Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

Травма мениска

Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

Эпидемиология

Разрывы мениска являются одними из самых распространенных травм которые лечат ортопеды. Приблизительно 1 миллион операций на менисках выполняется каждый год, причем более 50% операций проводится у пациентов пациентов в возрасте 45 лет и старше. Было подсчитано, что частота разрывов мениска у спортсменов составляет 61 на 100 000 человек.

В ранних исследованиях сообщалось, что соотношение мужчин и женщин при этой травме составляет 3 : 1,3 более поздние данные свидетельствуют о достаточно равномерном распределении в зависимости от пола.

Приблизительно 60% разрывов мениска происходит у пациентов в возрасте от 20 до 49 лет. Разрывы мениска обычно происходят в двух демографических группах:

  1. Молодые, активные пациенты, получившие специфическую травму колена, обычно во время занятий спортом
  2. Пациенты старше 50 лет, у которых не было травм, но развиваются дегенеративные разрывы менисков. Бессимптомные дегенеративные разрывы часто встречаются у пациентов старшего возраста.

Распространенными видами спорта, связанными с разрывами мениска, являются: футбол, лыжный спорт, гандбол, баскетбол, борьба, американский футбол, гимнастика и теннис.

Патофизиология

Внутренние факторы способствующие травме или повреждению мениска.

Острый разрыв ACL (передней крестообразной связки) и сопутствующие разрывы мениска в приблизительно 60% случаев. Хроническая недостаточность стабильности колена из-за частых травм ACL. Динамический варус коленей способствует повреждению медиального мениска, а вальгус повреждение латерального мениска.

Травмирующие факторы:

  1. Общие механизмы включают внезапный поворот, резкое изменение направления, прыжок, поворот или глубокое плиометрическое сгибание колена.
  2. Часто возникает при других травмах колена, таких как разрыв ACL (передней крестообразной связки).

Классические патологические признаки:

  • Боль по линии бедренно-большеберцового сустава
  • Фиксация или щелчок в медиальном или латеральном бедренно-большеберцовом отделе
  • Боль в задней части колена при сгибании более чем на 90°
  • Отек в области надколенника
  • Частые болезненные разгибания колена

Аномальные находки при физикальном осмотре:

  • Боль по линии бедренно-большеберцового сустава при пальпации
  • Боль при полном сгибании колена
  • Положительный тест МакМюррея: внутренняя или наружная ротация при сгибании колена возникает боль, щелчок, крепитация
  • Смещение мениска во время компрессионных тестов колена, на что указывает, щелчки и боль

Характерные нормальные признаки при травме мениска:

  • Отсутствие боли при активных действиях, при вращательных движениях колена
  • Отсутствие болезненности по линии сустава
  • Отрицательные провокационные тесты мениска (McMurray)
  • Полное движение колена без боли

Визуализация

Колени с варусным или вальгусным смещением на рентгене и при осмотре.

Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

На МРТ с высоким разрешением характерные повреждения мениска.

Протокол реабилитации после травмы мениска без операцииПротокол реабилитации после травмы мениска без операции

Дифференциальный диагноз:

  • Острый разрыв медиальной или латеральной связки
  • Артрозная боль в суставе
  • Неврит подкожного нерва, и комплексный региональный болевой синдром
  • Синдром пателлофеморального подвывиха
  • Стрессовый перелом медиальной большеберцовой кости
  • Синдром пателлофеморальной боли

Основы консервативного лечения.

Безоперационное лечение включает покой, изменение привычной и спортивной активности, прием НПВС в остром периоде, различную физиотерапию.

Случаи, когда стоит лечить без операции:

  • Дегенеративные разрывы мениска с положительной МРТ картиной
  • Дегенеративные разрывы мениска с эпизодической болью, щелчком у малоподвижного пациента
  • Пациент готов к изменению привычной деятельности
  • Пациент не хочет операцию
  • Пациент не хочет или не может следовать послеоперационной программе реабилитации
  • Тяжелый артроз и гипомобильность колена
  • Другие анестезиологические риски

Показания к хирургическому вмешательству:

  1. Нестабильный (отрывной) разрыв мениска или блок сустава, особенно у молодых или активных пациентов
  2. Нерешенные боли в колене спустя 3-6 месяцев консервативной терапии
  3. Повторные эпизоды рецидивирующего отека в суставе
  4. Сопутствующая болезненная киста мениска

