой. Чтобы определить, связаны ли симптомы пациента с патологией менисков, ранним остеоартритом или другими сопутствующими нарушениями, необходимо клиническое сопоставление симптомов, результатов физикального осмотра и диагностических дополнительных визуализационных исследований.
Даже при наличии дегенеративного разрыва мениска состояние пациента с потерей амплитуды или отеком в коленном суставе может улучшиться при правильно подобранной программе реабилитации, направленной на устранение этих нарушений.
Боль в колене может возникнуть недавно, но важно учитывать, что дегенеративный разрыв мениска может присутствовать в течение длительного времени, не вызывая боли. Если разрыв не свежий, то боль может быть связана с тугоподвижностью, ослабленным состоянием или отеком в суставе.
Общая цель лечения заключается в восстановлении симметрии. Восстанавливая сначала полное, симметричное разгибание колена, затем сгибание колена и, наконец, силу, пациент часто испытывает значительное улучшение или в целом разрешение его симптомов.
Продвижение реабилитационного процесса должно быть основано на достижении конкретных целей, а не на временных рамках.
Пациенты с сужением пространства между бедренной и большеберцовой костью обычно имеют менисковые аномалии, которые поддаются реабилитации, а не хирургическому лечению.
Одним из распространенных типов разрыва мениска у пациентов с остеоартритом является радиальный разрыв заднего рога, который выходит за пределы сустава. Это происходит, когда сужение суставного пространства оказывает сжимающее усилие на мениск, создавая «напряжение обруча», что в итоге приводит к разрыву мениска и экструзии периферической части мениска.
Пациент часто рассказывает, что почувствовал болезненный «хлопок», затем возник отек в суставе и снизилась амплитуда движений. Хотя этот тип разрыва изначально очень болезненный, комбинированный подход к лечению, включающий медикаментозную терапию и реабилитацию, часто оказывается очень эффективным.
Первоначальный курс безоперационного лечения наиболее целесообразен при дегенеративных разрывах мениска, поскольку многие пациенты смогут улучшить свое состояние до функционального уровня без операции. Разрывы мениска дегенеративного характера не поддаются восстановлению из-за характерного горизонтальное расщепления. Эти разрывы часто происходят у пациентов среднего возраста или старше и являются чаще всего в медиальном мениске.
Большинство разрывов мениска у молодых спортсменов, участвующих в соревнованиях, не имеют дегенеративного характера, они не являются дегенеративными по своей природе и, следовательно, не будут хорошо реагировать на консервативное вмешательство. Поэтому в данной статье основное внимание уделяется нехирургическому лечению дегенеративных разрывов мениска у более старших пациентов (спортсменов).
| Фаза 1 | Фаза 2 |
|
|
Фаза реабилитации 1 (0-14 дней)
Цель:
Устранение отека и восстановление нормального, симметричного разгибание колена
Защита ортезом как правило не требуется. Поощряйте пациента полностью переносить вес на пораженную ногу и нормально использовать колено в обычной жизни. Обеспечьте тренировку походки для восстановления нормальной походки. С помощью дополнительной опоры научить пациента опираться на ногу.
Для уменьшения боли можно использовать безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты и иногда ацетаминофен по мере необходимости. Если необходимо дополнительное обезболивание, чтобы пациент мог переносить реабилитацию на ранней стадии, можно использовать инъекционные или пероральные стероиды, но в исключительных случаях.
Если присутствует сильный отек, для облегчения может быть необходимо дренирование колена (по назначению лечащего врача).
Техники постепенного увеличения диапазона движений.
Сначала определите, какой объем пассивных движений является нормальным для пациента.
Всегда используйте противоположное колено в качестве базовой величины амплитуды всех движений.
Большинство людей имеют некоторую степень гиперэкстензии колена, поэтому цель не в том, чтобы добиться 0° разгибания; а скорее, целью является восстановление нормального разгибания колена, как с противоположной стороны, особенно если речь идет о спортсменах.
Измерьте разгибание колена, попросив пациента лечь на спину и поднять обе пятки на достаточно высокую опору, чтобы колени опустились в гиперэкстензию (рис. ниже).
Или проведите тест на кулаках с двух сторон и сравните.
Выполнение растяжки для улучшения разгибания колена с низкой нагрузкой и большой продолжительностью для коленного сустава не менее трех-пяти раз в день. Проинструктируйте пациента как ему дома выполнить стойку лежа на спине на пятках с грузом на колене или чуть ниже, расположенным под коленным суставом.
Используйте устройство для пассивного разгибания колена в течение 10 – 15 минут (рис. ниже).
— Выполните растяжку полотенцем до максимального растяжения. Стабилизируйте
бедро одной рукой, в то время как полотенце используется для вытягивания
пятки наверх (рис. ниже). Задержитесь на 5 секунд и выполните десять повторений.
При выполнении нужно стремиться к улучшению нервно-мышечного контроля четырехглавой мышцы, которая будет в гипотонусе из-за травмы (операции). Формирование артрокинетического рефлекса.
Начинайте выполнять и активное напряжение четырехглавой мышцы. Попросите пациента сесть с вытянутой ногой, напрячь четырехглавую мышцу и активно поднять пятку над столом если это возможно. (рис.ниже)
Если пациент не может добиться активного подъема пятки, то добавьте упражнение подъем прямой ноги с поддержкой, чтобы облегчить активацию четырехглавой мышцы. (рис.ниже).
