Москва ул. Херсонская, д. 43
aleksey@rehabscience.ru
Протокол реабилитации после перелома ключицы (после операции)
Показания к операции:
- Значительное смещение костей после перелома (фото ниже)
- Открытая рана после перелома
- Признаки повреждения плечевого сплетения, сосудов
- Сочетанная травма (вывих плеча, перелом лопатки и др.)
- Неспособность перенести пациентом длительный этап иммобилизации руки
Краткое изложение хирургического лечения
Основные этапы экстрамедулярной фиксации:
- Установка в лежачем положении с рентгеноскопическим устройством или без, используемым для получения краниальной проекции перелома
- Доступ к перелому и избегание повреждения надключичного нерва
- Подготовка места перелома
- Сведение концов перелома с оцениванием длины и ротации
- Фиксация стягивающим винтом при соответствующем характере перелома
- Выбор подходящего размера и положения пластины
- Фиксация пластины минимум тремя винтами (шесть кортикальных пластин) с каждой стороны перелома
- Закрытие пластин (пластины) мягкими тканями
- Послеоперационный ортез (рука на косынке)
Основные этапы интрамедуллярной фиксации:
- Установка в лежачем положении с рентгеноскопическим устройством или без, используемым для получения краниальной проекции перелома
- Доступ к перелому и избегание повреждения надключичного нерва
- Подготовка места перелома
- Введение интрамедуллярного устройства с рентгенологическим подтверждением восстановления длины и ротации
- Использование ретроградного подхода, чтобы минимизировать травму мягких тканей
- Послеоперационный ортез (рука на косынке)
Другие хирургические методы и варианты
Основные отличия от других хирургических методов:
Переломы средней части ключицы можно фиксировать пластиной (рис.ниже)
или интрамедуллярной фиксацией (рис.ниже), как описано выше, в зависимости от возможностей и квалификации хирурга.
Улучшенная пластина является распространённой техникой.
Интрамедуллярная фиксация набирает популярность.
Можно использовать несколько типов фиксации пластинами, в том числе:
- Контурные стопорные пластины
- Неконтурные пластины
- Динамические компрессионные пластины
- Динамически компрессионные пластины с ограниченным контактом
Эти пластины могут располагаться:
- Сверху
- спереди-снизу
- или с двойной фиксацией пластинами под углом 90°
Существенных различий в послеоперационной реабилитации между этими методами фиксации нет. Боковые переломы ключицы сложны и трудно стабилизируются. Использование предварительно контурных пластин или пластин с крючками описано при лечении латеральных переломов ключицы (рис. ниже).
Однако важно отметить, что латеральная часть крючкообразной пластины лежит в субакромиальном пространстве и может вызвать импиджмент при отведении и наружной ротации плеча. Рекомендуется раннее удаление крючковой пластины для предотвращения таких осложнений, как импиджмент и акромиальные переломы.
Руководящие принципы послеоперационной реабилитации:
- Знать о скорости заживления переломов ключицы
- Пациенту стоит избегать положений и движений, которые создают существенную нагрузку на фиксацию и заживление перелома, пока не будет получено рентгенографическое подтверждение заживления
- Пациенту нужно избегать болезненного выполнения движений
- Важно добиться безболезненного полного диапазона движений и нормальной биомеханики работы плеча
- Дифференцируйте пациентов по скорости их прогресса в процессе
- Объективно контролируйте цели и вовремя проводите оценку
Фазы протокола реабилитации
Фаза I. Ранний послеоперационный период (0–14 дней)
Важные моменты периода:
- Важно соблюдать правила использования ортеза, это поможет не нагружать поврежденный регион, а также избежать лишних движений, которые могут помешать нормальному заживлению
- Важно также обучить пациентов соблюдению охранительного режима, и правильной механике действий в повседневной жизни, а также обучить пациента как правильно использовать ортез
- Пациент должен научиться правильно и корректно выполнять упражнения, знать про использование холода, а также другие способы уменьшения боли в этом периоде
Общие цели периода:
- Защита поврежденного региона
- Контроль послеоперационной боли и отека
- Обучить пациента (относительно осанки, положений покоя, ношение ортеза)
Добейтесь соблюдения пациентом следующих требований:
- Модификация активности (это про осевую нагрузку, дистракционные/тяговые силы, активный подъем рук и амплитуда движений плеч)
- Иммобилизация обязательна в этом периоде
- Самостоятельность выполнения в программе домашних упражнений
- Свести к минимуму риска повреждения ротаторной манжеты
Меры защиты, контроль боли и прогресс:
- Иммобилизация с помощью ортеза
- Положение для отдыха: лежа на спине с рукой на подушке. Лежать на оперированном боку противопоказано (Положение верхней конечности на подушке в лопаточной плоскости, чтобы позволить пациенту удобно отдыхать, не напрягая восстановление)
- Прием обезболивающих
- Использование холода 5–6 раз в день по 20 минут в период отдыха (рука в покое)
- Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН)
- Комплекс упражнений для увеличения пассивной амплитуды движений, а также активация мышц лопатки
Техники мануальной терапии, используемые в этом периоде:
Мягкие мобилизации плеча (I-II степени) в физиологическом положении с постепенным увеличением амплитуды отведения, мобилизации ротационных движений плеча, пассивные отведения с тракцией (можно с помощью ремня)
Пассивные движения с помощью ремня изучаются на онлайн курсе «Суставные мобилизации с движением». Расписание очных семинаров на сайте: https://rehabscience.ru/ochnoe-obuchenie/
Также используются мягкие мануальные техники для миофасциального расслабления грудных мышц, трапециевидной мышцы, дельтовидной мышцы. Во время выполнения мягких техник специалист может одновременно выполнять разработку пассивных физиологических движений таких как: разгибание/сгибание запястья; пронация/супинация предплечья; сгибание/разгибание локтя.