Результаты, влияющие на выбор хирургического лечения:

  • Пациенту требуется функциональное, безболезненное колено как можно скорее для работы или занятий спортом
  • Безуспешное консервативное лечение более 2 месяцев
  • Пациент готов соблюдать послеоперационную реабилитацию

Аспекты принятия клинических решений когда показана операция:

  1. Разрыв должен быть классифицирован по типу, расположению, повреждению ткани мениска и оставшегося мениска для того, чтобы принять решение о ремонте или полном иссечении (рисунок ниже).Протокол реабилитации после травмы мениска без операции
  2. Периферические одиночные продольные разрывы поддаются восстановлению во всех во всех случаях, высокий процент успеха (рисунок ниже).Протокол реабилитации после травмы мениска без операции
  3. Область повреждения средней трети, сложные разрывы (горизонтальные, лоскутные,

радиальные, двойные и тройные продольные) часто поддаются восстановлению,

оценивайте индивидуально.

  1. Особые случаи, рассматриваемые для восстановления, включают латеральный

разрыв мениска с кистой.

Сложные разрывы обычно ремонтируются с помощью вертикального расходящегося шва.

Руководящие принципы безоперационной реабилитации

Когда любой тип дегенеративного разрыва мениска сопровождается отеком и/или любой потерей диапазона движения или силы по сравнении с противоположным коленом. Реабилитация обычно может снизить боль и улучшить диапазон движений.

Инъекции стероидов, пероральные стероиды или нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы в качестве дополнением к реабилитации, уменьшая боль и отек.

Реабилитация должна быть разбита на этапы исходя из следующих целей:

  • Уменьшить отек и восстановить нормальное разгибание колена (симметричное по отношению к не вовлеченному колену).
  • Восстановить нормальное, симметричное сгибание колена
  • Восстановить симметричную силу нижних конечностей
  • Постепенное возвращение к ударным видам деятельности

Переход реабилитации на следующий этап определяется достижением целей каждого этапа, а не на основе временных рамок.

Выбор подходящего курса реабилитационного лечения при разрыве мениска должен основываться на понимании типа и локализации разрыва мениска, а также на оценке сопутствующих нарушений, таких как потеря диапазона движения и силы, а также наличие отека.

Клиницистам важно понимать, что патология мениска, выявленная при магнитно-резонансной томографии у пациента среднего возраста, часто является случайной находкой. Чтобы определить, связаны ли симптомы пациента с патологией менисков, ранним остеоартритом или другими сопутствующими нарушениями, необходимо клиническое сопоставление симптомов, результатов физикального осмотра и диагностических дополнительных визуализационных исследований.

Даже при наличии дегенеративного разрыва мениска состояние пациента с потерей амплитуды или отеком в коленном суставе может улучшиться при правильно подобранной программе реабилитации, направленной на устранение этих нарушений.

Боль в колене может возникнуть недавно, но важно учитывать, что дегенеративный разрыв мениска может присутствовать в течение длительного времени, не вызывая боли. Если разрыв не свежий, то боль может быть связана с тугоподвижностью, ослабленным состоянием или отеком в суставе.

Общая цель лечения заключается в восстановлении симметрии. Восстанавливая сначала полное, симметричное разгибание колена, затем сгибание колена и, наконец, силу, пациент часто испытывает значительное улучшение или в целом разрешение его симптомов.

Продвижение реабилитационного процесса должно быть основано на достижении конкретных целей, а не на временных рамках.

Пациенты с сужением пространства между бедренной и большеберцовой костью обычно имеют менисковые аномалии, которые поддаются реабилитации, а не хирургическому лечению.

Одним из распространенных типов разрыва мениска у пациентов с остеоартритом является радиальный разрыв заднего рога, который выходит за пределы сустава. Это происходит, когда сужение суставного пространства оказывает сжимающее усилие на мениск, создавая «напряжение обруча», что в итоге приводит к разрыву мениска и экструзии периферической части мениска.