Методы по уменьшению отека:
- Обучить пациента использовать холод
- Обучение использования устройств с холодным сжатием (рис.ниже)
- Держать ногу – пятка выше уровня бедра (рис.ниже)
- Не перегружать ногу нагрузкой на раннем этапе
Функциональные действия:
- Научите пациента выполнять разгибания колена стоя и сидя
- Научите переносить вес тела при зафиксированном колене
- Научите пациента лежать на животе так, чтобы нога уходила в гиперэкстензию
Критерии перехода к следующему периоду:
- Минимальный отек колена
- Полное симметричное разгибание колена, равное противоположному
Фаза реабилитации 2 (3-6 недель)
Цель – восстановление нормального симметричного сгибания колена и поддержание адекватного разгибания колена.
Безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен также могут использоваться по мере необходимости, чтобы помочь контролировать отек и боль.
Постепенное увеличение диапазона движений:
- Вначале определить безболезненную амплитуду движения колена попросив пациента скользить пяткой к себе
- Выполните упражнение скольжения пятки к себе с полотенцем или ремнем. Удерживайте колено согнутым на максимально возможном уровне в течение 5 секунд, затем еще немного согните колено и удерживайте еще 5 секунд. (рис.ниже). Ориентируйтесь по болевому синдрому
- Если ограничение сгибания колена очень выраженно начните выполнять сначала скольжение по стене (рис.ниже)
Нюансы:
- Выполните растяжку с полотенцем, чтобы контролировать разгибание колена, как в фазе 1
- Если обнаружена какая-либо потеря разгибания колена, откажитесь от упражнений на сгибание и вернитесь к сосредоточению внимания на разгибании колена
- Начните программу упражнений с низкой ударной нагрузкой, используя велосипед, эллиптический тренажер или дорожку
- Формируйте правильную ходьбу пациента, включая функциональную и ходьбу по лестнице
- Продолжайте тренировать разгибание колена стоя и сидя, чтобы стимулировать полное разгибание колена и нормальное использование квадрицепса
Критерии перехода к следующему периоду:
- Полный симметричный диапазон движения колена (разгибание и сгибание) в сравнении с другой ногой
- Нет отека
- Хороший контроль квадрицепса
Фаза реабилитации 3 (6-12 недель)
Цель – восстановление симметричной силы, объема бедра, функциональности работы колена
Несмотря на то, что могут возникать болезненные ощущения и припухлость в редких случаях, связанная с физической активностью, их стоит контролировать на этом этапе, как и на предыдущих.
Использование НПВС и холода по необходимости.
Если во время силовой программы происходит потеря диапазона движений, прекратите укрепляющие упражнения и сосредоточьтесь на упражнениях Фазы I и II до тех пор, пока не восстановится симметричный диапазон движений. Поэтому оценка движений должна происходить перед каждым занятием.
Если это возможно замерьте силу четырехглавой мышцы на аппарате. (Cybex, Biodex или др., рис.ниже)
Если обнаружен дефицит силы равный 10% и более, то выполнять начните программу укрепления одной ноги 5–7 раз в неделю. Регулярно проводите повторную оценку силовых испытаний и затем переходите к двусторонним укрепляющим упражнениям после восстановления полной силовой симметрии.
Примеры упражнений для одной ноги:
- Жим одной ногой
- Разгибание одного колена
- Шаг вниз одной ногой
Продолжайте совершенствовать программу упражнений с низкой ударной нагрузкой (велосипед, эллиптический тренажер), увеличивая сопротивление и/или увеличивая время тренировки.
Спортивные упражнения
Пациенты, занимающиеся видами спорта с низкой ударной нагрузкой (без бега или прыжков), могут постепенно возвращаться к этим видам деятельности в это время на усмотрение специалиста.
Участие в видах спорта, требующих бега или прыжков, следует отложить до восстановления полной силы и симметрии диапазона движений.
Критерии перехода к следующему периоду:
- Нет отека и боли
- Сила квадрицепса и мышц задней поверхности бедра не менее 90% от здоровой
- Полный симметричный диапазон движений
- Полная функциональная независимость в обычной жизни
Фаза реабилитации 4 (более 12 недель)
Цель – возвращение в спорт
На этом этапе могут возникать небольшая болезненность и отек, в ответ на повышенную нагрузку, при необходимости следует использовать устройства с холодом и компрессией (рис.выше).
Пациентам, которые возвращаются к занятиям спортом, требующим смены направления, постепенно продвигают функциональную прогрессию в тренировках, вводя прыжки, отрабатывая приземление, повороты и др.
Добавляйте повышенную скорость, разнонаправленные движения на протяжении всего прогресса.
В этот период проходит сдача Hop теста. (рис.ниже)
При введении ударных упражнений (бег, прыжки и т. д.) начните с режима через день, чтобы позволить колену приспособиться к новому уровню активности без увеличения болезненности и отека.
Начните со подсобных упражнений, чтобы это позволило пациенту индивидуально проработать каждый компонент спортивного навыка.
Перейдите к ситуациям «схватки», когда навыки объединяются вместе.
Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому или более интенсивному вмешательству:
- Продолжительная боль, ограничивающая активность, несмотря на попытки восстановить симметрию движений
- Пациент не может переносить реабилитацию из-за боли, которая не контролируется описанными выше мерами контроля боли.
Конкретные критерии возвращения к занятиям спортом:
-
- Полный, симметричный диапазон движения колена по сравнению с противоположным, нормальным коленом
- Нет отека
- Сила мышц симметричная и одинаковая
- Завершение функциональной прогрессии в спорте.