На фотографии применяются инструментальные техники при помощи Achedaway Scraper.
Не забывайте про активацию нижнего региона, особенно для спортсменов. В данном периоде они могут выполнять различную кардионагрузку (беговая дорожка, элипс) с обязательным охранением поврежденной стороны. Исключаются плиометрические упражнения, которые могут вызвать нарушение баланса и повреждение оперированной стороны. Не рекомендуется тренироваться до излишнего потоотделения, чтобы защитить заживающую рану после операции и оставлять ее в чистоте.
Пациент может выполнять упражнения, которые не нагружают место восстановления и не представляют риска падения, например приседания с мячом, тренажеры для задней поверхности бедра, квадрицепсов и др.
Активная мышечная работа грудных, дельтовидной, не показана в этой периоде.
Могут выполняться упражнения для дистальных отделов (локоть, кисть), такие как: разгибание/сгибание запястья, пронация/супинация предплечья, сгибание/разгибание в локтевом суставе.
Перечень возможных упражнений для плеча в данном периоде:
- Упражнение Кодмана
- Пассивные подьемы руки с палочкой без нагрузки на поврежденную сторону
- Пассивные отведения до 45 градусов
- Пассивная наружная ротация плеча стоя с палочкой
- Упражнение «Машинка по столу» с полотенцем сидя
- Сведение лопаток
- Сгибание и разгибание локтя стоя
Критерии перехода на следующий период:
- Уменьшение боли и отека
- Отсутствие ранних послеоперационных осложнений
- Нет боли в покое
- Отсутствие ингибирования в работе ротаторной манжеты плеча
Фаза II со 2 по 6 неделю после операции.
Важные моменты периода:
- Активные упражнения должны быть безболезненными. Если человек испытывает боль при сгибании на спине, можно рассмотреть упражнения на динамическую амплитуду движений в положении сидя, чтобы лопатка могла двигаться без боли.
- Вес тела пациента в положении лежа на спине будет ограничивать движение лопатки, тем самым увеличивая движение ключицы.
- Упражнения для сгибания/отведения плеча можно выполнять в положении сидя или стоя, чтобы обеспечить движение лопатки.
- Продолжение использования ортеза по необходимости, однако необходимо отказаться от него к концу данного периода
Общие цели:
- Защита поврежденного региона
- Контроль послеоперационной боли и отека
- Поддержка правильной осанки для нормализации плече-лопаточного ритма
- Активация ротаторной манжеты плеча
- Избегайте боли
- Выполнение ADL
- Амплитуда пассивных движений должна быть 90% от здоровой, амплитуда активных движений плеча до 90 градусов (отведение и сгибание)
Использование всех мер защиты и контроля отека, как и в первом периоде, а также:
- Ограничение активного отведения/сгибания плеча до 90°
Техники мануальной терапии
- Мобилизации плече-лопаточного сустава в задне-переднем, каудальном направлении III степени с увеличением амплитуды сгибания/отведения**
- Мобилизации лопатки в разных направлениях
- Мобилизация АКС I-II степени в каудальном направлении строго без боли
**Варианты мобилизаций плеча, разбор степеней мобилизаций разбираем на семинаре Основы мануальной терапии 1 блок, вся информация на сайте rehabscience.ru
Техники растяжения и гибкости:
- Разгибание/сгибание запястья; пронация/супинация; сгибание/разгибание локтя с рукой сбоку; упражнения на захват, повседневная 100% активность ADL.
- Упражнения на сгибание плеча выполняются сидя или стоя с положением рук в плоскости лопатки.