Пациент часто рассказывает, что почувствовал болезненный «хлопок», затем возник отек в суставе и снизилась амплитуда движений. Хотя этот тип разрыва изначально очень болезненный, комбинированный подход к лечению, включающий медикаментозную терапию и реабилитацию, часто оказывается очень эффективным.

Первоначальный курс безоперационного лечения наиболее целесообразен при дегенеративных разрывах мениска, поскольку многие пациенты смогут улучшить свое состояние до функционального уровня без операции. Разрывы мениска дегенеративного характера не поддаются восстановлению из-за характерного горизонтальное расщепления. Эти разрывы часто происходят у пациентов среднего возраста или старше и являются чаще всего в медиальном мениске.

Большинство разрывов мениска у молодых спортсменов, участвующих в соревнованиях, не имеют дегенеративного характера, они не являются дегенеративными по своей природе и, следовательно, не будут хорошо реагировать на консервативное вмешательство. Поэтому в данной статье основное внимание уделяется нехирургическому лечению дегенеративных разрывов мениска у более старших пациентов (спортсменов).

Фаза 1 Фаза 2
  • Холодная компрессия и возвышение колена для уменьшения отека
  • Тренировка походки
  • Пассивные разгибания колена и восстановление симметрии
  • Опора на пятку
  • Растяжка полотенцем
  • Устройство для пассивного разгибания колена
  • Активные подъемы пятки для нейромышечного контроля мышц квадрицепса
  • Поддерживайте полное разгибание колена
  • Пассивные сгибания колена — восстановление симметрии
  • Скольжение по стене для сгибания колена
  • Скольжение пятки по кушетке
  • Прогрессия упражнений с низкой нагрузкой (велосипед, эллиптический тренажер, лестничный подъемник)
  • Холодовая компрессия и возвышение по мере необходимости

Фаза первая (0-14 дней)

Цель:

Устранение отека и восстановление нормального, симметричного разгибание колена

Защита ортезом как правило не требуется. Поощряйте пациента полностью переносить вес на пораженную ногу и нормально использовать колено в обычной жизни. Обеспечьте тренировку походки для восстановления нормальной походки. С помощью дополнительной опоры научить пациента опираться на ногу.

Для уменьшения боли можно использовать безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты и иногда ацетаминофен по мере необходимости. Если необходимо дополнительное обезболивание, чтобы пациент мог переносить реабилитацию на ранней стадии, можно использовать инъекционные или пероральные стероиды, но в исключительных случаях.

Если присутствует сильный отек, для облегчения может быть необходимо дренирование колена (по назначению лечащего врача).

Техники постепенного увеличения диапазона движений.

Сначала определите, какой объем пассивных движений является нормальным для пациента.

Всегда используйте противоположное колено в качестве базовой величины амплитуды всех движений.

Большинство людей имеют некоторую степень гиперэкстензии колена, поэтому цель не в том, чтобы добиться 0° разгибания; а скорее, целью является восстановление нормального разгибания колена, как с противоположной стороны, особенно если речь идет о спортсменах.

Измерьте разгибание колена, попросив пациента лечь на спину и поднять обе пятки на достаточно высокую опору, чтобы колени опустились в гиперэкстензию (рис. ниже).

Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

Или проведите тест на кулаках с двух сторон и сравните.

Выполнение растяжки для улучшения разгибания колена с низкой нагрузкой и большой продолжительностью для коленного сустава не менее трех-пяти раз в день. Проинструктируйте пациента как ему дома выполнить стойку лежа на спине на пятках с грузом на колене или чуть ниже, расположенным под коленным суставом.

Используйте устройство для пассивного разгибания колена в течение 10 – 15 минут (рис. ниже).

Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

— Выполните растяжку полотенцем до максимального растяжения. Стабилизируйте

бедро одной рукой, в то время как полотенце используется для вытягивания

пятки наверх (рис. ниже). Задержитесь на 5 секунд и выполните десять повторений.

Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

При выполнении нужно стремиться к улучшению нервно-мышечного контроля четырехглавой мышцы, которая будет в гипотонусе из-за травмы (операции). Формирование артрокинетического рефлекса.

Начинайте выполнять и активное напряжение четырехглавой мышцы. Попросите пациента сесть с вытянутой ногой, напрячь четырехглавую мышцу и активно поднять пятку над столом если это возможно. (рис.ниже)

Протокол реабилитации после травмы мениска без операции

Если пациент не может добиться активного подъема пятки, то добавьте упражнение подъем прямой ноги с поддержкой, чтобы облегчить активацию четырехглавой мышцы. (рис.ниже).

