Алгоритм неоперативной реабилитации при тендинопатии ахиллова сухожилия

Алгоритм неоперативной реабилитации при тендинопатии ахиллова сухожилия

Целью реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия является безопасное и полное возвращение к  уровню активности до травмы. Для достижения этой цели используется мультимодальный подход к лечению. Этот подход фокусируется на восстановлении подвижности и мышечной деятельности, не только голени, но и включая кинетическую цепь от грудопоясничной области.

Руководящие принципы реабилитации:

  • Восстановление нормальной подвижности суставов (голеностопа и колена)
  • Прогрессирующее увеличение нервно-мышечных факторов (сила, выносливость и мощность)
  • Оценка и лечение нарушений по всей кинетической цепи, которые могут способствовать тендинопатии ахиллова сухожилия
  • Начало формальной реабилитации будет варьироваться в зависимости от тяжести тендинопатии на момент обращения пациента за помощью.
  • Основные этапы ведения пациентов одинаковы, независимо от того, начинается ли лечение на ранней острой, подострой, хронической или острой на хронической стадии.
  • Критерии оценки включают подвижность голеностопного сустава и подтаранного сустава, способность безболезненно выполнять подъем пятки на одной ноге и эксцентрические икроножно-камбаловидные упражнения, а также постепенное возвращение к деятельности, требующей быстрых циклов растяжения-сокращения (например, бег и прыжки).
  • Переход от фазы к фазе основан на улучшении функциональных показателей и уменьшении боли, а не на жестких временных рамках.

Фаза I (2-4 недели)

Если у пациента наблюдается анталгическая или измененная походка, можно использовать прогулочный ортез или костыли, чтобы разгрузить травмированную область.

Уменьшение боли и отека достигается с помощью:

  • Лед
  • Импульсный ультразвук
  • Лазерная терапия
  • Ионофорез
  • Ортез стопы для коррекции пронации
  • Подъем пятки для снижения нагрузки на ахиллово сухожилие

Первоначальное лечение должно включать осведомленность об уровне физической подготовки пациента и рассмотрение того, какие кардио тренировки могут быть использованы для смягчения ухудшения общего состояния.

Популярными упражнениями являются плавание, бег в бассейне, а также включение упражнений на здоровую ногу в качестве профилактики атрофии.

Необходимо начать восстановление диапазона движений голеностопного и подтаранного суставов как активными упражнениями, так и мануальными техниками. Специалист может использовать различные техники мобилизации, в том числе передне-заднюю, задне-переднюю, дистракцию и поступательную мобилизацию или манипуляции для улучшения движения.

Использование техник мобилизации мягких тканей (например, поперечный фрикционный массаж, инструментальная мобилизация мягких тканей) может быть полезно для уменьшения боли и улучшения подвижности.

Использование этих методик при острой тендинопатии и паратендините не рекомендуется.

Упражнения на растяжку икроножной и камбаловидной мышц, могут  быть полезны чтобы улучшить тыльное сгибание стопы.

Алгоритм неоперативной реабилитации при тендинопатии ахиллова сухожилияАлгоритм неоперативной реабилитации при тендинопатии ахиллова сухожилия

Статическая растяжка выполняется два-три раза в день, каждый подход от 5 до 10 повторений и удерживаем растяжку от 20 до 30 секунд. Этот тип растяжки включен во все этапы реабилитации тендинопатии до тех пор, пока не будет достигнута симметричная и безболезненная подвижность голеностопного сустава.

Активная растяжка выполняется в течение 20-30 секунд за одно повторение, и повторяется в течение двух-трех подходов один-два раза в день. Методы активной растяжки будут применяться на всех этапах реабилитации, за исключением фазы острой тендинопатии. Активная растяжка будет продолжать использоваться после достижения симметрии объема движений и должна быть включена в разминочную часть реабилитации и фазы восстановления функции.

Эксцентрическая нагрузка.

В литературе чаще всего цитируются два протокола. Curwin и Stanish сообщили о программе, состоящей из трех подходов по 10 повторений с ориентацией на болевой синдром. Этот протокол включал как концентрическую, так и эксцентрическую работу мышц. Увеличение скорости упражнения выполнялось как часть прогрессии наряду с добавлением легкого веса.

Эта программа рекомендуется в фазе I для пациентов с острой тендинопатией. Для первоначальной нагрузки можно использовать эластичную ленту (рис.ниже).

Алгоритм неоперативной реабилитации при тендинопатии ахиллова сухожилия

Людям с хронической тендинопатией рекомендуется эксцентрическая тренировочная программа, предложенная Альфредсоном. Смотри на сайте протокол Альфредсона.