- Растяжка грудных мышц у стены с небольшим отведение плеча и положением плеча наружной ротации.
- Круговые активные движения лопаткой в разных направлениях
Другие лечебные упражнения:
- Стационарная езда на велосипеде и эллиптический тренажер для укрепления сердечно-сосудистой системы
- Упражнение «Полная банка» в плоскости движения лопатки строго до 90 градусов
- Упражнение «Облегченная планка» на коленях с упором на прямые руки
- Стабилизация плеча с помощью тренажера Bodyblade
- Протяжка плеча в TRX или на шведской стенке
- Тяга блока сидя в тренажере
- Изометрическая тренировка ротаторной манжеты плеча
На этом этапе начинается очень активное укрепление лопатки, включая ретракцию лопатки и другие движения. Увеличение коэффициента нагрузки прогрессирует от субмаксимальной изометрии к изотонике.
Критерии перехода на следующий период:
- Нормальный диапазон наружной ротации плеча при работе в плоскости лопатки
- Активное сгибание/отведение плеча до 90°
- Боль и отек меньше
- 100% бытовая активность локтя и кисти
- Улучшение моторного контроля плече-лопаточного ритма
Фаза III с 6 по 10 неделю после операции.
Важные моменты периода:
- Уровень активности следует увеличивать постепенно, чтобы оптимизировать мышечную форму и избежать ухудшения состояния на данном этапе
- Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов от слишком быстрого прогрессирования
- Упражнения по укреплению лопатки продолжаются с обязательным прогрессом, чтобы создать адекватную силовую базу для более сложных упражнений в дальнейшем
- Для физиотерапевтов обеспечение самостоятельного прогресса пациента является обязательным
Общие цели:
- Отказ от ортеза
- Без боли с ADL и упражнения без дополнительной силовой нагрузки на плечо
- Соблюдение модификаций в спортивной деятельности и мер предосторожности
- Нормализация плечелопаточного ритма до 120-140 градусов подъема/отведения плеча в лопаточной плоскости
Использование всех мер защиты и контроля отека как и в первом и втором периоде, а также:
- Безопасная последовательность лечебных упражнений и введение занятий в повседневную жизнь помогут контролировать боль, это важно перед будущей спортивной подготовкой
- Прогрессивные ADL действия в обычной жизни и лечебная физкультура
Техники мануальной терапии:
- Мобилизация суставов на основе оценки может включать: грудинно-ключичный, акромиально-ключичный и плече-лопаточный суставы (базовые направления передне-заднее и каудальное), степени III-IV
- Применяются совместные техники мобилизации по работе вместе с пациентом с использованием мобилизационных ремней и без них, это необходимо для увеличения безболезненного диапазона работы плеча
- Применяются HVLA техники манипуляций грудного и шейного отдела для нормализации плече-лопаточного ритма**
**Подробный разбор базовых манипуляций проводится на семинаре Основы мануальной терапии блок 4а. Подробности на сайте rehabscience.ru
Специалисты также могут прорабатывать мягкими техниками грудные мышцы, подлопаточную мышцу, надостную, подостную и мышцу трапеции.
Упражнения:
- Упражнения выше 90 градусов сгибания могут быть начаты при адекватном контроле плеча при сгибании примерно на 130°
- Обучите пациента растяжению в дверном проеме или в углу для грудных мышц
- Выполнение активной классической планки
Избегайте ношения тяжестей и тяговых усилий в рамках тренировочной программы, которые вызывают резкую боль.
- Можно выполнять активные упражнения для рук, в частности, на бицепс, на трицепс
- Активная прогрессия в работе с лопаткой
- Эргометрия верхней части тела, использование рук в тренажерах (гребля, эллиптический тренажер, велотренажер) должны проходить безболезненно
- Особое внимание уделяйте спортивным тренировочным упражнениям, в том числе для нижнего региона:
- Приседания, разгибание колена, сгибание колена, отведение бедра лежа на боку
- Махи ногами/ведения/приведения бедра, ягодичные
- Упражнения на стабилизацию лопатки, начиная с самоуглубленного укрепления, переходя к упражнениям с сопротивлением, таким как шраги, сгибание вперед в плоскости лопатки, жим лежа на скамье с легкими весами (локти ниже уровня плеч)
- Стабилизация лопатки фитболом. Упражнения такие как упражнения по стабилизации лопатки на фитболе ниже горизонтали, начинаются с поддержки двумя руками и переходят к поддержке одной рукой
- Постепенное укрепление всей лопаточной мускулатуры, ромбовидных, передней зубчатой мышцей, нижней часть трапециевидной
- Концентрические и эксцентрические упражнения для вращательной манжеты плеча, переход от лежания на боку к упражнениям с эластичной лентой в разных положениях
- Упражнение «Полная банка» с отягощением
- Посещение бассейна и плавание брассом
- Толкающие упражнения, такие как отжимания от стены или стула
- Дополнительные упражнения спортивного характера вводятся исходя из требований вида спорта, к которому возвращается пациент
Критерии перехода к следующему периоду:
- Нормальный плече-лопаточный ритм до 130 градусов сгибания
- Нормальная ротация плеча в плоскости до 90 градусов
- 0/10 боль при прогрессировании упражнений и ADL
- Соблюдение программы домашних тренировок
Фаза IV с 10 по 14 неделю после операции.