Протокол реабилитации после травмы мениска без операцииМетоды по уменьшению отека:

  • Обучить пациента использовать холод
  • Обучение использования устройств с холодным сжатием (рис.ниже)
  • Держать ногу – пятка выше уровня бедра (рис.ниже)
  • Не перегружать ногу нагрузкой на раннем этапе

Протокол реабилитации после травмы мениска без операцииПротокол реабилитации после травмы мениска без операцииФункциональные действия:

  • Научите пациента выполнять разгибания колена стоя и сидя
  • Научите переносить вес тела при зафиксированном колене
  • Научите пациента лежать на животе так, чтобы нога уходила в гиперэкстензию

Критерии перехода к следующему периоду:

  1. Минимальный отек колена
  2. Полное симметричное разгибание колена, равное противоположному

Фаза 2 (3-6 недель)

Цель – восстановление нормального симметричного сгибания колена и поддержание адекватного разгибания колена.

Безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен также могут использоваться по мере необходимости, чтобы помочь контролировать отек и боль.

Постепенное увеличение диапазона движений:

  • Вначале определить безболезненную амплитуду движения колена попросив пациента скользить пяткой к себе
  • Выполните упражнение скольжения пятки к себе с полотенцем или ремнем. Удерживайте колено согнутым на максимально возможном уровне в течение 5 секунд, затем еще немного согните колено и удерживайте еще 5 секунд. (рис.ниже). Ориентируйтесь по болевому синдрому
  • Если ограничение сгибания колена очень выраженно начните выполнять сначала скольжение по стене (рис.ниже)

Протокол реабилитации после травмы мениска без операцииПротокол реабилитации после травмы мениска без операцииНюансы:

  • Выполните растяжку с полотенцем, чтобы контролировать разгибание колена, как в фазе 1
  • Если обнаружена какая-либо потеря разгибания колена, откажитесь от упражнений на сгибание и вернитесь к сосредоточению внимания на разгибании колена
  • Начните программу упражнений с низкой ударной нагрузкой, используя велосипед, эллиптический тренажер или дорожку
  • Формируйте правильную ходьбу пациента, включая функциональную и ходьбу по лестнице
  • Продолжайте тренировать разгибание колена стоя и сидя, чтобы стимулировать полное разгибание колена и нормальное использование квадрицепса

Критерии перехода к следующему периоду:

  1. Полный симметричный диапазон движения колена (разгибание и сгибание) в сравнении с другой ногой
  2. Нет отека
  3. Хороший контроль квадрицепса

Фаза 3 (6-12 недель)

Цель – восстановление симметричной силы, объема бедра, функциональности работы колена

Несмотря на то, что могут возникать болезненные ощущения и припухлость в редких случаях, связанная с физической активностью, их стоит контролировать на этом этапе, как и на предыдущих.

Использование НПВС и холода по необходимости.

Если во время силовой программы происходит потеря диапазона движений, прекратите укрепляющие упражнения и сосредоточьтесь на упражнениях Фазы I и II до тех пор, пока не восстановится симметричный диапазон движений. Поэтому оценка движений должна происходить перед каждым занятием.

Если это возможно замерьте силу четырехглавой мышцы на аппарате. (Cybex, Biodex или др., рис.ниже)

Протокол реабилитации после травмы мениска без операцииЕсли обнаружен  дефицит силы равный 10% и более, то выполнять начните программу укрепления одной ноги 5–7 раз в неделю. Регулярно проводите повторную оценку силовых испытаний и затем переходите к двусторонним укрепляющим упражнениям после восстановления полной силовой симметрии.

Примеры упражнений для одной ноги:

  • Жим одной ногой
  • Разгибание одного колена
  • Шаг вниз одной ногой

Продолжайте совершенствовать программу упражнений с низкой ударной нагрузкой (велосипед, эллиптический тренажер), увеличивая сопротивление и/или увеличивая время тренировки.

Спортивные упражнения

Пациенты, занимающиеся видами спорта с низкой ударной нагрузкой (без бега или прыжков), могут постепенно возвращаться к этим видам деятельности в это время на усмотрение специалиста.