Данный протокол включает эксцентрическую нагрузку с медленной скоростью, упражнения до уровня боли спортсмена и включает добавление больших нагрузок как часть прогрессии упражнений. Неповрежденная контралатеральная нижняя конечность возвращает пораженную в исходное положение.

Так же укрепляются мышцы ног, корпус, и выполняется растяжка как на передней, так и задней поверхности бедра.

Основной упор нагрузок ложиться на икроножную и камбаловидную мышцы.

Отдельно вводятся упражнения на баланс на одной ноге, с последующим переходом от твердой поверхности к мягкой или нестабильной.

Если пациент не может пока переносить весовую нагрузку на ногу без боли, то можно использовать упражнения на инверсию, эверсию, тыльное сгибание и подошвенное сгибание с эспандером, а также изометрические упражнения на эти же мышечные группы.

Начать общую лечебную гимнастику для нижних конечностей, включая упражнения на стабилизацию тазобедренного сустава; например, отведение бедра, укрепление ягодичных мышц, подъемы прямых ног и др. Упражнения, в первую очередь, такие включают приседания (с различной опорой), тановую тягу, выпады.

Компоненты силы и выносливости будут изменяться скоростью и/или продолжительностью выполнения.

Критерии перехода к следующему периоду:

  • Уменьшение боли
  • Симметрия при тыльном сгибании
  • Нормальная походка

Фаза II (с 3 по 12 неделю)

Фаза II включает значительное систематическое увеличение динамических нагрузок на ахиллово сухожилие. Прикладывание льда не рекомендуется перед тренировкой, потому что это увеличивает жесткость сухожилий, и тормозит боль, а это может маскировать ощущение чрезмерной интенсивности упражнений.

Техники мануальной терапии, работа с мягкими тканями такая же как и в фазе I.

Статическая растяжка теперь будет выполняться после кардиореспираторных и других реабилитационных упражнений. Активные упражнения на растяжку будут идти после разогревающих упражнений и перед началом силовых упражнений.

Статическая растяжка выполняется один-два раза в день, каждый подход содержит от трех до пяти повторений и время удержания от 20 до 30 секунд.

Техники активной растяжки выполняются в течение 20-30 секунд, повторяются в течение двух-трех подходов и выполняются перед силовыми упражнениями, чтобы подготовить ахиллово сухожилие к повышенным нагрузкам.

Протокол эксцентрической нагрузки ( Curwin и Stanish, либо протокол Alfredson). Оба протокола улучшают силу и функцию, уменьшая боль у пациентов с тендинопатией средней части ахиллова сухожилия. Однако ни один из протоколов не доказал свою эффективность.

Упражнения на общее укрепление ног теперь будут включать в себя раздельные приседания, становую тягу на двух ногах и на одной ноге, а также выпады в сагиттальной плоскости.

Упражнения на равновесие и проприоцепцию будут включать в себя поверхности, характерные для спорта или деятельности (например, баскетбольную площадку, беговую дорожку или гимнастическую подушку) и несколько плоскостей движения.

Алгоритм неоперативной реабилитации при тендинопатии ахиллова сухожилия

На этом этапе можно начинать плиометрические упражнения с гравитацией или весовой нагрузкой. Примеры включают  обычные прыжки и прыжки в бассейне или использование устройства с пониженной гравитацией (например, оборудование Total Gym или Shuttle Systems). Плиометрический объем изначально должен быть очень низким. Начальный плиометрический объем у пациента не должен превышать 30 стоп-контактов за тренировку при двух-трех тренировках в неделю.

Критерии перехода к следующему периоду:

  • Одинаковая сила мышц нижних конечностей
  • Симметричные приседания и выпады на одной ноге
  • Безболезненный подъем пятки на 15 раз
  • Безболезненный прыжок на одной ноге 5 раз

Фаза III (с 12 по 36 неделю)

Все варианты работы предыдущих фаз могут быть использованы в этой фазе с дополнительным прогрессом.

Упражнения на общее укрепление тела на этом этапе включают в себя становую тягу, взятие штанги на грудь или силовую работу со штангой.

Хотя в первую очередь задействованы икроножная и камбаловидная мышцы, для эффективного возвращения к легкой атлетике требуется синергетическая активация мышц туловища и нижних конечностей.

Упражнения с замкнутой кинетической цепью в основном используются для увеличения мышечной силы, мощи и выносливости в заключительной фазе. Выбор упражнений начинается от базовых упражнений (т. е. приседаний, прыжков в приседе и прыжков с отягощением) до специальных спортивных упражнений (т. е. статических прыжков на одной ноге, прыжков в высоту и др.).

Плиометрика заключительного этапа включает в себя переход к прыжковой полной нагрузке и постепенное увеличение объема и интенсивности тренировок. Прогрессия включает в себя прыжки со встречным движением (переход с двух ног на одну ногу) и прыжки на ящик (прогресс в высоте ящика). Плиометрический объем постепенно увеличивается до 40-80 повторений. Спортсмены, чей вид спорта требует больших объемов и высокой интенсивности, могут приближаться к расстоянию от 30 до 60 метров в длину, занятия не чаще двух раз в неделю.