Важные моменты периода:
- На этом этапе важно подтвердить с врачом, что заживление полностью завершено
- Пациент должен контролироваться на наличие симптомов боли и должен прогрессировать в упражнениях
- Для перехода к плиометрике требуется адекватная силовая база
Общие цели:
- Достигнуть полного диапазона движений плеча
- Нормальный плече-лопаточный ритм на протяжении всего объема движений работы плеча
- Упражнения над головой с адекватной силовой базой и нормальной механикой и без боли
- Следите за прогрессом в тренировках
Методы мягких тканей и техники растяжения и гибкости выполняются на основе оценки, их можно выполнять по мере необходимости, также как и меры по контролю боли и отека. Избегать резких полиметрических движений.
- Стационарная езда на велосипеде, эллиптический тренажер в нормальном режиме (не спорт)
- Выполняйте упражнения в доступной амплитуде такие как сгибание локтей на бицепс, разгибание локтей на трицепс, все движения на лопатку с прогрессом
- Особое внимание уделяйте спортивным тренировочным упражнениям, в том числе:
- Приседания, выпады, разгибание колена на блоке, сгибание коленей на блоке, отведение бедра лежа и другие упражнения для нижнего региона
- Выполнение активной планки
- Жим от груди/жим лежа/отжимания
- Выполнение упражнения PNF со средней лентой
- Жим тренажера сидя на плечи с легким весом
- Отведения плеч с лентой для дельтовидных мышц
- Тяга блока сверху с легким весом
- Вис на турнике на время
- Можно выполнять упражнения с прогрессированием до стабилизации мяча одной рукой у стены
- Постепенное усиление вращательной манжеты плеча от модифицированного нейтрального положения до положений 90/90
- Лезвие корпуса
Плиометрика
- Плиометрика для конкретных видов деятельности, броски мяча: пас грудью, пас над головой
- Переход от двойной руки к одной руке
Спортивные упражнения
- Они вводятся в зависимости от требований вида спорта, к которому возвращается спортсмен, и доминирования рук: бросок, ловля, плавание и устойчивость
- Программа «Метания»
Критерии перехода к следующему периоду:
- 2 : 3 Соотношение сил наружной ротации плеча к внутренней
- Сила 85% от здоровой руки
- Полный дипазон движений плеча без боли
- Нормальный плечелопаточный ритм
Фаза V с 14 по 24 неделю после операции.
Важные моменты периода:
- Спортсменам, работающим рукой над головой, с участием их доминирующей руки может потребоваться больше времени, прежде чем вернуться в спорт
- Следует соблюдать осторожность при раннем возвращении в игру, так как сообщалось о травмах в этом периоде
- Критерии возвращения к игре могут варьироваться в зависимости от вида спорта спортсмена
- Удаление пластины может быть выполнено в срок от 12 до 16 недель после рентгенологического подтверждения сращения
Причины удаления пластины:
- Болезненное движение или заметная миграция пластины
- Предпочтение пациента на основе эстетических моментов (особенно для девушек)
- Профилактика ущемления ротаторной манжеты плеча и переломов акромиального отростка (для пластин с крючками дистального отдела ключицы)
- Молодой возраст и хорошее сращение кости
Рекомендации по реабилитации после удаления пластины:
- Иммобилизация в ортезе на 1 неделю
- Изометрическое укрепление вращательной манжеты плеча, дельтовидной мышцы, бицепса, трицепса
- Прогрессивные упражнения плеча
- Запрет на контактные виды спорта, плиометрику или поднятие тяжестей в течение 6 недель
Критерии возвращения в спорт:
- Рентгенологические признаки полного сращения перелома
- Полный безболезненный диапазон движений плеча
- 85% силы от силы здорового плеча
- Нормальный плече-лопаточный ритм
- Корректная работа плеча в позиции над головой
После возвращения в спорт:
- Сохраняйте симметрию в силе, амплитуде движений и гибкости
- Специальные мягкие защитные ортезы можно использовать спортсменам контактных видов спорта для защиты оперированной зоны во время занятий
- Если возможно, обучите спортсмена правильному падению, технике приземления, выносливости