Участие в видах спорта, требующих бега или прыжков, следует отложить до восстановления полной силы и симметрии диапазона движений.

Критерии перехода к следующему периоду:

  • Нет отека и боли
  • Сила квадрицепса и мышц задней поверхности бедра не менее 90% от здоровой
  • Полный симметричный диапазон движений
  • Полная функциональная независимость в обычной жизни

Фаза 4  (более 12 недель)

Цель – возвращение в спорт

На этом этапе могут возникать небольшая болезненность и отек, в ответ на повышенную нагрузку, при необходимости следует использовать устройства с холодом и компрессией (рис.выше).

Пациентам, которые возвращаются к занятиям спортом, требующим смены направления, постепенно продвигают функциональную прогрессию в тренировках, вводя прыжки, отрабатывая приземление, повороты и др.

Добавляйте повышенную скорость, разнонаправленные движения на протяжении всего прогресса.

В этот период проходит сдача Hop теста. (рис.ниже)

Протокол реабилитации после травмы мениска без операцииПри введении ударных упражнений (бег, прыжки и т. д.) начните с режима через день, чтобы позволить колену приспособиться к новому уровню активности без увеличения болезненности и отека.

Начните со подсобных упражнений, чтобы это позволило пациенту индивидуально проработать каждый компонент спортивного навыка.

Перейдите к ситуациям «схватки», когда навыки объединяются вместе.

Критерии отказа от консервативного лечения и перехода к хирургическому или более интенсивному вмешательству:

  • Продолжительная боль, ограничивающая активность, несмотря на попытки восстановить симметрию движений
  • Пациент не может переносить реабилитацию из-за боли, которая не контролируется описанными выше мерами контроля боли.

Конкретные критерии возвращения к занятиям спортом:

1.      Полный, симметричный диапазон движения колена по сравнению с противоположным, нормальным коленом

2.      Нет отека

3.      Сила мышц симметричная и одинаковая

4.      Завершение функциональной прогрессии в спорте.

Хотите быть в курсе наших протоколов?

Подписывайтесь в Telegram. В нем мы выкладываем много полезных материалов о реабилитации и разбираем кейсы пациентов.

Список литературы и доказательства.

DeCarlo MS, Sell KE: Normative data for range of motion and single-leg hop in high school athletes. J Sport Rehab. 6:246-255 1997

The authors performed a study to determine normative values of range of motion and single-leg hop tests in high school athletes. This study shows that in normal, healthy subjects, hyperextension of the knee is a normal finding. The mean amount of hyperextension was 5° for males and 6° for females. Furthermore, some degree of hyperextension was found in 95% of the males and 96% of the females. The authors discuss that in light of these findings, the goal for rehabilitation programs should not just be to achieve 0° of extension, rather some degree of hyperextension is normal for most people. (Level III evidence)

Englund M, Guermazi A, Lohmander SL: The role of the meniscus in knee osteoarthritis: A cause or consequence? Radiol Clin N Am. 47:703-712 2009

The authors provide a clinical review of the role of the meniscus and meniscus pathology in osteoarthritis. The difference between acute, traumatic meniscus tears and degenerative meniscus tears is clearly explained and the authors discuss the prevalence of incidental findings of degenerative changes in the meniscus on MRI, particularly in the middle-aged or older adult age groups. The authors acknowledge that meniscus tears can lead to osteoarthritis, but osteoarthritis can also lead to meniscus tears. They conclude that arthroscopic resection of nonobstructive degenerative lesions may be unnecessary. (Level V evidence)

Fukuta S, Kuge A, Korai F: Clinical significance of meniscal abnormalities on magnetic resonance imaging in an older population. The Knee. 16:187-190 2009 19179080

Using MRI, this study evaluated 85 knees of asymptomatic subjects over the age of 40 for meniscal abnormalities. The subjects were divided into two groups based on whether or not they had radiographic evidence of osteoarthritis. The posterior segment of the medial meniscus was the most common location of meniscal abnormalities in both groups. Meniscal abnormalities were found in 63.4% of subjects without osteoarthritis and 80.4% of subjects with osteoarthritis. The authors concluded that there is a high prevalence of asymptomatic meniscus tears in this age group and MRI alone should not be used to evaluate meniscus tears in this age group. (Level III evidence)