Спортивные упражнения.

Выбор основывается на анализе спроса/потребностей спортсмена в связи со спортом или функциональными нарушениями.

Постепенное увеличение от обычного бега до спринта. Упражнения на ловкость, бег и прыжки и др.

Критерии перехода к следующему периоду:

  • Прыжки без симптомов
  • Бег без симптомов

Советы по повышению производительности:

Переход к повышению производительности включает в себя включение как специфических видов спорта, так и постоянное разнообразие тренировочных стимулов (режимов тренировки) и применение тренировочных переменных (амплитуда движения, скорость движения, продолжительность активности/объем и частота упражнений). тренировочный стимул).

Программа включает в себя развитие каждого компонента атлетизма (например, подвижности, силы, мощи, выносливости). Тренировка должна включать тщательное манипулирование переменными и включать волнообразную модель периодизации.

Критерии по возвращению в спорт:

  • Полное отсутствие боли
  • Полная функциональность
  • Хоп тест более 85%

Критерии отказа от консервативного лечения в пользу оперативного:

  • Неспособность восстановить силу
  • Неспособность восстановить функцию
  • Изнурительная боль
  • Предпочтение пациента на операцию

Хотите быть в курсе наших протоколов?

Подписывайтесь в Telegram. В нем мы выкладываем много полезных материалов о реабилитации и разбираем кейсы пациентов.

Материалы и исследования:

Alfredson H, et al.: Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 26:360-366 1998 9617396

This research article provides an overview of the treatment protocols for Achilles tendinosis. The article discusses treatment and its variables associated with proper rehabilitation progression. (Level II evidence)

Carcia CR, et al.: Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: Achilles tendinitis. J Orthop Sports Phys Ther. 40:A1-26 2010 20805627

This comprehensive review article provides a synopsis of the evidence basis for numerous components of the management of Achilles tendinopathy. The overview includes review of examination and intervention components and provides the level of evidence associated with each aspect. (Level II evidence)

Cook JL, et al.: Achilles tendinopathy. Man Ther. 7:121-130 2002 12372309

This review article provides a comprehensive review of the manual therapy management of Achilles tendinopathy. The overview includes a review of the intervention components. (Level V evidence)

Cook JLPurdam CR: Rehabilitation of lower limb tendinopathies. Clin Sports Med. 22:777-789 2003 14560547

This review article provides a comprehensive review of the lower extremity tendinopathies. The overview provides a concise review the myriad of treatment options and some of the research that has assessed efficacy of the interventions. (Level V evidence)

Khan KCook J: The painful nonrupture tendon: clinical aspects. Clin Sports Med. 22:711-725 2003 14560543

This review article covers the spectrum of evaluation and treatment of tendon injuries to include lower and upper extremity conditions. (Level V evidence)

Mafi N, et al.: Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 9:42-47 2001 11269583

This study randomized patients with chronic noninsertional Achilles tendinosis to either eccentric or concentric calf muscle training groups. A significant increase in patient reported improvement was noted in the eccentric training group. (Level I evidence)

Mayer F, et al.: Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 41:228-236 2007

This study randomized men with Achilles tendinopathy to one of three treatment groups (Control, orthoses, or physiotherapy). Following 4 weeks of therapy, both treatment groups were improved with comparable improvements between groups. (Level II evidence)

Wasielewski NJKotsko KM: Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physical active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. J Ath Trng. 42:409-421 2007

This article reviewed 27 studies that were randomized controlled trials involving the treatment of Achilles or patellar tendinosis in adults that utilized eccentric exercise as one of the treatment components. (Level I evidence)

Khan KCook J: The painful nonrupture tendon: Clinical aspects. Clin Sports Med. 22:711-725 2003 14560543

Mayer F, et al.: Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 41:228-236 2007

Carcia CR, et al.: Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: Achilles tendinitis. J Orthop Sports Phys Ther. 40:A1-26 2010 20805627

Cook JL, et al.: Achilles tendinopathy. Man Ther. 7:121-130 2002 12372309

Cook JLPurdam CR: Rehabilitation of lower limb tendinopathies. Clin Sports Med. 22:777-789 2003 14560547

Alfredson H, et al.: Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 26:360-366 1998 9617396

Mafi N, et al.: Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 9:42-47 2001 11269583

Wasielewski NJKotsko KM: Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physical active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. J Ath Trng. 42:409-421 2007

Allerheiligen WB: Speed development and plyometric training. Baechle TR Essentials of strength training and conditioning. 1994 Human Kinetics Champaign, IL 321-324