Kornick J, Trefelner E, McCarthy S, et al.: Meniscal abnormalities in the asymptomatic population at MR imaging. Radiology. 177:463-465 1990 2217786

This study evaluated the prevalence of meniscal abnormalities of 70 knees in 64 symptomatic subjects (33 males and 31 females) using MRI. Subjects ranged in age from the second to eighth decade of life. The prevalence of meniscal abnormalities was at least 25% as early as the second decade. The prevalence increased with age, with a prevalence of nearly 60% in the sixth and seventh decades. The most common location for signal abnormalities was in the posterior horn of the medial meniscus. (Level III evidence)

LaPrade RF, Burnett QM, Veenstra MA, et al.: The prevalence of abnormal magnetic resonance imaging findings in asymptomatic knees. With correlation of magnetic resonance imaging to arthroscopic findings in symptomatic knees. Am J Sports Med. 22:739-745 1994 7856796

This prospective study was done to evaluate the prevalence of abnormal MRI scans of the knee in 54 asymptomatic subjects, ranging in age from 19 to 39 years. A comparison of MRI findings to arthroscopic findings was also done in a separate group of 72 symptomatic subjects to determine the specificity and sensitivity of MRI of the knee joint. The prevalence of meniscal tears in asymptomatic knees was 5.6%, although 24.1% had grade II changes (linear signal not extending to the meniscal surface) in the medial meniscus. The authors caution against using MRI without correlating physical examination findings to determine if surgery is necessary. (Level II and III evidence)

Rimington T, Mallik K, Evans D, et al.: A prospective study of the nonoperative treatment of degenerative meniscus tears. Orthopedics. 32 (8):pii 2009

The authors performed a prospective study of 26 subjects who were clinically diagnosed with a degenerative meniscus tear. The subjects were followed for 37 months and completed both subjective and objective follow-up testing. All subjects were initially treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs for 4 weeks, then they were offered arthroscopic partial meniscectomy or continued nonoperative treatment. Forty-six percent of patients declined surgical treatment and improved to a functional level. The operative group demonstrated significantly higher Modified Lysholm Knee Scores (p = .04); however, all other measures showed no difference. The authors concluded that an initial course of nonoperative treatment should be recommended for all patients with degenerative medial meniscus tears. (Level II evidence)

Shelbourne KD, Gray T: Meniscus tears to leave in situ, with or without trephination or synovial abrasion to stimulate healing. Sports Med Arthros Rev. 20:62-67 2012

The authors provide a review of the treatment options based on the type of tear, location of the tear, and whether the tear is in a stable (ACL-intact) or unstable knee. The difference between degenerative and nondegenerative tears is described and their respective treatment options are outlined. Much of the article is based on the decision making for meniscus tears encountered at the time of ACL surgery. (Level V evidence)

Fukuta S, Kuge A, Korai F: Clinical significance of meniscal abnormalities on magnetic resonance imaging in an older population. The Knee. 16:187-190 2009 19179080

Kornick J, Trefelner E, McCarthy S, et al.: Meniscal abnormalities in the asymptomatic population at MR imaging. Radiology. 177:463-465 1990 2217786

LaPrade RF, Burnett QM, Veenstra MA, et al.: The prevalence of abnormal magnetic resonance imaging findings in asymptomatic knees. With correlation of magnetic resonance imaging to arthroscopic findings in symptomatic knees. Am J Sports Med. 22:739-745 1994 7856796

Englund M, Guermazi A, Lohmander SL: The role of the meniscus in knee osteoarthritis: A cause or consequence? Radiol Clin N Am. 47:703-712 2009

Rimington T, Mallik K, Evans D, et al.: A prospective study of the nonoperative treatment of degenerative meniscus tears. Orthopedics. 32 (8):pii 2009

DeCarlo MS, Sell KE: Normative data for range of motion and single-leg hop in high school athletes. J Sport Rehab. 6:246-255 1997

Shelbourne KD, Gray T: Meniscus tears to leave in situ, with or without trephination or synovial abrasion to stimulate healing. Sports Med Arthros Rev. 20:62-67 2012